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Disfunzione erettile

(Impotenza; disfunzione erettile)

Di

Irvin H. Hirsch

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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La disfunzione erettile è l'incapacità di ottenere o mantenere un'erezione soddisfacente per un rapporto sessuale. Nella maggior parte dei casi la disfunzione erettile è correlata a patologie vascolari, neurologiche, psicologiche e ormonali; anche l'utilizzo di alcuni farmaci può determinarne l'insorgenza. La valutazione generalmente comprende uno screening per le patologie che ne possono essere alla base e il dosaggio del testosterone. Le opzioni terapeutiche comprendono l'utilizzo orale di inibitori della fosfodiesterasi, le prostaglandine endouretrali o intracavernose, i dispositivi vacuum per l'erezione e la chirurgia protesica peniena.

La disfunzione erettile (precedentemente nota come impotenza) colpisce fino a 20 milioni di uomini negli Stati Uniti. La prevalenza della disfunzione erettile, parziale o completa, è > 50% negli uomini di età compresa tra i 40 e i 70 anni, e la prevalenza aumenta con l'invecchiamento. La maggior parte degli uomini può essere trattata con successo.

Eziologia

Esistono 2 tipi di disfunzione erettile:

  • La disfunzione erettile primaria, l'uomo non è mai stato in grado di raggiungere o mantenere l'erezione

  • La disfunzione erettile secondaria, acquisita nel corso della vita da un uomo che in precedenza è stato in grado di raggiungere l'erezione

La disfunzione erettile primaria è rara ed è quasi sempre dovuta a fattori psicologici o anomalie anatomiche clinicamente evidenti.

La disfunzione erettile secondaria è più comune e > 90% dei casi ha un'eziologia organica. Molti uomini con disfunzione erettile secondaria sviluppano problemi psicologici reattivi che complicano il problema.

I fattori psicologici, sia primari che reattivi, devono essere presi in considerazione in ogni caso di disfunzione erettile. Le cause psicologiche di disfunzione erettile primaria includono senso di colpa, paura dell'intimità, depressione o ansia. Nella disfunzione erettile secondaria, le cause possono essere legate ad ansia da prestazione, stress o depressione. La disfunzione erettile psicogena può essere situazionale, collegata a un particolare luogo, momento o partner.

Le principali cause organiche di disfunzione erettile sono

  • Malattie vascolari

  • Disturbi neurologici

Questi disturbi spesso derivano dall'aterosclerosi o dal diabete.

La causa vascolare più frequente è l'aterosclerosi delle arterie cavernose del pene, spesso causata dal fumo e dal diabete. L'aterosclerosi e l'invecchiamento riducono la capacità di dilatazione dei vasi arteriosi e di rilasciamento della muscolatura liscia, limitando la quantità di sangue che può affluire al pene (vedi Panoramica sulla funzione sessuale maschile: erezione). La disfunzione veno-occlusiva permette una fuga venosa, che si traduce in incapacità di mantenere l'erezione.

Il priapismo, di solito associato a uso di trazodone, abuso di cocaina, e anemia falciforme, può causare la fibrosi del pene e portare alla disfunzione erettile causando fibrosi dei corpi cavernosi e quindi compromissione del flusso sanguigno del pene necessario per l'erezione.

Le cause neurologiche comprendono ictus, crisi epilettiche parziali complesse, sclerosi multipla, neuropatie periferiche e del sistema nervoso autonomo, nonché traumi del midollo spinale. La neuropatia diabetica e le lesioni chirurgiche sono cause particolarmente comuni.

Le complicanze della chirurgia pelvica (p. es., la prostatectomia radicale [anche con tecniche nerve-sparing], la cistectomia radicale, la chirurgia del cancro rettale) sono altre cause comuni. Occasionalmente, la resezione transuretrale della prostata è una causa. Altre cause comprendono i disturbi ormonali, i farmaci, l'irradiazione pelvica e altre patologie strutturali del pene (p. es., la malattia di La Peyronie). Una prolungata pressione perineale (come avviene andando in bicicletta) o un trauma pelvico o perineale possono provocare disfunzione erettile.

Ogni endocrinopatia o invecchiamento associati a carenza di testosterone (ipogonadismo) possono ridurre la libido e causare disfunzione erettile. Tuttavia, la funzione erettile solo raramente migliora con la normalizzazione dei livelli sierici di testosterone perché la maggior parte degli uomini affetti presenta cause neurovascolari di disfunzione erettile.

Numerose cause farmacologiche sono possibili (vedi tabella Farmaci di uso comune che possono causare disfunzione erettile). L'alcol può provocare una temporanea disfunzione erettile.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Screening per la depressione

  • Livelli di testosterone

La valutazione deve comprendere l'anamnesi sul consumo di droghe (compresa la prescrizione di farmaci e prodotti alle erbe) e alcol, chirurgia pelvica e traumi, fumo, diabete, ipertensione e aterosclerosi e sintomi di disturbi vascolari, ormonali, neurologici e psicologici. La soddisfazione per i rapporti sessuali deve essere esplorata, includendo la valutazione dell'interazione con il partner e la disfunzione sessuale del partner (p. es., vaginite atrofica, dispareunia, depressione).

È di vitale importanza fare lo screening per la depressione, che può non essere sempre evidente. La Beck Depression Scale o, negli uomini anziani, la Yesavage Geriatric Depression Scale (vedi tabella Geriatric Depression Scale (forma ridotta)) sono semplici da utilizzare e possono essere utili.

L'esame obiettivo deve essere mirato all'individuazione di segni genitali ed extragenitali da affezioni ormonali, neurologiche e vascolari. Vanno valutate eventuali anomalie dei genitali, segni di ipogonadismo e bande fibrose o placche (malattia di La Peyronie). L'ipotonia rettale, una sensibilità perineale ridotta, o dei riflessi bulbocavernosi anomali possono indicare una disfunzione neurologica. I polsi periferici ridotti sono indicativi di una disfunzione vascolare.

Si deve sospettare un'origine psicologica nei giovani uomini sani con insorgenza improvvisa di disfunzione erettile, specialmente se associata a specifici fatti emotivi o se la disfunzione si verifica soltanto in determinate situazioni. Anche un'anamnesi di disfunzione erettile con miglioramento spontaneo suggerisce un'origine psicologica (disfunzione erettile psicogena). Gli uomini con disfunzione erettile psicogena hanno di solito normali erezioni notturne e al risveglio, mentre non accade negli uomini con una disfunzione erettile organica.

Tabella
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Farmaci di uso comune che possono causare disfunzione erettile

Classe

Farmaci

Antipertensivi

beta-bloccanti, clonidina, diuretici (probabilmente), spironolattone, diuretici tiazidici

Farmaci del sistema nervoso centrale

Alcol, ansiolitici, cocaina, inibitori delle monoaminossidasi, oppiacei, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, antidepressivi triciclici

Altro

Amfetamine, inibitori della 5-alfa-reduttasi, chemioterapia per tumori, anticolinergici, cimetidina, estrogeni, agonisti e antagonisti dell'ormone di rilascio dell'ormone luteinico

Esami

La valutazione laboratoristica deve comprendere il dosaggio del testosterone al mattino; se il livello è basso o ai limiti inferiori della norma, si deve dosare la prolattina e l'ormone luteinizzante (LH). Sulla base del sospetto clinico bisogna eseguire le indagini per valutare la presenza di un diabete occulto, dislipidemie, iperprolattinemia, malattie della tiroide e la sindrome di Cushing.

Attualmente, l'ecografia duplex dopo l'iniezione intracavernosa di un farmaco vasoattivo come una miscela di prostaglandina E1, papaverina e fentolamina (disponibile commercialmente come prodotto combinato) viene di solito utilizzata per valutare la vascolarizzazione del pene. I valori normali includono una velocità di flusso al picco sistolico > 25 cm/secondo e un indice resistivo > 0,8. L'indice resistivo è la differenza tra la velocità di picco sistolico e la velocità telediastolica diviso velocità di picco sistolico. Raramente, in pazienti selezionati, per i quali l'intervento chirurgico di rivascolarizzazione del pene viene preso in considerazione dopo un trauma pelvico, arteriografia pelvica, può essere eseguita la cavernosografia dinamica con infusione e cavernosometria. Diversi episodi di erezione durante il sonno si verificano in uomini sani. Questi eventi erettili, misurati dai monitor notturni del tumore del pene, possono aiutare a distinguere tra eziologia organica e psicogenica della disfunzione erettile. Il suo uso corrente, tuttavia, è principalmente legato alle applicazioni medico-legali.

Trattamento

  • Trattamento delle cause sottostanti

  • I farmaci, abitualmente inibitori orali della fosfodiesterasi (vedi tabella Inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 per la disfunzione erettile)

  • Un dispositivo vacuum di erezione o prostaglandina E1 intracavernosa o intrauretrale E1 (trattamento di seconda linea)

  • Se altri trattamenti falliscono, impianto chirurgico di protesi peniena

Le patologie organiche sottostanti (p. es., diabete, adenoma ipofisario prolattino-secernente, ipogonadismo, malattia di La Peyronie) richiedono un trattamento appropriato. I farmaci la cui somministrazione ha una relazione temporale con la comparsa di disfunzione erettile debbono essere sospesi o sostituiti. La depressione può richiedere un trattamento specifico. Per tutti i pazienti sono importanti la rassicurazione e la corretta informazione (anche nei confronti della partner, quando possibile).

Per ulteriori terapie si provano per primi gli inibitori orali della fosfodiesterasi. Se necessario, si può provare successivamente un altro metodo non invasivo, per esempio un dispositivo vacuum per l'erezione o prostaglandine E1 intracavernose o intrauretrali (supposta). Trattamenti invasivi vengono utilizzati solo quando i metodi non invasivi falliscono. Tutti i farmaci e i dispositivi devono essere tentati 5 volte prima di essere considerati inefficaci.

Farmaci per disfunzione erettile

Il trattamento di prima linea della disfunzione erettile è generalmente un inibitore orale della fosfodiesterasi. Altri farmaci usati comprendono una prostaglandina E1 intracavernosa o intrauretrale. In ogni caso, dato che la maggior parte dei pazienti preferisce la terapia farmacologica, i farmaci orali vengono usati in assenza di controindicazioni o intolleranza.

Gli inibitori delle fosfodiesterasi inibiscono selettivamente la guanosina monofosfato ciclico con attività specifica per la fosfodiesterasi di tipo 5, l'isomero della fosfodiesterasi predominante nel pene. Tra questi farmaci annoveriamo il sildenafil, il vardenafil, l'avanafil e il tadalafil (vedi tabella Inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 per la disfunzione erettile). Prevenendo l'idrolisi del guanosin monofosfato ciclico, questi farmaci promuovono il rilassamento della muscolatura liscia guanosin monofosfato ciclico dipendente, essenziale per un'erezione normale. Sebbene vardenafil e tadalafil siano più selettivi per le strutture vascolari del pene rispetto al sildenafil, la risposta clinica e gli effetti avversi di questi farmaci sono simili. In studi clinici comparativi, questi farmaci mostrano un'efficacia paragonabile (dal 60 al 75%).

Tabella
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Inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 per la disfunzione erettile

Farmaco

Dose*

Insorgenza d'azione

Commenti

Avanafil

50, 100, o 200 mg

30 minuti

Può essere assunto 15 minuti prima del rapporto

Sildenafil

Iniziale: 50 mg

Mantenimento: 25-100 mg (la maggior parte degli uomini risponde meglio a 100 mg)

60 minuti

Durata d'azione: ≈ 4 h

Tadalafil

10-20 mg

60 minuti

Durata d'azione: 24-36 h

Tadalafil, a basso dosaggio

2,5‒5 mg

60 minuti

Per uso quotidiano, preso circa alla stessa ora ogni giorno, senza tener conto dei tempi dell'attività sessuale

Per uso quotidiano in pazienti che hanno anche bisogno di un trattamento per l'iperplasia prostatica benigna

Vardenafil

10-20 mg

60 minuti

Durata d'azione: ≈ 4 h

Vardenafil, forma a scioglimento orale

10 mg

30 minuti

Può essere preso 30 minuti prima del rapporto sessuale

*Gli inibitori della 5-fosfodiesterasi devono essere assunti a stomaco vuoto almeno 1 h prima del rapporto sessuale, salvo diversa indicazione. La frequenza massima è 1 volta/die, se non diversamente indicato.

PDE5 = fosfodiesterasi di tipo 5.

Tutti gli inibitori della 5-fosfodiesterasi causano una vasodilatazione coronarica diretta e potenziano gli effetti ipotensivi dei nitrati, compresi quelli utilizzati per il trattamento delle malattie dell'arteria coronaria o il nitrito di amile usato a scopo ricreativo ("popper"). Pertanto, l'uso concomitante di nitrati e di inibitori della 5-fosfodiesterasi (PDE5) può essere pericoloso e deve essere evitato. I pazienti che usano solo occasionalmente nitrati (p. es., per rari attacchi di angina) devono discutere i rischi, la selezione e la corretta tempistica di un eventuale uso di un inibitore della 5-fosfodiesterasi con un cardiologo.

Effetti avversi degli inibitori della 5-fosfodiesterasi comprendono vampate, anomalie visive, ipoacusia, dispepsia e cefalea. Sildenafil e vardenafil possono causare un'anomala percezione dei colori (foschia blu). L'uso di tadalafil può determinare comparsa di mialgie. Raramente, la neuropatia ottica ischemica non arteritica è stata associata all'uso di un inibitore della 5-fosfodiesterasi, ma non è stata stabilita una relazione causale. Tutti gli inibitori della 5-fosfodiesterasi devono essere somministrati con cautela e a bassi dosaggi iniziali nei pazienti che assumono alfa-litici (p. es., prazosina, terazosina, doxazosina e tamsulosina) a causa del rischio di ipotensione. I pazienti che assumono un alfa-bloccante devono attendere almeno 4 h prima di usare un inibitore di 5-fosfodiesterasi. Raramente, gli inibitori di 5-fosfodiesterasi causano priapismo.

L'alprostadil (prostaglandina E1) viene autosomministrato per via intrauretrale o mediante iniezione intracavernosa e può indurre erezioni di durata media di 30-60 minuti. L'alprostadil intracavernoso può essere associato a papaverina e fentolamina per una maggiore efficacia quando necessario. Il dosaggio eccessivo può causare priapismo in 1% dei pazienti e dolore genitale o pelvico in circa il 10%. Una corretta istruzione e il monitoraggio da parte del medico aiuta a raggiungere un uso ottimale e sicuro, minimizzando anche il rischio di erezione prolungata. La terapia intrauretrale è meno efficace nel produrre un'erezione soddisfacente (fino al 60% degli uomini) rispetto alle iniezioni intracavernose (fino al 90%). Una terapia combinata tra inibitore della 5-fosfodiesterasi e alprostadil intrauretrale può essere utile per alcuni pazienti che non rispondono alla sola terapia orale con gli inibitori della 5-fosfodiesterasi.

Dispositivi meccanici per la disfunzione erettile

Gli uomini che possono sviluppare, ma non mantenere l'erezione possono utilizzare un anello di costrizione per aiutare a mantenere l'erezione; un anello elastico è disposto intorno alla base del pene eretto, impedendo la perdita precoce di erezione. Gli uomini che non riescono a raggiungere l'erezione possono prima usare un dispositivo vacuum per erezione che attira sangue nel pene tramite aspirazione, dopo di che posizionare un anello elastico alla base del pene per mantenere l'erezione. Ecchimosi del pene, sensazione di freddo al glande e la mancanza di spontaneità sono alcuni degli inconvenienti di questo trattamento. Questi dispositivi possono anche essere associati alla terapia farmacologica, se necessario.

Chirurgia per la disfunzione erettile

Se i farmaci e i dispositivi di vacuum falliscono, si può considerare l'impianto chirurgico di una protesi peniena. Le protesi includono aste semirigide al silicone e dispositivi gonfiabili multicomponente riempiti con soluzione salina. Il posizionamento di entrambi i modelli comporta il rischio dell'anestesia generale, di infezione e di erosioni o malfunzionamento della protesi. Nelle mani di chirurghi esperti, il tasso a lungo termine di infezione o malfunzionamento è ben al di sotto del 5% e il tasso di soddisfazione di paziente e partner di è > 95%. I vantaggi dell'impianto chirurgico di protesi sono evidenti: le erezioni vengono prodotte immediatamente e spontaneamente, le erezioni durano fino a che il paziente non sgonfia il suo dispositivo e l'attività sessuale può verificarsi con la frequenza richiesta dalla coppia. Pertanto, quando vengono confrontati i tassi di soddisfazione tra tutte le opzioni di trattamento, la protesi peniena mostra il più alto tasso di soddisfazione delle coppie. La terapia extracorporea con onde d'urto a bassa intensità non è approvata, ma si sta testando clinicamente negli Stati Uniti.

Punti chiave

  • Disturbi vascolari, neurologici, psicologici, e ormonali e talvolta l'uso di droghe possono compromettere il raggiungimento di erezioni soddisfacenti.

  • Valutare tutti gli uomini con disfunzione erettile per disturbi ormonali, neurologici, e vascolari e per depressione.

  • Misurare i livelli di testosterone e prendere in considerazione altre prove sulla base di dati clinici.

  • Trattare i disturbi di fondo e utilizzare un inibitore della 5-fosfodiesterasi orale, se necessario.

  • Se tali misure sono inefficaci, considerare prostaglandina E1 intracavernosa o intrauretrale o utilizzare di un dispositivo a vacuum; l'impianto chirurgico di una protesi peniena è il punto finale del trattamento.

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