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Faringotonsillite

(Tonsillite; Faringite)

Di

Clarence T. Sasaki

, MD, Yale University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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Risorse sull’argomento

La faringotonsillite è l'infezione acuta della faringe, delle tonsille palatine o di entrambe le strutture. I sintomi possono comprendere mal di gola, disfagia, linfadenopatia cervicale e febbre. La diagnosi è clinica, corroborata da test colturali o antigenici rapidi. Il trattamento dipende dai sintomi, e in caso di streptococco beta-emolitico di gruppo A, comprende antibiotici.

Le tonsille partecipano alla difesa immunitaria sistemica. Inoltre, le difese locali tonsillari comprendono un rivestimento epiteliale squamoso processante gli antigeni, che comporta risposte da parte di cellule B e T.

La faringotonsillite, di qualsiasi tipo, costituisce il 15% circa di tutte le visite ambulatoriali presso i medici di medicina generale.

Eziologia

La faringotonsillite è in genere virale, il più delle volte causata da virus del raffreddore comune (adenovirus, rhinovirus, influenza, coronavirus, e virus respiratorio sinciziale), ma occasionalmente da virus di Epstein-Barr, virus dell'herpes simplex, cytomegalovirus o HIV.

Nel 30% circa dei pazienti, la causa è batterica. Lo streptococco di gruppo A beta-emolitico è il più comune (vedi Infezioni streptococciche), ma a volte sono coinvolti Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae. Cause rare comprendono pertosse, Fusobacterium, difterite, sifilide e gonorrea.

Lo streptococco di gruppo A beta-emolitico compare più frequentemente fra i 5 e 15 anni ed è raro prima dei 3 anni.

Sintomatologia

Il dolore alla deglutizione è l'elemento distintivo ed è spesso attribuito alle orecchie. Bambini molto piccoli, che non sono in grado di lamentarsi del mal di gola, spesso rifiutano di mangiare. Febbre elevata, malessere, cefalea e disturbi gastrointestinali sono frequenti, come del resto alitosi e voce attutita. Vi può essere anche un'eruzione cutanea. Le tonsille sono rigonfie e rosse e spesso presentano essudati purulenti. Può essere presente una linfoadenopatia dolorosa cervicale. Febbre, adenopatia, petecchie palatine ed essudati sono per certi versi più frequenti con lo streptococco di gruppo A beta-emolitico che con la faringotonsillite virale, ma vi è una considerevole sovrapposizione. Con lo streptococco di gruppo A beta-emolitico può essere presente un'eruzione scarlattiniforme (scarlattina).

Lo streptococco di gruppo A beta-emolitico generalmente si risolve entro 7 giorni. Lo streptococco di gruppo A beta-emolitico non trattato può portare a complicanze suppurative locali (p. es., ascesso o cellulite peritonsillari) e talvolta a febbre reumatica o a glomerulonefrite.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Lo streptococco del gruppo A beta-emolitico è escluso dal test rapido dell'antigene, dalla coltura, o da entrambi

La faringite di per sé è facilmente riconoscibile clinicamente. Tuttavia, la sua causa non lo è. Rinorrea e tosse indicano solitamente una causa virale. La mononucleosi infettiva è suggerita da un'adenopatia cervicale posteriore o generalizzata, un'epatosplenomegalia, un affaticamento e un malessere per > 1 settimana; un collo tumefatto con petecchie del palato molle; e densi essudati tonsillari. Una membrana color grigio sporco, spessa, tenace che sanguina se distaccata indica difterite (rara negli Stati Uniti).

Poiché lo streptococco di gruppo A beta-emolitico richiede terapia antibiotica, esso deve essere diagnosticato precocemente. I criteri per gli esami sono controversi. Molti esperti raccomandano l'esame con un test antigenico rapido o coltura per tutti i bambini. I test antigenici rapidi sono specifici ma non sensibili e possono necessitare successivamente di una coltura, che è specifica per il 90% circa e sensibile per il 90%. Negli adulti, molti esperti raccomandano l'uso dei 4 seguenti criteri del punteggio di Centor modificato (1):

  • Anamnesi positiva per febbre

  • Essudati tonsillari

  • Assenza di tosse

  • Linfoadenopatia dolorosa cervicale anteriore

I soggetti che soddisfano solo 1 criterio o nessun criterio hanno scarsa probabilità di presentare streptococco di gruppo A beta-emolitico e non devono essere sottoposti a esami. I pazienti che soddisfano 2 criteri possono essere sottoposti a esame. I soggetti che soddisfano 3 o 4 criteri possono essere sottoposti a esame o trattati empiricamente per lo streptococco di gruppo A beta-emolitico.

Riferimento di diagnosi

  • 1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 172(11):847-852, 2012. doi: 10.1001/archinternmed.2012.950.

Trattamento

  • Trattamento sintomatico

  • Antibiotici per lo streptococco di gruppo A beta-emolitico

  • La tonsillectomia viene presa in considerazione per infezioni da streptococco di gruppo A beta-emolitico ricorrenti

I trattamenti di supporto comprendono analgesia, idratazione e riposo. Gli analgesici possono essere per via sistemica o topica. I FANS sono in genere efficaci analgesici sistemici. Alcuni medici possono anche somministrare una singola dose di un corticosteroide (p. es., desametasone 10 mg IM), che può ridurre la durata dei sintomi senza influenzare i tassi di ricaduta o gli effetti avversi (1). Gli analgesici topici sono disponibili come pastiglie e spray; gli ingredienti comprendono benzocaina, fenolo, lidocaina e altre sostanze. Questi analgesici topici possono ridurre il dolore, ma devono essere utilizzati più volte e spesso influenzano il gusto. La benzocaina usata per la faringite raramente ha provocato metaemoglobinemia.

La penicillina V è in genere considerata il farmaco di scelta per la faringotonsillite da streptococco di gruppo A beta-emolitico; la dose è di 250 mg per via orale 2 volte/die per 10 giorni per i pazienti < 27 kg e 500 mg per quelli > 27 kg. L'amoxicillina è efficace e più gradevole se è richiesta una preparazione liquida. Se l'aderenza alla terapia è problematica, è efficace una singola dose di penicillina benzatina 1,2 milioni di unità IM (600 000 unità per i bambini 27 kg). Altri farmaci orali comprendono macrolidi per i pazienti allergici alla penicillina, una cefalosporina di 1a generazione e clindamicina. La diluizione di perossido di idrogeno che non necessita di ricetta medica con acqua in una miscela 1:1 e gargarismi con essa promuoverà lo sbrigliamento e migliorerà l'igiene orofaringea.

Il trattamento può essere iniziato immediatamente o posticipato fino a quando non siano disponibili i risultati degli esami colturali. Se la terapia è iniziata presuntivamente, va sospesa se le colture risultano negative. Esami colturali faringei di follow up non sono eseguiti di routine. Essi sono utili in pazienti con recidive multiple di streptococco di gruppo A beta-emolitico o se la faringite si estende ai soggetti con cui si viene a contatto a casa o a scuola.

Tonsillectomia

La tonsillectomia è stata presa spesso in considerazione se la tonsillite da streptococco di gruppo A beta-emolitico ricorre ripetutamente (> 6 episodi/anno, > 4 episodi/anno per 2 anni, o > 3 episodi/anno per 3 anni) o se l'infezione acuta è grave e persistente nonostante la terapia antibiotica. Altri criteri per la tonsillectomia comprendono disturbi da apnea del sonno, ascessi peritonsillari ricorrenti e sospetto di neoplasia maligna. (Vedi anche American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children [Update].) Le decisioni devono essere individuali, in base all'età del paziente, ai molteplici fattori di rischio, e alla risposta alle recidive dell'infezione (2).

Per l'esecuzione della tonsillectomia sono utilizzate diverse efficaci tecniche chirurgiche, tra le quali elettrocauterizzazione, dissezione, microdebrider, coblazione a radiofrequenza e dissezione a freddo. Un sanguinamento intraoperatorio o postoperatorio si verifica in < 2% dei pazienti, solitamente entro 24 h dall'intervento chirurgico o dopo 7 giorni, quando avviene il distacco dell'escara. I pazienti con sanguinamento devono recarsi in ospedale. Se l'emorragia continua all'arrivo, i pazienti generalmente vengono esaminati in sala operatoria e si realizza un'emostasi. Se nella loggia tonsillare è presente un coagulo, viene rimosso e i pazienti sono tenuti in osservazione per 24 h. La reidratazione EV postoperatoria è necessaria in 3% dei pazienti, possibilmente nel numero minore di pazienti, mediante l'uso ottimale di un'idratazione preoperatoria, una terapia antibiotica, analgesica e corticosteroidea perioperatoria.

L'ostruzione postoperatoria delle vie aeree si verifica con maggior frequenza in bambini < 2 anni che hanno dei preesistenti gravi disturbi ostruttivi del sonno e in pazienti con obesità patologica o che hanno disturbi neurologici, anomalie cranio-facciali o significative apnee ostruttive del sonno preoperatorie. Le complicanze sono generalmente più frequenti e più gravi negli adulti.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Hayward G, Thompson MJ, Perera R, et al: Corticosteroids as standalone or add-on treatment for sore throat. Cochrane Database Syst Rev., 2012. doi: 10.1002/14651858.CD008268.pub2.

  • 2. Ruben RJ: Randomized controlled studies and the treatment of middle-ear effusions and tonsillar pharyngitis: how random are the studies and what are their limitations? Otolaryngol Head Neck Surg. 139(3):333-9, 2008. doi: 10.1016.

Punti chiave

  • La faringite di per sé è facilmente riconoscibile clinicamente, ma solo il 25-30% dei casi è probabile che venga testato per determinare se è dovuta a infezione da streptococchi (ossia, mal di gola).

  • I criteri clinici (punteggio di Centor modificato) possono aiutare a selezionare i pazienti per ulteriori test e per la terapia antibiotica empirica, anche se alcune autorità consigliano di provare usando un test antigene rapido e talvolta con la coltura su tutti i bambini.

  • La penicillina rimane il farmaco di scelta per la faringite streptococcica; le cefalosporine o i macrolidi sono alternative per i pazienti allergici alla penicillina.

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