L'otite esterna può manifestarsi come un foruncolo localizzato o come un'infezione diffusa della cute del condotto uditivo esterno (otite esterna acuta diffusa). La seconda è spesso conosciuta come orecchio del nuotatore; il maggior fattore di rischio è dato dalla combinazione tra uso di cotton fioc e penetrazione di acqua nel condotto uditivo esterno. L'otite esterna maligna è una grave osteomielite (causata abitualmente da Pseudomonas) dell'osso temporale che di solito colpisce pazienti anziani, diabetici e immunocompromessi.
Eziologia
L'otite esterna acuta diffusa riconosce generalmente un'eziologia batterica. Gli agenti più comuni sono Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Staphylococcus aureus o Escherichia coli. L'otite esterna micotica (otomicosi), in genere causata da Aspergillus niger o Candida albicans, è una forma meno comune. Il foruncolo è abitualmente causato dallo S. aureus (e dallo S. aureus meticillino-resistente negli ultimi anni).
Le condizioni predisponenti comprendono
I tentativi di pulire il condotto uditivo con cotton fioc possono causare microabrasioni della delicata cute del condotto uditivo (queste microabrasioni divengono siti di ingresso per i batteri), e possono sospingere in profondità nel condotto detriti e cerume. Tali sostanze accumulandosi tendono a trattenere l'acqua causando una macerazione cutanea che favorisce l'infezione batterica.
Sintomatologia
Il paziente lamenta otalgia ed otorrea. Talvolta compaiono otorrea maleodorante ed ipoacusia per edema della cute del condotto o accumulo di secrezioni purulente. La digitopressione sul trago o la trazione del padiglione auricolare evocano vivo dolore. L'esame otoscopico è difficile da eseguire perché doloroso. Ciò mostra che il condotto uditivo è rosso, gonfio e disseminato di detriti umidi, purulenti e di epitelio desquamato.
L'otomicosi provoca prurito più che dolore, e il paziente avverte un senso di pienezza auricolare. L'otomicosi causata da A. nigersi manifesta solitamente con punti neri, grigiastri o gialli (conidiofori fungini) circondati da un materiale di aspetto fioccoso (ife fungine). L'infezione da C. albicans non mostra alcun segno visibile di ife fungine ma produce un essudato denso, bianco e cremoso, che può essere accompagnato da spore che hanno un aspetto vellutato.
I foruncoli sono estremamente dolorosi e possono causare la comparsa di essudato purulento ematico. Si presentano come una tumefazione focale eritematosa (brufolo).
Diagnosi
La diagnosi si basa sull'ispezione. Quando la secrezione è abbondante, può essere difficile differenziare l'otite esterna da un'otite media purulenta acuta con perforazione della membrana timpanica; il dolore evocato dalla trazione del padiglione auricolare è più indicativo di un'otite esterna. L'infezione micotica si diagnostica sulla base dell'aspetto otoscopico o dell'esame microbiologico colturale.
Trattamento
Antibiotici e corticosteroidi topici sono indicati nel trattamento dell'otite esterna acuta lieve e moderata. Il condotto uditivo esterno deve essere delicatamente liberato dalle secrezioni infette mediante aspirazione o tamponi di cotone asciutti sotto una luce adeguata. La pulizia del condotto uditivo mediante lavaggio auricolare con acqua è controindicata.
L'otite esterna lieve può essere trattata modificando il pH del condotto uditivo esterno mediante irrigazione con acido acetico (o aceto bianco) al 2%, e riducendo l'infiammazione con idrocortisone topico; ciascun farmaco viene somministrato alla dose di 5 gocce 3 volte/die per 7 giorni.
L'otite esterna moderata richiede in aggiunta l'impiego di soluzioni o sospensioni auricolari come la ciprofloxacina, l'ofloxacina o la neomicina/polimixina (il componente della neomicina è altamente sensibilizzante e l'allergia è comune). Se l'edema del condotto uditivo esterno è tanto spiccato da rendere difficoltosa l'applicazione della terapia topica, è necessario posizionare un tampone auricolare nel condotto stesso irrigandolo con soluzione di Burow (alluminio acetato al 5%) o antibiotico topico 4 volte/die. In presenza di un condotto uditivo esterno molto edematoso il tampone auricolare permette al farmaco topico di giungere in profondità. Il tampone viene lasciato in sede per 24-72 h (o può cadere da se stesso), tempo generalmente sufficiente a far regredire l'edema delle pareti del condotto uditivo esterno in misura tale da consentire l'applicazione della terapia topica direttamente nel condotto stesso.
L'otite esterna grave o la presenza di cellulite estesa oltre le pareti del condotto uditivo esterno può richiedere una terapia antimicrobica sistemica, quale cefalexina 500 mg per via orale 4 volte/die per 10 giorni o ciprofloxacina 500 mg per via orale 2 volte/die per 10 giorni. Un trattamento analgesico con FANS od oppiacei per via orale può rendersi necessario per le prime 24-48 h.
L'otite esterna micotica richiede l'accurata pulizia del condotto uditivo esterno e l'applicazione di una soluzione antimicotica (p. es., violetto di genziana, cresilato acetato, nistatina, clotrimazolo, o anche una combinazione di acido acetico e alcol isopropilico). Tuttavia, queste soluzioni non devono essere utilizzate in presenza di perforazione timpanica perché possono causare dolore o danneggiare l'orecchio interno. Possono essere necessarie sedute di pulizia auricolare ripetute per eradicare completamente l'infezione.
Si raccomanda fortemente di evitare di bagnare l'orecchio (p. es., indossando la cuffia per capelli o evitando di nuotare) sia in caso di otite esterna che di otite esterna micotica. Si può anche utilizzare un asciugacapelli a bassa temperatura per ridurre l'umidità nel canale.
Un foruncolo, se in fase di ascessualizzazione, deve essere inciso ed evacuato. L'incisione è sostanzialmente inutile se il paziente presenta un foruncolo in fase precoce. Gli antibiotici topici sono inefficaci; il trattamento deve prevedere l'impiego di antibiotici orali attivi sullo stafilococco. Un trattamento analgesico, a base di acetaminofene (paracetamolo) e codeina, può essere necessario per alleviare il dolore. Anche il calore secco può essere utile nel ridurre il dolore e accelerare la guarigione.
Prevenzione
L'otite esterna spesso può essere prevenuta con l'applicazione di qualche goccia di soluzione 1:1 di alcol etilico e aceto (in presenza di una membrana timpanica integra) subito dopo il bagno in piscina. L'alcol aiuta a rimuovere (evaporare) l'acqua dal condotto uditivo esterno, e l'aceto ne riduce il pH. L'uso di cotton fioc o altri strumenti nel canale deve essere fortemente scoraggiato.
Punti chiave
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L'otite esterna acuta è di solito batterica (pseudomonas); le infezioni micotiche sono meno frequenti e causano prurito più che dolore.
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Un forte dolore evocato dalla trazione del padiglione auricolare suggerisce un'otite esterna acuta.
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Bisogna delicatamente rimuovere sotto visione diretta le secrezioni infette dal condotto uditivo esterno mediante aspirazione o impiego di tamponi di cotone asciutti.
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Non eseguire la pulizia auricolare mediante irrigazione con acqua.
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Nelle forme moderate applicare delle gocce di acido acetico e idrocortisone.
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Per i casi più gravi, la pulizia del condotto uditivo è importante quanto gli antibiotici topici (posizionare un tampone auricolare se il condotto uditivo è edematoso); a volte possono essere impiegati antibiotici per via sistemica.
