Come eseguire l'artrocentesi del polso

• Diagnosi della causa di un versamento sinoviale (p. es., infezione, artrite da cristalli)

• Rimozione di un versamento sinoviale e/o iniezione di farmaci come parte del trattamento e per alleviare il dolore

Controindicazioni assolute

• Infezione della cute o dei tessuti più profondi nella sede prevista per l'inserimento dell'ago

Se possibile, deve essere utilizzato un sito di puntura alternativo e non infetto. Tuttavia, le articolazioni infiammate possono essere generalmente calde, dolenti e eritematose, mimando così un'infezione extra-articolare e rendendo difficile la ricerca di un sito di inserimento non interessato. L'ecografia può essere utile; la visualizzazione di un versamento articolare mediante ecografia può rafforzare la decisione di eseguire l'artrocentesi nonostante l'eritema circostante. NOTA: se si sospetta fortemente un'artrite infettiva, l'artrocentesi deve essere eseguita indipendentemente dall'eritema o dai risultati ecografici negativi perché l'infezione articolare non deve essere tralasciata.

Controindicazioni relative

• Grave diatesi emorragica, che può necessitare di correzione prima dell'artrocentesi; la terapia anticoagulante di routine non è una controindicazione, in particolare se si sospetta un'infezione

Le complicanze sono rare, e comprendono

• Infezione

• Lesione a tendine, nervo o vasi sanguigni (trauma della puntura)

• Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol isopropilico), garze e guanti sterili

• Traverse non sterili

• Anestetico locale (p. es., lidocaina all'1%, ago da 25-30 gauge, siringa da 3-5 mL)

• Per l'aspirazione articolare, un ago da 25 mm (1 pollice) da 22-20 gauge e una siringa da 10 mL

• Contenitori appropriati per la raccolta di liquidi per gli esami di laboratorio (p. es., conta cellulare, cristalli, colture)

• Per l'iniezione terapeutica intra-articolare, una siringa contenente un corticosteroide (p. es., triamcinolone acetonide 40 mg o metilprednisolone acetato 40 mg) e/o un anestetico a lunga durata d'azione (p. es., bupivacaina 0,25%), un ago da 22, e una pinza emostatica per facilitare il cambio della siringa, se necessario

• La tecnica sterile è necessaria per prevenire la contaminazione microbica sia dello spazio articolare sia del liquido sinoviale aspirato.

• L'inserimento dell'ago avviene appena distalmente al tubercolo di Lister (tubercolo radiale dorsale) e ulnarmente al tendine estensore lungo del pollice.

• Le lesioni neurovascolari possono verificarsi se l'ingresso dell'ago si trova sul lato radiale del tendine dell'estensore lungo del pollice (ossia, nella tabacchiera anatomica).

Artrocentesi del polso

Il liquido sinoviale viene prelevato dall'articolazione radiocarpale. Per aiutare a identificare il tendine dell'estensore lungo del pollice, il paziente deve estendere attivamente il polso e il pollice. Per forare l'articolazione, il polso è flesso e deviato ulnarmente da 20 a 30°. La trazione viene applicata alla mano. L'entrata dell'ago avviene alterna appena distalmente al tubercolo di Lister, ulnarmente al tendine estensore lungo del pollice.

Punti di riferimento per l'artrocentesi del polso destro

MODELLO 3D

Posizionare il paziente seduto o supino con il polso su un comodino.

• Palpare la parte dorsale del polso per identificare il tubercolo di Lister, che è la prominenza ossea palpabile sul dorso del radio distale. Isolare e identificare il tendine dell'estensore lungo del pollice chiedendo al paziente di estendere il pollice. L'ingresso dell'ago avviene distalmente al tubercolo e ulnare al tendine. Se lo si desidera, marcare il sito di inserimento con una penna dermografica o preferibilmente con una tacca (prima di disinfettare la pelle).

• Appoggiare l'avambraccio e la mano su una traversa Preparare l'area con un disinfettante cutaneo, come la clorexidina o lo iodopovidone, poi usare una salvietta imbevuta di alcol per rimuovere l'agente.

• Posizionare un pomfo di anestetico locale sul sito di ingresso dell'ago utilizzando un ago da 25-30 gauge. Poi iniettare più anestetico lungo la traiettoria anticipata dell'ago di artrocentesi (circa 0,5-1 cm), ma non entrare nello spazio articolare.

• Aspirare l'articolazione usando un ago da 22 o 20 gauge su una siringa da 10 mL.

• Chiedere a un assistente di applicare una trazione assiale, una leggera flessione (da 20 a 30°) e una deviazione ulnare alla mano per facilitare l'ingresso dell'ago nello spazio articolare.

• Inserire l'ago perpendicolarmente alla pelle, appena distalmente al tubercolo di Lister e sul lato ulnare del tendine estensore lungo del pollice. Indirizzare l'ago in direzione palmare verso lo spazio articolare, e tirare delicatamente indietro lo stantuffo mentre si avanza. Il liquido sinoviale entra nella siringa quando si accede all'articolazione.

• Se l'ago colpisce l'osso, ritrarlo fin quasi alla superficie della pelle e quindi reindirizzarlo a un angolo diverso.

• Drenare tutto il liquido dall'articolazione.

• Se devono essere somministrati farmaci intra-articolari (p. es., anestetico, corticosteroidi), utilizzare una pinza emostatica per mantenere immobile il raccordo dell'ago mentre si rimuove la siringa contenente il liquido sinoviale e si collega la siringa contenente il farmaco. Se l'ago è rimasto in posizione nello spazio articolare, non ci sarà resistenza all'iniezione del farmaco. Le iniezioni nell'articolazione radiocarpale non devono superare 1 mL di volume.

• Dopo l'iniezione di un corticosteroide, muovere l'articolazione per tutto il range di movimento per distribuire il farmaco in tutta l'articolazione.

• Trasferire il liquido sinoviale nelle provette e in altri mezzi di trasporto per l'analisi del liquido sinoviale. Ispezionare il liquido alla ricerca di sangue e grassi.

• Applicare una benda o una medicazione sterili adesive.

• Ghiaccio, elevazione, e FANS per uso orale possono contribuire ad alleviare il dolore.

• Se è stato somministrato un anestetico intra-articolare, deve essere prescritta una limitazione dell'attività articolare per 4-8 h.

• Se è stato somministrato un corticosteroide intra-articolare, l'articolazione deve stare a riposo per circa 24-48 h.

• Se il paziente ha eritema, dolore e/o gonfiore per un tempo > 12 h dopo la procedura, l'articolazione deve essere esaminata per possibili infezioni.

• Assicurarsi con attenzione del posizionamento ottimale prima della puntura articolare.

• Attendere un tempo adeguato affinché l'anestesia locale abbia effetto prima di procedere.

• Per evitare di danneggiare la sinovia e la cartilagine articolare, non far avanzare l'ago contro resistenza e non muoverlo una volta che inizia a drenare il liquido sinoviale.

• Se la punta dell'ago deve essere spostata, estrarla prima fin quasi alla superficie cutanea e poi reindirizzarla; non tentare di cambiare l'angolo di inserimento mentre un ago è inserito nel tessuto.

Considerare di effettuare l'ecografia se non vi è un evidente versamento di grandi dimensioni.

Si noti anche che calore, dolorabilità e eritema possono sovrapporsi a un'articolazione artrosica acutamente infiammata, mimando un'infezione extra-articolare.

Quando si cerca di differenziare l'artrite infettiva dall'infezione delle strutture sovrastanti (una controindicazione all'artrocentesi), l'artrite infettiva è più probabile con quanto segue:

• Versamento articolare

• Dolore articolare circonferenziale e dolore/sensibilità capsulare

• Dolore sia con movimenti delicati e passivi che con movimenti articolari attivi

Quando si ispeziona il liquido, considerare quanto segue:

• L'emartro dovuto al trauma della puntura tende ad essere non uniformemente sanguinante e a coagularsi.

Può non esserci liquido aspirato visibile dalle piccole articolazioni. Tuttavia, la siringa deve essere ancora utilizzata per esprimere anche una gocciolina di liquido attraverso l'ago su un vetrino per la valutazione microscopica. Questo può essere sufficiente per documentare l'artrite associata a cristalli o aumentare il sospetto di infezione.