Il linfedema è l'edema di un arto dovuto a ipoplasia linfatica (primitivo) o a ostruzione o distruzione (secondario) dei vasi linfatici. La sintomatologia, quando è cronica, è rappresentata da un edema con segno della fovea duro non comprimibile, di consistenza fibrosa, in uno o più arti. La diagnosi viene effettuata mediante esame obiettivo. Il trattamento consiste nell'esercizio fisico, nell'elastocompressione, nei massaggi e talvolta nell'intervento chirurgico. Generalmente non si ottiene la guarigione completa, ma il trattamento può ridurre o rallentare la progressione della malattia e prevenirne le complicanze. Questi pazienti sono a rischio di cellulite, linfangite e, più raramente, di linfangiosarcoma.
Eziologia del linfedema
Il linfedema può essere:
Primario: a causa di ipoplasia linfatica
Secondario: a causa di ostruzione o distruzione dei vasi linfatici
Linfedema primario
I linfedemi primitivi sono spesso ereditari e rappresentano una piccola proporzione di casi di linfedema (1). Essi variano nel fenotipo e nell'età del paziente alla presentazione, ma coinvolgono principalmente gli arti inferiori (2). La classificazione si basa sull'età di esordio, sebbene esistano classificazioni alternative basate sul fenotipo (3).
Il linfedema congenito compare prima dei 2 anni ed è dovuto ad aplasia o ipoplasia linfatica. La malattia di Milroy è una forma familiare autosomica dominante di linfedema congenito, che tipicamente si presenta con edema bilaterale degli arti inferiori, attribuita a mutazioni del gene del recettore-3 del fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGFR-3) (4). Altre manifestazioni della malattia di Milroy includono vene di grandi dimensioni nella parte inferiore della gamba, unghie dei piedi displastiche e idrocele nei maschi. La linfangiectasia intestinale con enteropatia proteinodisperdente, diarrea e colestasi è meno comune.
Il linfedema precoce compare tra i 2 e i 35 anni, tipicamente nelle donne in occasione del menarca o all'inizio di una gravidanza (5). Il termine malattia di Meige, originariamente utilizzato per descrivere una forma di linfedema praecox accompagnata da unghie gialle, è ora usato come termine più generale per il linfedema praecox (1, 6). Il linfedema praecox è solitamente autosomico dominante e comporta un gonfiore indolore di una o entrambe le gambe. Altri reperti possono includere ciglia soprannumerarie (distichiasi), palatoschisi ed edema delle gambe, delle braccia e talvolta del volto (3).
Il linfedema tardivo si manifesta dopo i 35 anni. Esistono forme familiari e sporadiche; in entrambi i casi, le basi genetiche sono sconosciute. Le caratteristiche cliniche di queste forme sono simili a quelle del linfedema precoce ma possono essere meno gravi.
Il linfedema è prominente in alcune altre sindromi genetiche, tra cui:
Sindrome delle unghie gialle, caratterizzata da versamenti pleurici e unghie gialle
Sindrome di Hennekam, una rara sindrome congenita caratterizzata da linfangectasie intestinali e ad altra localizzazione, anomalie facciali e disabilità intellettiva (7)
Linfedema secondario
Il linfedema secondario rappresenta la stragrande maggioranza dei casi di linfedema (1, 8).
Negli Stati Uniti, la causa più comune di linfedema secondario è il trattamento del cancro (sia la dissezione chirurgica dei linfonodi che la radioterapia). Tuttavia, in alcune parti del mondo, in particolare nelle aree tropicali e subtropicali, la filariasi linfatica è la causa più comune (9). L'insufficienza venosa cronica è un fattore di rischio per il linfedema, a causa della fuoriuscita di linfa nei tessuti interstiziali (9). Altre cause importanti includono il trauma vascolare diretto e l'ostruzione linfatica da parte di un tumore.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Brouillard P, Witte MH, Erickson RP, et al. Primary lymphoedema. Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):77. doi:10.1038/s41572-021-00309-7
2. Schook CC, Mulliken JB, Fishman SJ, Grant FD, Zurakowski D, Greene AK. Primary lymphedema: clinical features and management in 138 pediatric patients. Plast Reconstr Surg. 2011;127(6):2419-2431. doi:10.1097/PRS.0b013e318213a218
3. Connell F, Brice G, Jeffery S, Keeley V, Mortimer P, Mansour S. A new classification system for primary lymphatic dysplasias based on phenotype. Clin Genet. 2010;77(5):438-452. doi:10.1111/j.1399-0004.2010.01394.x
4. Van Zanten M, Mansour S, Ostergaard P, et al. Milroy Disease. 2006 Apr 27 [Updated 2021 Feb 18]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2024. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1239/
5. Shah AA, Petrosyan M, Nizam W, Roberson J, Guzzetta P. Resource overutilization in the diagnosis of lymphedema praecox. J Pediatr Surg. 2020;55(7):1363-1365. doi:10.1016/j.jpedsurg.2019.09.014
6. MedlinePlus [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); Meige disease; [updated July 1, 2015]. Available from: https://medlineplus.gov/genetics/condition/noonan-syndrome/. Accessed January 12, 2026.
7. MedlinePlus [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); Hennekam syndrome; [updated July 1, 2024]. Available from: Hennekam syndrome: MedlinePlus Genetics. Accessed January 27, 2026.
8. Rockson SG. Diagnosis and management of lymphatic vascular disease. J Am Coll Cardiol. 2008;52(10):799-806. doi:10.1016/j.jacc.2008.06.005
9. Lurie F, Malgor RD, Carman T, et al. The American Venous Forum, American Vein and Lymphatic Society and the Society for Vascular Medicine expert opinion consensus on lymphedema diagnosis and treatment. Phlebology. 2022;37(4):252-266. doi:10.1177/02683555211053532
Sintomatologia del linfedema
La sintomatologia del linfedema comprende un dolore fastidioso e una sensazione di pesantezza o pienezza.
Il segno principale è rappresentato dall'edema dei tessuti molli, classificato in 3 stadi progressivi:
Stadio 1: l'edema è improntabile e l'area interessata spesso ritorna normale al mattino.
Stadio 2: l'edema non è improntabile (non a fovea) e l'infiammazione cronica dei tessuti molli causa precocemente fibrosi.
Stadio 3: l'edema è duro e irreversibile, in gran parte a causa della fibrosi dei tessuti molli. Oltre ad essere ispessita, la pelle può presentare l'aspetto bucherellato della buccia d'arancia.
L'edema è il più delle volte monolaterale e si può aggravare nelle stagioni calde, prima dell'arrivo della mestruazione e dopo che l'arto è rimasto a lungo in posizione declive. L'arto può essere coinvolto interamente oppure nella sola porzione prossimale o distale; l'ampiezza del movimento può essere compromessa quando la tumefazione linfedematosa è periarticolare. La comparsa di disabilità e lo stress emotivo possono essere rilevanti, specie quando il linfedema deriva da un trattamento medico o chirurgico.
Questa foto mostra le braccia di una paziente con linfedema del braccio destro (in alto). Qui, è il risultato di un intervento chirurgico per il cancro al seno.
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Altre alterazioni cutanee sono frequenti e comprendono ipercheratosi, iperpigmentazione, verruche, papillomi e infezioni fungine.
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Raramente, un arto interessato, o lo scroto, diventa estremamente grande, e l'ipercheratosi è grave, dando l'aspetto di pelle di elefante (elefantiasi). Questa manifestazione è più frequente con la filariosi che con altre cause di linfedema ed è correlata a ripetute infezioni batteriche secondarie (1, 2).
Complicanze
Si può sviluppare una linfangite, generalmente secondaria ad infezione batterica, dove di solito la porta d'entrata è rappresentata da lesioni della cute nelle pieghe interdigitali, dovute a infezioni fungine, o da ferite della mano. La linfangite è abitualmente streptococcica con conseguente erisipela; talvolta è di origine stafilococcica. L'arto colpito diventa eritematoso (eventualmente solo scuro nei pazienti con pelle scura) ed è caldo; strisce eritematose possono estendersi prossimalmente dal punto di ingresso e può svilupparsi una linfoadenopatia. Raramente, la pelle si rompe, il che può portare a un'infezione locale o a una cellulite.
Raramente, un linfedema di lunga data porta a linfangiosarcoma (sindrome di Stewart-Treves), di solito nei pazienti che hanno subito una mastectomia (3) o altri interventi chirurgici oncologici e radioterapia e occasionalmente nei pazienti con filariosi.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Centers for Disease Control and Prevention. Parasites. Filarial worms. Clinical Overview of Lymphatic Filariasis. My 13, 2024. Accessed January 12, 2026.
2. Taylor MJ, Hoerauf A, Bockarie M. Lymphatic filariasis and onchocerciasis. Lancet. 2010;376(9747):1175-1185. doi:10.1016/S0140-6736(10)60586-7
3. Kim PJ, Mufti A, Sachdeva M, et al. Stewart-Treves syndrome and other cutaneous malignancies in the context of chronic lymphedema: a systematic review. Int J Dermatol. 2022;61(1):62-70. doi:10.1111/ijd.15736
Diagnosi del linfedema
Anamnesi ed esame obiettivo
Ecografia
A volte linfoscintigrafia, TC o RM
La diagnosi di linfedema primario si basa di solito sul caratteristico edema dei tessuti molli in tutto il corpo e su altre informazioni ricavate dall'anamnesi, inclusa l'anamnesi familiare, e dall'esame obiettivo. Il test genetico può confermare la malattia in presenza di anamnesi familiare con una mutazione causale nota, o essere utilizzato per identificare mutazioni causali in pazienti con sospetto linfedema primario o sindromico (1). L'ecografia è utile per escludere altre cause di edema degli arti inferiori come la trombosi venosa profonda (1).
La diagnosi del linfedema secondario risulta in genere chiara dall'esame obiettivo. L'ecografia può essere utilizzata per escludere la trombosi venosa profonda o altre cause di edema degli arti inferiori (2).
Se la diagnosi o la causa non sono chiare, la linfoscintigrafia con radionuclidi può identificare ipoplasia linfatica con flusso linfatico rallentato, aplasia linfatica, captazione anomala nei linfonodi ed evidenza di ipertensione linfatica (3). La TC e la RM possono valutare i cambiamenti strutturali secondari, e la linfografia RM può mostrare direttamente alcune anomalie linfatiche, con o senza mezzo di contrasto (4). La TC e la RM possono identificare i siti di ostruzione linfatica.
I test per la filariosi linfatica devono essere eseguiti in aree tropicali e subtropicali dove sono presenti le microfilarie infettanti.
Quando il linfedema è maggiore del previsto (p. es., dopo linfadenectomia) o compare dopo tanto tempo in pazienti con tumore mammario sottoposte a trattamento, si deve prendere in considerazione un'eventuale recidiva neoplastica.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Shah AA, Petrosyan M, Nizam W, Roberson J, Guzzetta P. Resource overutilization in the diagnosis of lymphedema praecox. J Pediatr Surg. 2020;55(7):1363-1365. doi:10.1016/j.jpedsurg.2019.09.014
2. Lurie F, Malgor RD, Carman T, et al. The American Venous Forum, American Vein and Lymphatic Society and the Society for Vascular Medicine expert opinion consensus on lymphedema diagnosis and treatment. Phlebology. 2022;37(4):252-266. doi:10.1177/02683555211053532
3. Rockson SG. Diagnosis and management of lymphatic vascular disease. J Am Coll Cardiol. 2008;52(10):799-806. doi:10.1016/j.jacc.2008.06.005
4. Executive Committee of the International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2020 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2020;53(1):3-19.
Trattamento del linfedema
Drenaggio linfatico manuale, in cui l'arto viene sollevato al di sopra del livello del cuore e massaggiato ("spremuto") in direzione del cuore
Esercizi dell'arto
Calze elastiche graduate a compressione esterna e dispositivi di compressione pneumatica intermittente
A volte riduzione chirurgica dei tessuti molli e ricostruzione per il linfedema primitivo
Collettivamente, la combinazione di drenaggio linfatico manuale, dispositivi di compressione esterna, esercizi e cura della pelle è definita terapia decongestionante complessa (o completa). Questa modalità combinata è raccomandata dagli esperti e si è dimostrata efficace nel ridurre il volume dell'arto/i interessato/i (1, 2, 3).
La terapia diuretica non è indicata per il linfedema, tranne che in pazienti con condizioni di comorbilità come (4). L'intervento dietetico generalmente non è utile per il linfedema degli arti; per i versamenti chilosi o l'ascite causati da lesione linfatica viscerale o linfedema, una dieta a restrizione di trigliceridi a catena lunga può essere utile (3).
La cellulite e la linfangite sono trattate con antibiotici inibitori delle beta-lattamasi con copertura dei Gram-positivi (p. es., dicloxacillina).
Oltre ai suddetti trattamenti per il linfedema in generale, il trattamento del linfedema secondario prevede la gestione della sua causa. La filariasi viene trattata con farmaci antiparassitari (dietilcarbamazina, albendazolo, ivermectina) (5).
Tecniche chirurgiche e microchirurgiche come la liposuzione, le rianastomosi linfatiche, l'autotrapianto di linfonodi, la formazione di canali di drenaggio, nonché le procedure di riduzione chirurgica, sono offerte a pazienti che non rispondono a misure più conservative ma non sono state studiate rigorosamente (4).
La progressione della malattia può essere monitorata misurando la circonferenza dell'arto, misurando il volume d'acqua spostato dall'arto immerso o usando la tonometria cutanea o dei tessuti molli (per misurare la resistenza alla compressione)
Per i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico per cancro al seno, è raccomandata la sorveglianza, comprese misurazioni seriali della circonferenza bilaterale del braccio o altre misurazioni (6).
Le misure preventive secondarie comprendono l'evitare l'applicazione di calore, l'esercizio fisico intenso, la sedentarietà per lunghi periodi e gli indumenti costrittivi (compresi i manicotti per la pressione sanguigna) intorno all'arto colpito (7). La cura della cute e delle unghie richiede un'attenzione meticolosa; la vaccinazione, la flebotomia e il cateterismo EV in un arto colpito devono essere evitati.
Numerose opzioni farmacologiche sono in studio sia per il linfedema primario che secondario (1, 4). Queste includono farmaci antiproliferativi per neonati e bambini piccoli con linfedema sindromico. La terapia farmacologica deve essere individualizzata e considerata in consultazione con uno specialista vascolare o linfatico.
Consigli ed errori da evitare
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Riferimenti relativi al trattamento
1. Brouillard P, Witte MH, Erickson RP, et al. Primary lymphoedema. Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):77. doi:10.1038/s41572-021-00309-7
2. Lurie F, Malgor RD, Carman T, et al. The American Venous Forum, American Vein and Lymphatic Society and the Society for Vascular Medicine expert opinion consensus on lymphedema diagnosis and treatment. Phlebology. 2022;37(4):252-266. doi:10.1177/02683555211053532
3. Rockson SG. Diagnosis and management of lymphatic vascular disease. J Am Coll Cardiol. 2008;52(10):799-806. doi:10.1016/j.jacc.2008.06.005
4. Executive Committee of the International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2020 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2020;53(1):3-19.
5. Shah AA, Petrosyan M, Nizam W, Roberson J, Guzzetta P. Resource overutilization in the diagnosis of lymphedema praecox. J Pediatr Surg. 2020;55(7):1363-1365. doi:10.1016/j.jpedsurg.2019.09.014
6. McLaughlin SA, Staley AC, Vicini F, et al. Considerations for Clinicians in the Diagnosis, Prevention, and Treatment of Breast Cancer-Related Lymphedema: Recommendations from a Multidisciplinary Expert ASBrS Panel : Part 1: Definitions, Assessments, Education, and Future Directions. Ann Surg Oncol. 2017;24(10):2818-2826. doi:10.1245/s10434-017-5982-4
7. Asdourian MS, Skolny MN, Brunelle C, Seward CE, Salama L, Taghian AG. Precautions for breast cancer-related lymphoedema: risk from air travel, ipsilateral arm blood pressure measurements, skin puncture, extreme temperatures, and cellulitis. Lancet Oncol. 2016;17(9):e392-e405. doi:10.1016/S1470-2045(16)30204-2
Prognosi del linfedema
La guarigione è insolita una volta che si manifesta il linfedema (1, 2). Un trattamento scrupoloso e misure preventive (ove possibile) possono ridurre i sintomi, rallentare o arrestare la progressione della malattia, e prevenirne le complicanze.
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Brouillard P, Witte MH, Erickson RP, et al. Primary lymphoedema. Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):77. doi:10.1038/s41572-021-00309-7
2. Rockson SG. Diagnosis and management of lymphatic vascular disease. J Am Coll Cardiol. 2008;52(10):799-806. doi:10.1016/j.jacc.2008.06.005
Punti chiave
Il linfedema secondario (dovuto a ostruzione o rottura dei vasi linfatici) è molto più comune del linfedema primario (che è dovuto ad aplasia/ipoplasia linfatica).
La forma di elefantiasi (ipercheratosi estrema della cute di un arto colpito da linfedema) è una grave manifestazione di linfedema, generalmente dovuta a filariosi linfatica.
La guarigione del linfedema è insolita, ma la terapia decongestionante complessa può ridurre i sintomi, rallentare o arrestare la progressione della malattia e prevenire le complicazioni.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
National Lymphedema Network. Position papers intended to standardize clinical education and practice
McLaughlin SA, Staley AC, Vicini F, et al. Considerations for Clinicians in the Diagnosis, Prevention, and Treatment of Breast Cancer-Related Lymphedema: Recommendations from a Multidisciplinary Expert ASBrS Panel : Part 1: Definitions, Assessments, Education, and Future Directions. Ann Surg Oncol 2017;24(10):2818-2826. doi:10.1245/s10434-017-5982-4
