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Gestione perioperatoria

Di

Paul K. Mohabir

, MD, Stanford University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti apr 2018
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L'American College of Surgeons (ACS) National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) ha pubblicato linee guida e raccomandazioni per standardizzare e migliorare la cura chirurgica. La sezione 2.4 delle linee guida comprende una serie di misure create Surgical Care Improvement Project (SCIP), di seguito nominate come linee guida SCIP (disponibile presso QualityNet). Le linee guida Surgical Care Improvement Project (SCIP) sono pubblicate come parte di un manuale in continua evoluzione che è destinato a fornire misure di qualità standard per unificare la documentazione e monitorare gli standard di cura. Le linee guida Surgical Care Improvement Project (SCIP) hanno come obiettivo le complicanze che rappresentano una parte significativa di morbilità prevedibile così come il costo. Sette iniziative Surgical Care Improvement Project (SCIP) riguardano l'assistenza perioperatoria. Tra le raccomandazioni generali ci sono:

  • Mantenere la glicemia quasi normale (p. es., < 180 mg/dL) durante i primi 2 giorni postoperatori, in particolare in pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca.

  • Utilizzare forbici o metodi depilatori, non un rasoio a lama, per la tricotomia del sito chirurgico subito prima dell'intervento.

  • Rimuovere cateteri urinari entro i primi 2 giorni postoperatori tranne quando richiesto da specifiche circostanze cliniche.

  • Standardizzare le scelte degli antibiotici in base al tipo di chirurgia e ai fattori dipendenti dai pazienti ( Prevenzione delle infezioni chirurgiche).

L'assistenza perioperatoria è basata su raccomandazioni generali e individuali. Molti farmaci possono interagire con i farmaci anestetici o avere effetti avversi durante o dopo l'intervento chirurgico. Per questi motivi, generalmente prima dell'intervento chirurgico vengono esaminati i farmaci del paziente e si stabilisce quali devono essere assunti il giorno dell'intervento.

Anticoagulanti e antiaggreganti

I farmaci antiaggreganti (p. es., aspirina) vengono in genere sospesi 5-7 giorni prima dell'intervento. Fatta eccezione per alcune procedure minori, il warfarin viene sospeso per 5 giorni prima dell'intervento chirurgico; il valore del rapporto internazionale normalizzato (INR) al momento dell'intervento deve essere ≤ 1,5. Ai pazienti che sono a rischio significativo di un evento embolico (p. es., i pazienti che hanno una storia di embolia polmonare o di fibrillazione atriale con pregresso ictus) viene somministrato un anticoagulante a breve durata d'azione, come l'eparina a basso peso molecolare, dopo la sospensione del warfarin (chiamata terapia anticoagulante ponte, Trombosi venosa profonda). Poiché il warfarin impiega fino a 5 giorni per ottenere un'anticoagulazione terapeutica, può essere iniziato il giorno dopo l'intervento a meno che il rischio di emorragia postoperatoria sia alto. I pazienti devono ricevere la terapia anticoagulante ponte fino a quando il rapporto internazionale normalizzato (INR) abbia raggiunto il range terapeutico.

Corticosteroidi

I pazienti possono richiedere corticosteroidi supplementari per aiutare a prevenire risposte inadeguate allo stress peri-operatorio se hanno preso > 5 mg di prednisone al giorno (o una dose equivalente di un altro corticosteroide) per > 3 settimane nel corso dell'ultimo anno. I corticosteroidi non sono necessari per gli interventi chirurgici minori.

Diabete

Il giorno dell'intervento, i pazienti con diabete insulinodipendente assumono in genere un terzo della loro dose abituale di insulina al mattino. I pazienti in terapia con ipoglicemizzanti orali assumono metà del loro dosaggio abituale. Quando possibile, l'intervento viene eseguito all'inizio della giornata. L'anestesista monitora la glicemia durante l'intervento chirurgico e somministra insulina o glucosio supplementari a seconda delle necessità. Un attento monitoraggio eseguito con il glucometro continua per tutto il periodo peri-operatorio. Nell'immediato periodo postoperatorio, viene somministrata insulina sulla base dei valori glicemici (sliding scale therapy). L'abituale regime domiciliare di insulina non viene ripreso fino a quando i pazienti ritornano alla loro dieta regolare.

Tossicodipendenza

I pazienti dipendenti da droghe o alcol possono manifestare astinenza durante il periodo peri-operatorio. Gli alcolisti devono ricevere benzodiazepine a scopo profilattico a partire dal momento del ricovero (p. es., clordiazepossido, diazepam, lorazepam). I dipendenti da oppiacei possono ricevere analgesici oppiacei per prevenire l'astinenza; possono richiedere dosi maggiori rispetto ai pazienti che non sono dipendenti per alleviare il dolore. Di rado i dipendenti da oppiacei richiedono metadone per prevenire l'astinenza durante il periodo peri-operatorio.

Patologia cardiaca

I pazienti con malattia coronarica nota o insufficienza cardiaca devono essere sottoposti a valutazione preoperatoria e stratificazione del rischio dal loro cardiologo. Se i pazienti non sono medicalmente ottimizzati devono sottoporsi a test supplementari prima della chirurgia elettiva.

Patologia polmonare

Prove di funzionalità respiratoria preoperatorie possono contribuire a quantificare il grado di patologie ostruttive, restrittive o reattive delle vie aeree. La funzione polmonare deve essere ottimizzata regolando attentamente l'uso e le dosi di inalatori, altri farmaci e tecniche di clearance delle vie aeree.

Altri farmaci che controllano patologie croniche

La somministrazione della maggior parte dei farmaci assunti per controllare patologie croniche, specialmente i farmaci cardiovascolari, compresi gli anti-ipertensivi, deve essere continuata per tutto il periodo peri-operatorio. La maggior parte dei farmaci per via orale può essere somministrata con poca acqua nel giorno dell'intervento. Altri farmaci possono essere somministrati per via parenterale o dopo l'intervento. I livelli di anticonvulsivanti devono essere misurati prima dell'intervento in pazienti affetti da epilessia.

Fumo

I fumatori devono smettere di fumare il prima possibile, prima di qualsiasi procedura che interessi il torace o l'addome. Sono necessarie alcune settimane di sospensione dal fumo affinché riprenda il meccanismo ciliare. Uno spirometro incentivante deve essere usato prima e dopo l'intervento chirurgico.

Vie aeree superiori

Prima dell'intubazione, devono essere rimosse le protesi dentarie. Preferibilmente prima che i pazienti siano trasferiti dall'area di preanestesia, le protesi dentarie devono essere consegnate a un membro della famiglia. I pazienti con deviazione del setto o altre anomalie respiratorie devono essere valutati da un anestesista prima di un intervento chirurgico che richieda l'intubazione.

Checklist preprocedurale

In sala operatoria, prima che la procedura abbia inizio, si svolge una pausa (time out) durante la quale il team conferma diversi fattori importanti:

  • Identità del paziente

  • Procedura corretta e sede operativa (se applicabile)

  • Disponibilità di tutte le attrezzature necessarie

  • Completamento della profilassi indicata (p. es., antibiotici, anticoagulanti)

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