Gestione perioperatoria

La terapia anticoagulante deve essere sospesa nei pazienti sottoposti a chirurgia elettiva con un rischio tromboembolico da basso a moderato almeno 48 ore prima dell'intervento e ripresa entro 12-24 ore dopo l'intervento. Per i pazienti ad alto rischio di tromboembolia, come quelli con stent coronarico o valvole cardiache meccaniche, il rischio di morte per trombosi può superare il rischio di sanguinamento chirurgico. La decisione di interrompere la terapia anticoagulante deve essere individualizzata e coinvolgere un team multidisciplinare. Nel caso di pazienti portatori di stent, i fattori da considerare comprendono il tipo di stent (nudo o a eluizione di farmaci), il tempo trascorso dal momento del posizionamento, il tipo di intervento chirurgico e se una procedura elettiva può essere rinviata fino a quando i periodi di rischio maggiore sono passati (1).

Nella maggior parte dei casi, i farmaci antiaggreganti (p. es., l'aspirina) vengono sospesi 5-7 giorni prima dell'intervento. Per gli anticoagulanti orali diretti, la tempistica della sospensione e della ripresa deve essere basata sull'emivita del farmaco e sulla funzione renale; la terapia ponte (somministrare un anticoagulante a breve durata d'azione come l'eparina a basso peso molecolare fino a quando l'effetto anticoagulante dell'anticoagulante oralie diretto diventa terapeutico) non è generalmente raccomandata a causa della più breve emivita di questi agenti e della mancanza di specifici agenti di inversione (2).

Il dabigatran deve essere sospeso prima di procedure elettive e può essere ripreso entro 24-48 ore nei pazienti con basso rischio di sanguinamento, ma deve essere ripreso più tardi (tipicamente 3-5 giorni dopo l'intervento) per le procedure o pazienti ad alto rischio (3). Se necessario, il dabigatran può essere invertito con l'idarucizumab, un frammento di anticorpo monoclonale che si lega al dabigatran e ne neutralizza rapidamente l'effetto anticoagulante (4). Altri agenti di inversione, come il concentrato di complesso protrombinico o PCC attivato (aPCC), possono anche essere efficaci nel contrastare l'effetto anticoagulante del dabigatran, ma il loro uso è meno ben definito.

Fatta eccezione per alcune procedure minori, il warfarin viene sospeso per 5 giorni prima dell'intervento chirurgico; il valore del rapporto internazionale normalizzato (INR) al momento dell'intervento deve essere ≤ 1,5. Ad alcuni pazienti viene somministrata una terapia ponte con un anticoagulante a breve durata d'azione come l'eparina a basso peso molecolare dopo l'interruzione del warfarin (5). La terapia di routine con ponte con eparina non è raccomandata per i pazienti sottoposti a chirurgia che sono a basso-moderato rischio di tromboembolismo. La terapia ponte deve essere considerata per i pazienti ad alto rischio di tromboembolia, come quelli con un'anamnesi positiva per tromboembolia venosa o se sono portatori di valvole cardiache meccaniche, e deve essere basata sul rischio individuale e sul profilo emorragico del paziente (6, 7).

Poiché il warfarin impiega fino a 5 giorni per ottenere un'anticoagulazione terapeutica, può essere iniziato il giorno dopo l'intervento a meno che il rischio di emorragia postoperatoria sia alto. I pazienti devono ricevere la terapia anticoagulante ponte fino a quando il rapporto internazionale normalizzato (INR) abbia raggiunto il range terapeutico.

Nei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante, la decisione di utilizzare l'anestesia regionale deve essere presa caso per caso, tenendo conto dei rischi di sanguinamento e trombosi. I cateteri epidurali non devono essere rimossi fino ad almeno 12 ore dopo l'ultima dose di un anticoagulante orale diretto.

I pazienti possono richiedere corticosteroidi supplementari per aiutare a prevenire risposte inadeguate allo stress peri-operatorio se hanno preso > 5 mg di prednisone al giorno (o una dose equivalente di un altro corticosteroide) per > 3 settimane nel corso dell'ultimo anno. La copertura empirica della dose di stress di corticosteroidi viene spesso somministrata anche quando la dose e la durata della terapia con corticosteroidi sono sconosciute.

La somministrazione della maggior parte dei farmaci assunti per controllare patologie croniche, specialmente i farmaci cardiovascolari, compresi gli anti-ipertensivi, deve essere continuata per tutto il periodo peri-operatorio. La maggior parte dei farmaci per via orale può essere somministrata con poca acqua nel giorno dell'intervento. Altri farmaci possono essere somministrati per via parenterale o dopo l'intervento. I livelli di anticonvulsivanti devono essere misurati prima dell'intervento in pazienti affetti da epilessia.

Il giorno dell'intervento, i pazienti con diabete insulinodipendente assumono in genere un terzo della loro dose abituale di insulina al mattino. I pazienti in terapia con ipoglicemizzanti orali assumono metà del loro dosaggio abituale. Quando possibile, l'intervento viene eseguito all'inizio della giornata. L'anestesista monitora la glicemia durante l'intervento chirurgico e somministra insulina o destrosio supplementari a seconda delle necessità. Un attento monitoraggio eseguito con il glucometro continua per tutto il periodo peri-operatorio. Nell'immediato periodo postoperatorio, viene somministrata insulina sulla base dei valori glicemici (sliding scale therapy). L'abituale regime domiciliare di insulina non viene ripreso fino a quando i pazienti ritornano alla loro dieta regolare. I farmaci ipoglicemizzanti orali vengono solitamente ricominciati quando il paziente viene dimesso dall'ospedale.

I pazienti con coronaropatia nota o insufficienza cardiaca devono essere sottoposti a valutazione preoperatoria e stratificazione del rischio dal loro cardiologo. Se i pazienti non sono medicalmente ottimizzati devono sottoporsi a test supplementari prima della chirurgia elettiva.

Prove di funzionalità respiratoria preoperatorie possono contribuire a quantificare il grado di patologie ostruttive, restrittive o reattive delle vie aeree. La funzione polmonare deve essere ottimizzata regolando attentamente l'uso e le dosi di inalatori, altri farmaci e tecniche di clearance delle vie aeree.

I fumatori di cigarette devono smettere di fumare il prima possibile, prima di qualsiasi procedura che interessi il torace o l'addome. Sono necessarie alcune settimane di sospensione dal fumo affinché riprenda il meccanismo ciliare. Uno spirometro incentivante deve essere usato prima e dopo l'intervento chirurgico.

Per i pazienti che consumano di frequente o pesantemente cannabinoidi, le linee guida dell'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine guidelines raccomandano una consulenza sui potenziali rischi (p. es., aumento della nausea e del vomito postoperatori, infarto del miocardio) dell'uso continuato durante il periodo perioperatorio, rinviando la chirurgia elettiva in pazienti con stato mentale alterato o alterata capacità decisionale dovuta a intossicazione acuta da cannabis e ritardando la chirurgia non urgente per un minimo di 2 ore dopo aver fumato o ingerito cannabis a causa di un aumentato rischio di infarto del miocardio (8).

I pazienti dipendenti da droghe o alcol possono manifestare astinenza durante il periodo peri-operatorio. Gli alcolisti devono ricevere benzodiazepine a scopo profilattico a partire dal momento del ricovero (p. es., clordiazepossido, diazepam, lorazepam). I pazienti con disturbo da dipendenza dagli oppiacei possono ricevere analgesici oppiacei per prevenire l'astinenza; possono richiedere dosi maggiori rispetto ai pazienti che non sono dipendenti per alleviare il dolore. Di rado i soggetti dipendenti dagli oppiacei necessitano di metadone per prevenire l'astinenza durante il periodo peri-operatorio.

1. 1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 64(22):e77-e137, 2014. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.944

2. 2. Douketis JD, Healey JS, Brueckmann M, et al: Perioperative bridging anticoagulation during dabigatran or warfarin interruption among patients who had an elective surgery or procedure. Substudy of the RE-LY trial. Thromb Haemost 113(3):625-632, 2015. doi:10.1160/TH14-04-0305

3. 3. Schulman S, Carrier M, Lee AY, et al: Perioperative management of dabigatran: a prospective cohort study. Circulation 132(3):167-173, 2015. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015688

4. 4. Pollack CV Jr, Reilly PA, van Ryn J, et al: Idarucizumab for dabigatran reversal - full cohort analysis. N Engl J Med 377(5):431-441, 2017. doi:10.1056/NEJMoa1707278

5. 5. Keeling D, Baglin T, Tait C, et al: Guidelines on oral anticoagulation with warfarin - fourth edition. Br J Haematol 154(3):311-324, 2011. doi:10.1111/j.1365-2141.2011.08753.x

6. 6. Kuo HC, Liu FL, Chen JT, et al: Thromboembolic and bleeding risk of periprocedural bridging anticoagulation: A systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol 43(5):441-449, 2020. doi:10.1002/clc.23336

7. 7. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al: Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 373(9):823-833, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1501035

8. 8. Goel A, McGuinness B, Jivraj NK, et al: Cannabis use disorder and perioperative outcomes in major elective surgeries: a retrospective cohort analysis. Anesthesiology 132(4):625-635, 2020. doi:10.1097/ALN.0000000000003067

Le raccomandazioni dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) per quanto riguarda l'assunzione orale sono le seguenti (1):

• 8 ore prima dell'intervento: interrompere l'assunzione di carne o cibi fritti o grassi

• 6 ore: limitare l'assunzione a un pasto leggero (p. es., toast e un liquido chiaro), quindi solo liquidi limpidi consentiti

• 2 ore: interrompere ogni assunzione orale, compresi cibo, liquidi e farmaci

Per alcune procedure gastrointestinali, devono essere somministrati clisteri per la pulizia o soluzioni orali da 1 a 2 giorni prima dell'intervento.

Negli Stati Uniti, è stato sviluppato il Joint Commission Universal Protocol che fornisce procedure per la sala operatoria con l'obiettivo di prevenire errori chirurgici che coinvolgono il paziente, la procedura o una parte del corpo sbagliati. Parte del protocollo consiste nel tenere una pre-procedura di timeout durante il quale il team conferma diversi fattori importanti:

• Identità del paziente

• Verifica della procedura corretta, della posizione e del lato del sito operatorio

• Disponibilità di tutte le attrezzature necessarie

• Verifica della somministrazione della profilassi indicata (p. es., antibiotici, anticoagulanti, beta-bloccanti)

1. 1. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 2017;126(3):376-393. doi:10.1097/ALN.0000000000001452