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Travaglio

Di

Raul Artal-Mittelmark

, MD, Saint Louis University School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa set 2019| Ultima modifica dei contenuti set 2019
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

Il travaglio consiste in una serie ritmica, progressiva di contrazioni dell’utero, che gradualmente spostano il feto attraverso la parte bassa dell’utero (cervice) e il canale del parto (vagina) verso l’esterno.

Il travaglio prevede tre stadi principali.

  • Primo stadio: questo stadio (che prevede due fasi principali: iniziale e attiva) è il vero e proprio travaglio. Le contrazioni determinano una graduale apertura della cervice (dilatazione) con assottigliamento e riduzione (cancellazione) fino a far emergere il feto dall’utero. Questi cambiamenti consentono al feto di attraversare la vagina.

  • Secondo stadio: espulsione del bambino.

  • Terzo stadio: espulsione della placenta.

Il travaglio inizia in genere entro due settimane (prima o dopo) dalla data stimata del parto. Non si conosce esattamente il fattore che lo determina. Verso la fine della gravidanza (dopo 36 settimane), il medico deve esaminare la cervice per tentare di prevedere l’inizio del travaglio.

In media, il travaglio dura da 12 a 18 ore nella donna alla prima gravidanza e tende a essere più breve, durando 6-8 ore, nelle gravidanze successive. Stare in piedi e camminare durante il primo stadio del travaglio può ridurlo di più di 1 ora.

Fasi del travaglio

PRIMO STADIO

Dall’inizio del travaglio fino alla completa apertura (dilatazione) della cervice, di circa 10 cm.

Fase iniziale (latente)

  • Le contrazioni, dapprima irregolari, diventano progressivamente più forti e ritmiche.

  • Il fastidio è minimo.

  • La cervice inizia ad assottigliarsi e si dilata fino a circa 4 cm.

  • Questa fase iniziale dura in media 8 ore (di solito non più di 20 ore) nella prima gravidanza e 5 ore (di solito non più di 12 ore) nelle gravidanze successive.

Fasi del travaglio

Fase attiva

  • La cervice si dilata da circa 4 cm fino ai 10 centimetri pieni. Le pareti si assottigliano e si ritirano (si obliterano) fino a diventare tutt’uno con il resto dell’utero.

  • La parte fetale che si presenta per prima, di solito la testa, inizia a scendere nella pelvi.

  • Alla discesa del bambino, la donna inizia a sentire l’impulso di spingere, ma deve attendere, in quanto la spinta precoce può lacerare la cervice e far sprecare energia.

  • Questa fase richiede mediamente circa 5-7 ore nella prima gravidanza e 2-4 ore nelle gravidanze successive.

Fasi del travaglio

SECONDO STADIO

Dalla completa dilatazione della cervice al parto: Questo stadio dura di solito circa 2 ore durante la prima gravidanza e circa 1 ora nelle gravidanze successive. Può protrarsi per un’altra ora o più se sono stati somministrati anestesia epidurale o analgesici. Durante questa fase la donna deve spingere.

Fasi del travaglio

TERZO STADIO

Dal parto del bambino all’espulsione della placenta: questo stadio dura in genere solo pochi minuti, ma si può protrarre fino a 30 minuti.

Fasi del travaglio

Inizio del travaglio

Tutte le gestanti devono conoscere i principali segnali di inizio del travaglio:

  • Contrazioni a carico dell’addome inferiore ripetute a intervalli regolari

  • Lombalgia

Una donna che ha avuto parti rapidi nelle gravidanze precedenti deve avvisare il medico non appena si accorge dell’inizio del travaglio. Le contrazioni iniziali a carico dell’addome inferiore possono essere deboli, irregolari e distanziate. Somigliano a dolori mestruali. Ma, con il passare del tempo, diventano più lunghe, più forti e più ravvicinate. Le contrazioni e il dolore lombare possono essere preceduti o accompagnati da altri segni, come:

  • Perdita cervicale: l’emissione di una piccola quantità di sangue misto a muco dalla vagina indica di solito l’inizio del travaglio. Questa piccola perdita di sangue compare 72 ore prima dell’inizio delle contrazioni uterine.

  • Rottura delle membrane: Di solito le membrane piene di liquidi che contengono il feto (sacco amniotico) si rompono all’inizio del travaglio e il liquido amniotico fuoriesce attraverso la vagina. Questo evento viene comunemente descritto come “rottura delle acque”. Talvolta la rottura delle membrane avviene prima dell’inizio del travaglio. La rottura delle membrane prima del travaglio viene chiamata rottura prematura delle membrane. Alcune donne avvertono un fiotto di liquido che esce dalla vagina, seguito da un perdita costante.

In caso di rottura delle membrane prima dell’inizio del travaglio, la gestante deve contattare immediatamente il medico o l’ostetrica. Circa l’80-90% delle gestanti con rottura delle acque in prossimità della data prevista del parto inizia spontaneamente il travaglio entro 24 ore. Se il travaglio non inizia dopo diverse ore e il bambino ha raggiunto il termine, la gestante viene ricoverata in ospedale per l’avvio artificiale (induzione) del travaglio onde ridurre il rischio di infezioni. Dopo la rottura delle membrane, i batteri vaginali possono penetrare nell’utero più facilmente e infettare la donna, il feto o entrambi.

L’ossitocina (che causa la contrazione uterina) o farmaci simili, come le prostaglandine, vengono impiegati per indurre il travaglio. Tuttavia, in caso di rottura delle membrane più di sei settimane prima della data prevista (rottura prematura, prima della 34º settimana di gestazione), i medici inducono il travaglio solo quando il feto è più maturo.

Ricovero in ospedale o in un centro ostetrico

La gestante deve recarsi in ospedale o in un centro ostetrico nei seguenti casi:

  • Rottura delle membrane.

  • Forti contrazioni a 6 minuti di distanza o meno che durano 30 secondi o più.

Se si sospetta la rottura delle membrane o se la cervice è dilatata di oltre 4 centimetri si procede al ricovero. Se il medico o l’ostetrica non sono certi che il travaglio sia iniziato, la donna e il feto vengono monitorati per circa un’ora, e se il travaglio non viene confermato in questo lasso di tempo, la donna viene dimessa.

Al momento del ricovero vengono annotate la forza, la durata e la frequenza delle contrazioni. Si misurano peso, pressione sanguigna, frequenza cardiaca e respiratoria e temperatura della donna e si prelevano campioni di urina e sangue per le analisi. Si esamina l’addome per verificare le dimensioni del feto, la presentazione, anteriore o posteriore (posizione), e se la presentazione riguarda il cranio, il viso, le natiche o la spalla.

La presentazione e la posizione del feto influiscono sul suo passaggio attraverso la vagina. Le combinazioni più comuni e più sicure sono:

  • Prima la testa

  • Viso rivolto indietro (a faccia in giù quando la donna è in posizione supina)

  • Viso e corpo angolati a destra o sinistra

  • Collo chino in avanti

  • Mento in basso

  • Con le braccia incrociate sul petto

Questa presentazione si definisce di vertice o cefalica. Durante le ultime due settimane prima del parto, la maggior parte dei feti assume una posizione con la nuca rivolta in avanti. Una posizione o presentazione anomala, ad esempio il feto mostra le natiche (presentazione podalica) o la spalla o è rivolto anteriormente, il parto è notevolmente più difficile per la donna, il feto e il medico. In questi casi, si raccomanda il parto cesareo.

Posizione e presentazione normali del feto

Verso il termine della gravidanza, il feto si mette in posizione per il parto. Generalmente, il feto è rivolto posteriormente (verso il dorso della donna), con faccia e corpo girati su un lato e collo flesso: in questo caso si parla di presentazione cefalica.

Posizione e presentazione normali del feto

Spesso, si effettua un esame vaginale per valutare l’eventuale rottura delle membrane e la dilatazione (in centimetri) e obliterazione (in percentuale o centimetri) della cervice, ma questa procedura può essere evitata, in caso di emorragia o di rottura spontanea delle membrane. Si deve valutare il colore del liquido amniotico. Il liquido deve essere chiaro e inodore. Se le membrane si rompono e il liquido amniotico è di colore verde, dipende dalla prima evacuazione del feto (meconio fetale).

Durante il travaglio in ospedale, si introduce solitamente una via venosa nel braccio della donna. Questa via viene impiegata per somministrare liquidi, prevenire la disidratazione e, se necessario, per somministrare dei farmaci.

Nel caso in cui i liquidi vengano somministrati per via endovenosa, la donna non deve ingerire nulla durante il travaglio, sebbene possa assumere liquidi e cibi leggeri durante il primo stadio del travaglio. Se lo stomaco è vuoto, la donna è meno soggetta al vomito e all’inalazione del vomito, situazione molto rara, solitamente in seguito ad anestesia generale. L’inalazione del vomito può provocare infiammazione dei polmoni ed essere letale. Generalmente, in caso di parto cesareo, si somministrano antiacidi per ridurre il rischio di danno ai polmoni in caso di inalazione del vomito.

Monitoraggio fetale

Non appena la donna viene ricoverata, il medico o un altro operatore sanitario ascolta periodicamente il battito cardiaco fetale mediante l’uso di un tipo di stetoscopio (fetoscopio) o un dispositivo ecodoppler manuale oppure continuamente mediante un sistema di monitoraggio elettronico del battito cardiaco fetale. Gli operatori sanitari monitorano il cuore del feto per stabilire se la frequenza cardiaca sia normale e pertanto se il feto stia mostrando segni di sofferenza. La presenza di alcune alterazioni della frequenza cardiaca fetale durante le contrazioni uterine può indicare una insufficiente ossigenazione del nascituro.

La frequenza cardiaca del feto può essere monitorata nei modi seguenti:

  • Esternamente: Un dispositivo a ultrasuoni (che trasmette e riceve onde a ultrasuoni) viene collegato all’addome della donna. Oppure un fetoscopio viene posizionato sull’addome della donna a intervalli regolari.

  • Internamente: Si inserisce un elettrodo (un piccolo sensore rotondo attaccato a un cavo) nella vagina e lo si collega al cuoio capelluto del feto. L’approccio interno è in genere usato solo quando sembrano possibili problemi durante il travaglio o quando non si riescono a captare i segnali mediante il dispositivo esterno. Questo approccio può essere utilizzato dopo la rottura delle membrane che contengono il feto (la “rottura delle acque”).

L’utilizzo di un dispositivo ecografico esterno o di un elettrodo interno per monitorare la frequenza cardiaca del feto è chiamato monitoraggio fetale elettronico. Il monitoraggio elettronico viene utilizzato per monitorare continuamente le contrazioni uterine. È impiegato per le gravidanza potenzialmente ad alto rischio e in molti ambulatori per tutte le gravidanze.

Nelle gravidanze ad alto rischio il monitoraggio elettronico è impiegato talvolta come parte di un non stress test, che controlla la frequenza cardiaca fetale mentre è a riposo e in movimento. Se la frequenza cardiaca non aumenta come dovrebbe per due volte nell’arco di 20 minuti oppure quando il feto si muove, la frequenza cardiaca è descritta come non reattiva o non rassicurante. Quindi si può procedere a delineare il profilo biofisico per controllare il benessere del feto.

Per il profilo biofisico fetale, si utilizza l’ecografia per riprodurre immagini e osservare il feto in tempo reale. Dopo 30 minuti, i medici assegnano un punteggio pari a 0 o 2 a quanto segue:

  • Risultati del non stress test (reattivo o non reattivo)

  • Quantità di liquido amniotico

  • Presenza o assenza di un periodo di respirazione ritmica

  • Presenza o assenza di almeno tre movimenti chiaramente visibili del feto

  • Tono muscolare del feto, indicato da tensione e flessione delle dita, di un arto o del tronco

Il punteggio massimo è 10.

In base ai risultati, il medico valuta l’opportunità di continuare il travaglio normale o eseguire immediatamente un taglio cesareo.

Durante la prima fase del travaglio la frequenza cardiaca del feto viene monitorata periodicamente con uno stetoscopio o un dispositivo a ultrasuoni oppure continuamente utilizzando il monitoraggio elettronico. Il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale è il modo più semplice per stabilire se il feto riceve una quantità sufficiente di ossigeno. Le anomalie della frequenza cardiaca (troppo rapida o troppo lenta) e le sue variazioni (nel tempo e in risposta alle contrazioni) possono indicare un’eventuale stato di sofferenza (sofferenza del feto). Anche la frequenza cardiaca della donna viene monitorata periodicamente.

Durante la seconda fase del travaglio la frequenza cardiaca del feto viene monitorata dopo ogni contrazione oppure continuamente se si impiega il monitoraggio elettronico. La frequenza cardiaca e la pressione sanguigna della donna vengono monitorate regolarmente.

Terapia del dolore

In base all’indicazione del medico o dell’ostetrica, la gestante programma la terapia del dolore molto prima del travaglio. Può scegliere una delle opzioni seguenti:

  • Parto naturale, che si basa su tecniche di rilassamento e di respirazione per gestire il dolore

  • Analgesici (somministrati per via endovenosa)

  • Un particolare tipo di anestetico (locale o regionale) se necessario

Dopo l’inizio del travaglio, lo schema analgesico può essere modificato, in base alla progressione del travaglio stesso, al dolore della donna e alle prescrizioni del medico e dell’ostetrica.

Il bisogno di ridurre il dolore del travaglio varia considerevolmente, in base al livello di ansia. La partecipazione a corsi di preparazione al parto può essere di aiuto nel travaglio e nel parto. Questo tipo di preparazione e il supporto emotivo offerto dalle persone presenti al travaglio consentono di ridurre l’ansia.

Possono essere utilizzati analgesici (per alleviare il dolore). Si somministrano solitamente analgesici durante il travaglio, nel caso in cui la donna li richieda. Tuttavia, poiché alcuni farmaci possono rallentare (deprimere) il respiro e altre funzioni neonatali, si somministra la minima quantità possibile. In genere, si somministra un oppioide come il fentanil o la morfina per via endovenosa per alleviare il dolore. Questi farmaci possono rallentare la fase iniziale del primo stadio del travaglio, pertanto vengono solitamente somministrati durante la fase attiva dello stadio iniziale. Inoltre, poiché questi farmaci hanno maggiore effetto durante i primi 30 minuti dopo la somministrazione, non vengono somministrati durante la fase espulsiva. Se sono troppo vicini al parto, il neonato potrebbe essere eccessivamente sedato, ostacolando il suo adattamento alla vita fuori dall’utero. Per contrastare gli effetti sedativi di questi farmaci sul neonato, si può somministrare l’antidoto per gli oppioidi naloxone al neonato subito dopo il parto.

L’anestesia locale viene effettuata per ridurre il dolore a livello della vagina e dei tessuti circostanti. In genere, si inietta un anestetico locale nella parete vaginale e nelle zone che circondano il nervo a cui afferisce la sensibilità della zona genitale (nervo pudendo). Tale tecnica, definita blocco del pudendo, viene impiegata tardivamente durante il travaglio, quando la testa del bambino sporge dalla vagina ed è stata ampiamente sostituita dalle iniezioni epidurali. Un’altra tecnica frequente, ma meno efficace, comporta l’iniezione di anestetici locali attraverso l’apertura vaginale. Con entrambe le tecniche, la donna può rimanere sveglia e spingere e le funzioni fetali rimangono invariate. Tali tecniche sono utili per i parti non complicati.

Con l’anestesia regionale si anestetizza un’area più vasta. Può essere usata nelle pazienti che richiedono una terapia dolorifica più completa. Le procedure possibili sono:

  • L’iniezione epidurale lombare è utilizzata quasi sempre quando serve alleviare il dolore. Questa tecnica prevede l’iniezione di anestetico in sede lombare, nello spazio compreso tra il rachide e il tessuto esterno di rivestimento del midollo spinale (spazio epidurale). In alternativa, si posiziona un catetere nello spazio epidurale e si somministrano ripetutamente e lentamente anestetici locali (come bupivacaina) attraverso il catetere. Spesso si iniettano anche oppiacei (come fentanil e sufentanil). L’iniezione epidurale per il travaglio e il parto non impedisce alla donna di spingere e non aumenta la probabilità di dover ricorrere a un parto cesareo; può essere utilizzata anche per il parto cesareo.

  • L’anestesia spinale prevede l’iniezione di anestetico nello spazio compreso tra lo strato intermedio e interno del tessuto che riveste il midollo spinale (spazio subaracnoideo). L’iniezione spinale viene in genere effettuata in caso di tagli cesarei non complicati.

Talvolta, l’impiego di entrambe le tecniche determina un calo della pressione sanguigna. Di conseguenza, se si impiega una di queste tecniche, si deve monitorare frequentemente la pressione sanguigna.

Con l’anestesia generale, la donna rimane in stato d’incoscienza per un periodo di tempo limitato. Tale tecnica è raramente necessaria e quindi poco usata perché può rallentare la funzione cardiaca, respiratoria e cerebrale del feto. Sebbene questo effetto sia di solito temporaneo, può interferire con le funzioni fetali anche dopo la nascita. L’anestesia generale è in genere impiegata per tagli cesarei urgenti, poiché costituisce il modo più veloce per anestetizzare la donna.

parto naturale

Nel parto naturale vengono impiegate tecniche di rilassamento e di respirazione, per controllare il dolore.

Per affrontare il parto naturale, la gestante e il partner frequentano corsi di preparazione al parto, in genere da sei a otto sedute, nell’arco di diverse settimane, per apprendere le tecniche di rilassamento e di respirazione. Apprendono anche cosa avviene nei diversi stadi del travaglio e del parto.

Le tecniche di rilassamento prevedono la contrazione cosciente di una parte del corpo e il suo successivo rilassamento. Queste tecniche aiutano la donna a rilassare il corpo al momento della contrazione uterina durante il travaglio e a rilassare tutto il corpo tra le contrazioni.

Le tecniche di respirazione comprendono diversi tipi di respirazione, utilizzati in tempi diversi del travaglio. Durante il primo stadio del travaglio, prima delle spinte, possono essere di aiuto i seguenti tipi di respirazione:

  • Respiro profondo con espirazione lenta per aiutare la donna a rilassarsi all’inizio e alla fine della contrazione

  • Respiro rapido e superficiale (affanno) nelle vie alte al picco della contrazione

  • Alternanza di affanno e respiro profondo per aiutare la donna a trattenersi dalle spinte, nonostante ne avverta il bisogno, prima che la cervice si apra completamente (dilatazione) e si ritiri (obliterazione)

La donna e il partner devono esercitarsi regolarmente nelle tecniche di rilassamento e respirazione, nel corso della gravidanza. Durante il travaglio, il partner può essere di aiuto ricordando alla donna tutto ciò che deve fare in un particolare stadio, notando quando è tesa e fornendole un supporto emotivo. Il partner può massaggiarla per aiutarla a rilassarsi maggiormente.

Il parto naturale più comune è probabilmente quello con il metodo di Lamaze. Un altro tipo, il Leboyer, prevede la nascita in un ambiente buio e l’immersione del bambino in acqua tiepida, subito dopo il parto.

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