La sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica sono due forme delle stesso disturbo cutaneo potenzialmente letale, che provocano eruzione cutanea, desquamazione cutanea e ulcere sulle membrane mucose.
(Vedere anche Panoramica dei disturbi cutanei da ipersensibilità e di tipo reattivo.)
La sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica sono comunemente causate da farmaci o da infezioni.
I sintomi tipici di entrambe le patologie sono esfoliazione della cute, febbre, dolori generalizzati, un’eruzione cutanea rossa piatta, e vesciche e ulcere sulle membrane mucose.
Le persone colpite vengono tipicamente ricoverate in ospedale nel reparto ustioni, ricevono liquidi e a volte farmaci; inoltre l’assunzione di tutti i farmaci sospettati viene interrotta.
L’esfoliazione della cute è il segno distintivo di queste condizioni. L’esfoliazione della cute riguarda l’intero strato superiore della cute (epidermide), che a volte si stacca a lembi da vaste aree corporee ( see page Struttura e funzione della cute).
La sindrome di Stevens-Johnson determina esfoliazione solo in aree limitate della pelle (interessa meno del 10% del corpo).
La necrolisi epidermica tossica provoca l’esfoliazione di ampie aree della pelle (interessa oltre il 30% del corpo).
Un interessamento della superficie corporea compreso tra il 15 e il 30% viene considerato una sovrapposizione delle due forme della malattia.
In entrambe le forme, generalmente compaiono vesciche sulle membrane mucose del cavo orale, degli occhi, della vagina e, talvolta, nell’apparato digerente e nelle vie respiratorie e urinarie.
Entrambe le patologie sono potenzialmente letali.
Circa la metà dei casi di sindrome di Stevens-Johnson e quasi tutti i casi di necrolisi epidermica tossica sono causati dalla reazione a un farmaco, più frequentemente a sulfamidici e altri antibiotici, farmaci anticonvulsivanti come la fenitoina e la carbamazepina, e certi altri farmaci come il piroxicam o l’allopurinolo. Alcuni casi sono causati da infezioni batteriche, vaccini o malattia del trapianto contro l’ospite. Talvolta, non si riesce a identificare una causa. Nei bambini con sindrome da Stevens-Johnson, la causa più probabile è un’infezione.
Questi disturbi si manifestano in tutte le fasce d’età. Hanno maggiori probabilità di manifestarsi nei soggetti con anomalie del sistema immunitario, come quelli sottoposti a trapianto di midollo osseo, affetti da lupus eritematoso sistemico o altre patologie croniche delle articolazioni e del tessuto connettivo oppure con infezione da virus dell’immunodeficienza umana (human immunodeficiency virus, HIV) (soprattutto quando il soggetto è anche affetto da polmonite causata da Pneumocystis jirovecii). La tendenza a sviluppare uno di questi disturbi può essere familiare.
Sintomi della SJS e della NET
La sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica in genere esordiscono con febbre, cefalea, tosse, cheratocongiuntivite (infiammazione della congiuntiva e della cornea dell’occhio) e dolori generalizzati. Quando sono causati da un farmaco, questi sintomi solitamente compaiono 1-3 settimane dopo averne iniziato l’assunzione. In seguito, iniziano le alterazioni cutanee, con un’eruzione piana di colore rosso sul viso, sul collo e sul tronco che, spesso, in un secondo tempo si diffonde al resto del corpo in modo irregolare. Le aree interessate si allargano e si diffondono, spesso formando vesciche al centro. La cute delle vesciche è molto lassa e si stacca facilmente, spesso anche solo con un tocco o una trazione delicati, e le vesciche si esfoliano nel giro di 1-3 giorni. Le aree interessate sono dolenti e la persona accusa un forte malessere con brividi e febbre. In alcune persone, cadono i capelli e le unghie. Possono essere interessati palmi delle mani e piante dei piedi.
In entrambe le malattie, compaiono ulcere sulle membrane mucose che rivestono la bocca, la gola, l’ano, i genitali e gli occhi. I danni alla mucosa della bocca rendono difficile alimentarsi e anche l’atto di chiudere la bocca provoca dolore; per tale motivo il paziente può perdere saliva. Gli occhi possono diventare molto dolenti, gonfiarsi e diventare talmente incrostati da chiudersi completamente. Si possono formare cicatrici sulle cornee. Può essere interessata anche l’apertura attraverso cui passano le urine (uretra), rendendo la minzione difficile e dolorosa. Talvolta sono coinvolte le membrane mucose dell’apparato digerente e respiratorio, provocando diarrea, tosse, polmonite e difficoltà respiratoria.
L’ingente perdita di pelle nella necrolisi epidermica tossica è paragonabile a quella delle ustioni gravi ed è egualmente potenzialmente letale. Il soggetto sta molto male e potrebbe non essere in grado di mangiare o di aprire gli occhi. Attraverso le estese aree scoperte e danneggiate possono filtrare enormi quantità di liquidi e sali. I soggetti con questa patologia sono molto suscettibili all’insufficienza di organi. Inoltre sono a rischio di infezione sui siti di tessuto danneggiato ed esposto. Tali infezioni sono la causa più comune di decesso per coloro che sono affetti da questo disturbo.
Diagnosi della SJS e della NET
Valutazione medica
Talvolta una biopsia cutanea
In genere, i medici riescono a diagnosticare la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica in base all’aspetto della cute e delle membrane mucose colpite, ai sintomi (dolore piuttosto che prurito), alla velocità di espansione sulla cute e all’estensione dell’area cutanea interessata.
A volte viene prelevato un campione cutaneo da esaminare al microscopio (detta biopsia).
Prognosi della SJS e della NET
Nella necrolisi epidermica tossica, il tasso di decesso può essere addirittura del 25% negli adulti e addirittura superiore negli anziani con vescicolazione grave. Nei bambini, si stima che il tasso di decesso sia inferiore al 10%.
Nella sindrome di Stevens-Johnson, il tasso di decesso è di circa il 5%.
Trattamento della SJS e della NET
Trattamento in un centro per ustionati o unità di terapia intensiva
Eventualmente, ciclosporina, corticosteroidi, plasmaferesi, immunoglobuline o immunosoppressori
Le persone con sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica devono essere ricoverate. Qualsiasi farmaco che possa causare tali malattie deve essere immediatamente sospeso. Quando possibile, i soggetti vengono trattati in un centro ustioni o unità di terapia intensiva ed è necessario somministrare le cure appropriate per evitare l’infezione (vedere Ustioni gravi). Se il paziente sopravvive, la pelle ricresce spontaneamente e, a differenza delle ustioni, non sono necessari innesti cutanei. I liquidi e i sali perduti attraverso le lesioni cutanee vengono ripristinati iniettandoli in vena (per via endovenosa).
L’impiego di farmaci per trattare queste patologie è controverso perché, nonostante le ragioni teoriche per cui alcuni farmaci sarebbero utili, per nessuno di essi è stato provato che migliori la sopravvivenza. Le ciclosporine potrebbero ridurre la durata delle vesciche e dell’esfoliazione attiva, aumentano potenzialmente la percentuale di sopravvivenza. Alcuni medici ritengono che la somministrazione di dosi elevate di corticosteroidi nei primi giorni sia efficace, mentre altri ritengono che non debbano essere usati perché potrebbero aumentare il rischio di infezioni gravi. Quando si sviluppa un’infezione, i medici somministrano subito antibiotici.
I medici possono eseguire una plasmaferesi. In questa procedura, il sangue del soggetto viene rimosso e il plasma viene separato dal sangue ed eliminato. Questa procedura rimuove determinate sostanze nocive dal sangue, includendo eventualmente farmaci e anticorpi (proteine del sistema immunitario), che potrebbero essere la causa di uno dei due disturbi. Una volta rimosse tali sostanze, le cellule ematiche vengono reinfuse nel soggetto.
Per curare la necrolisi epidermica tossica, i medici somministrano immunoglobulina umana per via endovenosa. Questa sostanza può contribuire a prevenire ulteriori danni alle cellule cutanee.
Possono essere somministrati farmaci definiti immunosoppressori. Gli immunosoppressori indeboliscono (sopprimono) il sistema immunitario e contribuiscono a evitare che questo attacchi i tessuti dell’organismo. I farmaci inibitori del fattore di necrosi tumorale (Tumor Necrosis Factor, TNF) sono un tipo di immunosoppressori. Gli inibitori del TNF, come infliximab e etanercept, vengono somministrati ai soggetti con sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica per favorire la soppressione del processo immunitario, che provoca l’infiammazione.