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Traumi della vescica

Di

Noel A. Armenakas

, MD, Weill Cornell Medical School

Ultima modifica dei contenuti ago 2019
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Le lesioni esterne della vescica sono causate da un trauma chiuso o penetrante del basso addome, della pelvi, o del perineo. Il trauma chiuso è la causa più frequente, solitamente dovuto a un'improvvisa decelerazione, come per esempio in seguito a un incidente stradale ad alta velocità, a una caduta o a un colpo esterno al basso addome. L'infortunio più frequente che accompagna > 95% dei danni vescicali da trauma contusivo è la frattura pelvica. Altri concomitanti possono essere fratture del femore e lesioni del sistema nervoso centrale e del torace. Le ferite penetranti, il più delle volte da arma da fuoco, rappresentano < 10% delle lesioni vescicali.

La vescica è l'organo più frequentemente compromesso durante la chirurgia pelvica. Tali lesioni possono verificarsi durante un intervento chirurgico transuretrale, una procedura ginecologica (isterectomia più comunemente addominale, taglio cesareo, escissione di una massa pelvica) o una resezione del colon. Fattori predisponenti comprendono cicatrici da intervento chirurgico o radioterapia pregressi, infiammazione, e ampie masse tumorali.

In base all'entità della lesione al riscontro RX, i traumi vescicali possono essere classificati come contusioni o rotture. Le rotture possono essere extraperitoneali, intraperitoneali o di entrambi i tipi; la maggior parte è extraperitoneale.

Le complicanze di lesioni alla vescica comprendono ascite urinaria (urine libere nella cavità peritoneale) a causa di rottura intraperitoneale, infezioni (compresa la sepsi), ematuria persistente, incontinenza, instabilità della vescica e fistole. La mortalità in caso di rottura della vescica da trauma esterno può avvicinarsi al 20%; questa è dovuta a lesioni di organi circostanti più che dell'organo stesso.

Sintomatologia

I sintomi possono comprendere il dolore sovrapubico e l'impossibilità di urinare; i segni possono comprendere ematuria, dolorabilità sovrapubica, distensione, shock ipovolemico (dovuto all'emorragia) e, nel caso di rottura intraperitoneale, segni di peritonismo. Le rotture nette della vescica quasi sempre presente con una frattura pelvica e ematuria macroscopica.

Le lesioni alla vescica che si verificano durante l'intervento chirurgico sono di solito identificate durante l'intervento stesso. I rilievi possono includere extravasazione urinaria, un improvviso aumento del sanguinamento, comparsa del catetere vescicale nella ferita, e, durante laparoscopia, distensione della sacca di drenaggio urinario con aria.

Diagnosi

  • Cistografia retrograda con RX standard o TC

I sintomi e i segni sono spesso sottile o non specifico; pertanto, la diagnosi richiede un alto livello di sospetto. La diagnosi viene sospettata sulla base dell'anamnesi, dell'esame fisico, dei reperti radiografici e della presenza di ematuria (prevalentemente macroscopica). La conferma si ottiene con la cistografia retrograda usando 350 mL di contrasto diluito per riempire direttamente la vescica. Possono essere utilizzate la RX standard o la TC ma la TC ha il vantaggio aggiuntivo di diagnosticare lesioni intra-addominali concomitanti e fratture pelviche. Le pellicole di drenaggio devono essere ottenute solo se si utilizza semplicemente la pellicola dei raggi X. Se si sospetta un'interruzione uretrale in un maschio, l'uretrografia deve essere eseguita prima di inserire un catetere uretrale.

Un esame rettale deve essere eseguito in tutti i pazienti con trauma chiuso o penetrante per valutare la presenza di sangue che è altamente suggestiva di una lesione intestinale concomitante. Inoltre, i pazienti di sesso femminile devono sottoporsi a un accurato esame pelvico per stimare il coinvolgimento vaginale.

Trattamento

  • Catetere di drenaggio

  • A volte riparazione chirurgica

Le contusioni vescicali richiedono solo il drenaggio con catetere vescicale fino a quando non si risolve la macroematuria. La maggior parte delle rotture extraperitoneali richiede solo il drenaggio con catetere se la minzione è spontanea e il collo vescicale è risparmiato. Con il coinvolgimento del collo vescicale, l'esplorazione chirurgica e la riparazione sono necessari per limitare la probabilità di incontinenza. Allo stesso modo, la gestione chirurgica si indica nei casi di ematuria macroscopica persistente, ritenzione di coaguli, o entrambi. Tutti i traumi penetranti e le rotture intraperitoneali dovute a un trauma chiuso richiedono l'esplorazione chirurgica. La maggior parte delle lesioni vescicali che si verificano durante l'intervento chirurgico viene identificata e trattata durante l'intervento stesso.

Punti chiave

  • La maggior parte delle lesioni vescicali da trauma esterno è causata da traumi chiusi ed è accompagnata da fratture pelviche ed ematuria macroscopica.

  • Si consideri la diagnosi quando vi è un meccanismo compatibile di lesione e dolore e irritabilità sovrapubica, incapacità minzionale, ematuria, distensione della vescica, e/o segni di shock o peritoneali inspiegabili.

  • Confermare la diagnosi mediante cistografia retrograda.

  • Le contusioni e la maggior parte delle rotture extraperitoneali possono essere gestite con il solo catetere di drenaggio. Le rotture intraperitoneali devono essere chirurgicamente esplorate.

  • La maggior parte delle lesioni vescicali durante l'intervento chirurgico viene identificata e trattata durante l'intervento stesso.

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