L'aorta può rompersi completamente o non completamente dopo un trauma toracico contusivo o penetrante. I segni possono includere pulsazioni asimmetriche o pressione arteriosa, riduzione del flusso di sangue alle estremità inferiori, e soffio sistolico precordiale. La diagnosi viene spesso sospettata a causa dei meccanismi della lesione e/o dei segni alla RX torace e confermata da TC, ecografia o aortografia. Il trattamento consiste nella riparazione a cielo aperto o, più comunemente, nel posizionamento di stent.
(Vedi anche Panoramica sui traumi del torace.)
Eziologia della rottura traumatica dell'aorta
In caso di trauma contusivo, l'usuale meccanismo è una grave lesione da decelerazione; i pazienti hanno spesso fratture costali multiple, fratture della 1a e/o 2a costa, o altre manifestazioni di grave trauma toracico.
In caso di trauma penetrante, di solito la ferita attraversa il mediastino (p. es., inserimento tra i capezzoli o le scapole).
Fisiopatologia della rottura traumatica dell'aorta
La rottura completa provoca una morte rapida per dissanguamento. La rottura parziale tende a verificarsi vicino al legamento arterioso (vedi figura La maggior parte delle rotture parziali dell'aorta si verifica in prossimità del legamento arterioso) e il flusso di sangue è mantenuto di solito da uno strato avventiziale intatto. Tuttavia, le rotture parziali possono anche causare limitati ematomi mediastinici.
La maggior parte delle rotture parziali dell'aorta si verifica in prossimità del legamento arterioso
Sintomatologia della rottura traumatica dell'aorta
I pazienti con rottura traumatica dell'aorta in genere hanno dolore toracico.
I segni possono includere deficit di pulsazioni alle estremità superiori, un aspro soffio sistolico precordiale o nello spazio interscapolare posteriore, raucedine, e l'evidenza della compromissione del flusso sanguigno alle estremità inferiori, tra cui una diminuzione della forza del polso o della pressione arteriosa nelle estremità inferiori rispetto alle estremità superiori.
Diagnosi della rottura traumatica dell'aorta
Imaging aortica
La rottura traumatica dell'aorta deve essere sospettata in pazienti con un meccanismo o segni indicativi. Si effettua l'RX torace.
Reperti indicativi alla RX torace comprendono i seguenti:
Slargamento del mediastino (alta sensibilità tranne che tra i pazienti anziani)
Frattura della 1a o della 2a costa
Obliterazione del bulbo aortico
Deviazione della trachea o dell'esofago (e perciò anche qualunque sondino nasogastrico) a destra
Depressione del bronco principale di sinistra
Un cappuccio pleurico o apicale
Emotorace, pneumotorace, o contusione polmonare
Tuttavia, alcuni di questi indicativi reperti radiografici potrebbero non essere presenti immediatamente. Inoltre, nessun segno o combinazione di segni è sufficientemente sensibile o specifica; in tal modo, molte autorità raccomandano di eseguire l'imaging aortica per tutti i pazienti che hanno avuto un grave lesione da decelerazione, anche in assenza di reperti indicativi all'esame obiettivo o alla RX torace.
Lo studio di imaging aortico di scelta varia sulla base dell'istituto. Studi ragionevolmente accurati comprendono i seguenti:
Angiografia TC: disponibile immediatamente (nella maggior parte dei centri di trauma) e rapida.
Aortografia: considerata la più precisa, ma è invasiva (con un tasso di complicanze superiore) e richiede più tempo per completarsi (in genere da 1 a 2 h).
Ecocardiografia transesofagea: rapida (generalmente < 30 min), ha una basso tasso di complicanze, in grado di rilevare alcune lesioni associate (p. es., ai vasi brachiocefalici) che possono non essere presenti nella TC, e, poiché è un test al letto del paziente, può essere utilizzata nei pazienti instabili. Tuttavia, l'accuratezza è operatore-dipendente, e non è sempre disponibile.
Qualora i pazienti non siano abbastanza stabili da poter consentire l'esecuzione degli studi di imaging e qualora si sospetti che la causa dello shock sia la rottura traumatica dell'aorta, è indicato l'intervento chirurgico immediato.
Trattamento della rottura traumatica dell'aorta
Controllo della pressione arteriosa
Riparazione chirurgica o posizionamento dello stent
Nei pazienti con rottura traumatica dell'aorta, è indicata la reintegrazione dei liquidi, ma la terapia del controllo dell'impulso (diminuzione della frequenza cardiaca e pressione arteriosa, di solito con un beta-bloccante) deve essere iniziata una volta che sono state escluse altre fonti di emorragia. Gli obiettivi sono frequenza cardiaca ≤ 90 battiti/min e pressione arteriosa sistolica ≤ 120 mmHg; e i pazienti non devono eseguire la manovra di Valsalva. Devono essere prese misure per evitare la tosse e i conati di vomito nel caso i pazienti necessitino di intubazione endotracheale (p. es., pre-trattamento con 1 mg/kg di lidocaina EV) o di intubazione nasogastrica (p. es., evitando qualsiasi resistenza al passaggio del tubo).
In precedenza, il trattamento definitivo consisteva nella riparazione chirurgica immediata, ma il posizionamento di stent endovascolare è ora il trattamento di scelta. La riparazione chirurgica può essere ritardata, mentre si valutano e si trattano altre lesioni potenzialmente mortali.
Punti chiave
L'interruzione parziale dell'aorta deve essere considerata in pazienti con lesione al torace causata da una grave decelerazione.
Le anomalie alla RX torace sono comuni, ma possono essere assenti e sono spesso aspecifiche; migliori studi di imaging dell'aorta includono TC, aortografia, e transesofagea.
Controllare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa (di solito con un beta-bloccante) e posizionare uno stent endovascolare o fare l'intervento di riparazione.
