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Morsi umani e di mammiferi

Di

Robert A. Barish

, MD, MBA, University of Illinois at Chicago;


Thomas Arnold

, MD, Department of Emergency Medicine, LSU Health Sciences Center Shreveport

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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Risorse sull’argomento

I morsi umani e di altri mammiferi (principalmente cani e gatti, ma anche scoiattoli, gerbilli, conigli, porcellini d'India e scimmie) non sono rari e occasionalmente causano significative morbilità e invalidità. Mani, arti e viso sono le zone più frequentemente colpite, anche se i morsi umani possono talvolta interessare le mammelle e i genitali.

I morsi di animali di grandi dimensioni a volte possono provocare dei traumi significativi dei tessuti; da 10 a 20 persone circa negli Stati Uniti, soprattutto bambini, muoiono a causa di morsi di cane ogni anno. Tuttavia, la maggior parte dei morsi causa ferite di lieve entità.

(Vedi anche Febbre da morso di ratto.)

Infezione

Oltre al trauma tissutale, la principale preoccupazione è l'infezione dovuta alla flora orale del microrganismo che morde. I morsi umani possono teoricamente trasmettere l'epatite virale e l'HIV. Tuttavia, la trasmissione dell'HIV è improbabile poiché la concentrazione di HIV nella saliva è molto inferiore rispetto al sangue e la presenza di alcuni inibitori salivari rende inefficace il virus.

La contrazione della rabbia è un rischio legato ai morso di alcuni mammiferi. I morsi di scimmia, di solito limitati almeno negli Stati Uniti a coloro che lavorano nei laboratori in cui si usano animali, comportano un piccolo rischio di infezione virale da herpes virus simiae B (Herpesvirus simiae), che causa lesioni cutanee vescicolose nel punto di inoculo e possono evolvere fino a causare delle encefaliti spesso letali.

I morsi alle mani portano un più alto rischio di infezione rispetto ai morsi in altre sedi. Le infezioni specifiche comprendono

Un morso durante una colluttazione è la ferita da morso umano più frequente. Deriva da un colpo con pugno chiuso alla bocca ed è particolarmente a rischio di infezione. Nei morsi dati durante una lotta, la ferita della pelle si allontana dalle strutture sottostanti danneggiate quando si ha la mano aperta; questo porta all'intrappolamento dei batteri all'interno della ferita. I pazienti spesso ritardano la ricerca di cure, consentendo ai batteri di moltiplicarsi.

I morsi inflitti dal gatto alla mano hanno un alto rischio di infezione perché i lunghi e affilati denti del gatto riescono spesso a penetrare strutture profonde, come le articolazioni e i tendini, e le piccole forature si richiudono spontaneamente.

I morsi umani rispetto ai morsi di altri mammiferi in sedi diverse dalle mani non si sono rivelati a grande rischio infettivo.

Diagnosi

  • Valutazione dei morsi alla mano mentre la mano si trova nella stessa posizione di quando è stato inflitto il morso

  • Valutazione dei danni al nervo sottostante, ai tendini, alle ossa e ai vasi e per la presenza di corpi estranei

I morsi umani subiti durante un alterco sono spesso riconducibili ad altre o vaghe cause per esempio quella di evitare il coinvolgimento delle autorità o per garantire la copertura assicurativa. La violenza domestica non è fra le cause più ricorrenti.

Consigli ed errori da evitare

  • Per qualsiasi ferita della mano dorsale vicina all'articolazione metacarpo-falangea, si consideri un morso umano, in particolare se la storia è vaga.

Le ferite sono valutate in funzione dei danni arrecati alle strutture sottostanti (p. es., nervi, vasi, tendini, ossa) e alla presenza di corpi estranei. L'esame si deve focalizzare sulla valutazione accurata della funzione e dell'estensione del morso. Le ferite sopra o in prossimità delle articolazioni devono essere esaminate mentre la zona lesa si svolge nella stessa posizione di quando il morso è stato inflitto (p. es., con il pugno chiuso). Le ferite vanno esplorate in condizioni sterili per valutare l'interessamento di tendini, ossa, articolazioni e per rilevare la presenza di corpi estranei. Se un corpo estraneo trattenuto è una possibilità, si possono eseguire esami diagnostici (p. es., radiografie per corpi estranei radiopachi, come la maggior parte dei denti). L'ecografia è diventata anche un prezioso strumento per la rilevazione di corpi estranei sottocutanei. Le ferite inflitte attraverso la masticazione possono sembrare abrasioni minori, ma devono invece essere esaminate a fondo al fine di escludere delle lesioni profonde.

L'esame colturale delle ferite pulite non è utile per indirizzare la terapia antibiotica, ma in quelle infette questo esame deve essere eseguito. Per pazienti con morsi umani, lo screening per l'epatite o l'HIV è consigliato solo nel caso in cui sia nota o sospetta la sieropositività dell'aggressore.

Trattamento

  • Cura della ferita in modo meticoloso

  • Selezionare il metodo utilizzato per la chiusura della ferita

  • Uso selettivo di profilassi antibiotica

L'ospedalizzazione è indicata solo nel caso di complicanze da un morso che vanno seguite con molta attenzione, soprattutto quando le caratteristiche del paziente prevedono un elevato rischio di non adesione al protocollo ambulatoriale. L'ospedalizzazione deve essere considerata nelle seguenti circostanze:

  • Quando un morso umano è infetto (tra cui lesioni da pugno chiuso)

  • Quando un morso non umano è moderatamente o gravemente infetto

  • Quando la perdita di funzione è evidente

  • Quando la ferita minaccia o ha danneggiato strutture profonde

  • Quando una ferita è invalidante o difficile da curare a casa (p. es., le ferite significative per entrambe le mani o entrambi i piedi, ferite alla mano che richiedano l'elevazione continua dell'arto)

Le priorità del trattamento comprendono la pulizia della ferita, lo sbrigliamento del tessuto lacerato, la sutura e la profilassi contro l'infezione, inclusa quella per il tetano (vedi tabella Profilassi del tetano nel trattamento di routine delle ferite).

Cura delle ferite

Le ferite da morso devono essere, prima di tutto, disinfettate con un blando sapone antibatterico e con acqua (l'acqua di rubinetto è sufficiente), poi vanno irrigate a pressione con abbondanti quantità di soluzione fisiologica usando una siringa e una cannula EV. Se è necessario può essere usato un anestetico locale. Il tessuto morto e devitalizzato deve essere asportato, facendo particolare attenzione alle ferite che coinvolgono la faccia o la mano.

La sutura della ferita va fatta solo in certi casi (ossia, quelle che presentano un danno minimo e possono essere ripulite efficacemente). Molte ferite almeno inizialmente devono essere lasciate aperte, per esempio i casi seguenti:

  • Ferite da puntura

  • Le ferite alle mani, ai piedi, al perineo o ai genitali

  • Le ferite vecchie di diverse ore

  • Le ferite che sono gravemente contaminate

  • Le ferite che sono marcatamente edematose

  • Le ferite che mostrano segni di infiammazione

  • Le ferite che coinvolgono strutture più profonde (p. es., tendini, cartilagine, osso)

  • Le ferite dovute a morsi umani

  • Le ferite riportate in un ambiente contaminato (p. es., mare, terra, fogne)

Inoltre, nei pazienti immunocompromessi, la guarigione può avvenire più velocemente con la chiusura tardiva. Altre ferite (ossia, fresche lacerazioni cutanee) possono solitamente essere chiuse dopo un'appropriata disinfezione della lesione. I risultati da chiusura primaria ritardata sono comparabili a quelli con la chiusura primaria, non si ha molto da perdere nel lasciare inizialmente la ferita aperta, se si ha qualche dubbio.

La mano che ha subito dei morsi deve essere avvolta in garze sterili, immobilizzata in posizione funzionale (lieve estensione del polso, flessione del metacarpo e di entrambe le articolazioni interfalangee). Se le ferite sono moderate o gravi, la mano deve essere costantemente mantenuta in posizione elevata (p. es., appesa a un sostegno EV).

I morsi al viso possono richiedere un trattamento chirurgico ricostruttivo vista l'importanza estetica della zona e il rischio di cicatrici deturpanti. La chiusura primaria di morsi di cane del viso dei bambini ha fornito buoni risultati, ma la consultazione con un chirurgo plastico può essere indicata.

Le ferite infette possono richiedere lo sbrigliamento, la rimozione della sutura, l'impacco, l'immobilizzazione, l'elevazione e antibiotici EV in funzione della specifica infezione e del quadro clinico. Le infezioni articolari e le osteomieliti richiedono una terapia antibiotica EV prolungata e la consulenza di un ortopedico.

Antimicrobici

La pulizia accurata della ferita è il modo più efficace ed essenziale per prevenire l'infezione e spesso è anche sufficiente. Non è necessario un consenso sulle indicazioni da seguire per la profilassi antibiotica. Studi effettuati non hanno confermato un vantaggio sicuro, e l'uso diffuso di una profilassi antibiotica ha il potenziale di selezionare microrganismi resistenti. I farmaci non prevengono le infezioni delle ferite molto contaminate o non adeguatamente disinfettate. Tuttavia, molti medici prescrivono la profilassi antibiotica per i morsi alle mani e per altri morsi (p. es., morsi di gatto o di scimmia).

Le infezioni sono trattate con cure antimicrobiche inizialmente scelte sulla base della specie animale (vedi tabella Antimicrobici per ferite da morso). I risultati delle colture, quando disponibili, guidano la scelta successiva della terapia.

I pazienti con morsi umani che provocano sanguinamento o esposizione al sangue della persona che morde devono ricevere anche una profilassi post-esposizione per l'epatite virale e l'HIV in base allo stato sierologico del paziente e dell'aggressore. Se lo stato è sconosciuto, la profilassi non è indicata.

Tabella
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Antimicrobici per ferite da morso

Farmaco

Dose

Commenti

Morsi umani e di cane

Amoxicillina/clavulanato

500–875 mg per via orale 2 volte/die

Per pazienti ambulatoriali

Profilassi: somministrare per 3 giorni

Trattamento: somministrare per 5-7 giorni

Ampicillina/sulbactam

1,5-3,0 g EV ogni 6 h

Per pazienti ricoverati

Efficace contro streptococchi alfa-emolitici, Staphylococcus aureus e Eikenella corrodens

Trimetoprim/sulfametossazolo

più

160/800 mg EV ogni 12 h

Per pazienti allergici alla penicillina (usare delle dosi appropriate al peso per i bambini)

Clindamicina

150-300 mg EV ogni 6 h

Doxiciclina

100 mg per via orale o EV ogni 12 h

Alternativa per morsi di cane nei pazienti allergici alla penicillina, tranne i bambini < 8 anni e le donne incinte

Clindamicina

più

150-300 mg per via orale o EV ogni 6 h

Alternativa per morsi di cane negli adulti

Un fluorochinolone (p. es., ciprofloxacina).

500 mg per via orale ogni 12 h (ciprofloxacina)

Morsi di gatto*

Un fluorochinolone (p. es., ciprofloxacina).

500 mg per via orale 2 volte/die per 5-7 giorni

Per la profilassi e il trattamento degli adulti

Efficace contro P. multocida

Claritromicina

500 mg per via orale 2 volte/die per 7-10 giorni

Alternative per i bambini

Clindamicina

150-300 mg per via orale 4 volte/die per 7-10 giorni

Alternative per i bambini

Morsi di scimmia‡

Aciclovir

800 mg EV 5 volte/die per 14 giorni

Per la profilassi

I morsi di *scoiattolo, gerbillo, coniglio e cavia raramente si infettano, ma quando lo fanno, possono essere trattati con gli stessi farmaci usati per trattare morsi infetti di gatto.

Anche †Bartonella henselae, Malattia da graffio di gatto viene trasmessa attraverso morsi di gatto.

‡Per il trattamento dei morsi di scimmia infette, utilizzare farmaci antibatterici simili a quelli utilizzati per morsi infetti umani e di cani.

Punti chiave

  • Il rischio infettivo è alto per le ferite alla mano, in particolare gli infortuni con pugno chiuso.

  • Valutare le ferite della mano con la mano nella posizione in cui si trovava quando è stata inflitta la puntura.

  • Valutare le ferite per i danni al nervo sottostante, ai tendini, alle ossa e ai vasi e per la presenza di corpi estranei.

  • Chiudere solo le ferite che hanno danni minimi e possono essere pulite efficacemente.

  • Ridurre il rischio di infezione mediante pulizia meccanica, sbrigliamento accurate, e talvolta la profilassi antimicrobica.

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