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Malattie da altitudine

Di

Andrew M. Luks

, MD, University of Washington

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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Risorse sull’argomento

La malattia da altitudine è provocata da una ridotta disponibilità di ossigeno ad alte quote. Il mal di montagna acuto, la forma più lieve è caratterizzato da una cefalea con una o più manifestazioni sistemiche; esso può manifestarsi in escursionisti e sciatori amatoriali ed altri viaggiatori ad alta quota. L'edema cerebrale da alta quota è una forma di encefalopatia globale, mentre l'edema polmonare da alta quota è una forma grave di edema polmonare non cardiogeno che causa dispnea e ipossiemia gravi. La diagnosi delle malattie da altitudine è clinica. Il trattamento del mal di montagna acuto lieve si basa su analgesici e acetazolamide o desametasone. Il mal di montagna acuto grave può richiedere la discesa a quote minori e un supplemento di ossigeno se disponibile. Sia l'edema polmonare da alta quota che l'edema cerebrale da alta quota sono potenzialmente pericolosi per la vita e richiedono una discesa immediata. Inoltre, il desametasone è utile nell'edema cerebrale da alta quota e la nifedipina o gli inibitori della fosfodiesterasi sono utili nell'edema polmonare da alta quota. La prevenzione del mal di montagna acuto si basa sull'effettuare una salita graduale e sull'utilizzo dell'acetazolamide.

Con l'aumento dell'altitudine, la pressione atmosferica diminuisce mentre la percentuale di ossigeno nell'aria rimane costante; in tal modo, la pressione parziale di ossigeno diminuisce con l'altitudine e, alla quota di 5800 m, alla sommità del monte è di circa la metà di quella che c'è a livello del mare. L'Everest (8852 m), è circa un terzo di quella al livello del mare.

La maggior parte delle persone può salire fino a 1500-2000 m in un giorno senza problemi, ma circa il 20% di quelli che raggiungono i 2500 m e il 40% di quelli che raggiungono i 3000 m sviluppa il mal di montagna acuto. La velocità di salita, la quota massima raggiunta e l'altitudine a cui si dorme influenzano la probabilità di sviluppare questi disturbi.

Fattori di rischio

Gli effetti dell'alta quota variano notevolmente tra le persone. Ma in generale, il rischio è aumentato dai seguenti:

  • Anamnesi di precedenti malattie da altitudine

  • Vivere vicino al livello del mare

  • Salire troppo in alto troppo in fretta

  • Sforzo fisico abnorme

  • Dormire a un'altitudine troppo alta

Patologie come asma, ipertensione, diabete, malattia coronarica e broncopneumopatia cronica ostruttiva lieve non sono fattori di rischio per le malattia da altitudine, ma l'ipossia può influire negativamente su questi disturbi. L'allenamento fisico non è protettivo.

Consigli ed errori da evitare

  • L'allenamento fisico non è protettivo nei confronti delle malattie da altitudine.

Fisiopatologia

Considerando che un'ipossiemia acuta grave può causare alterazioni della funzione del sistema nervoso centrale nel giro di pochi minuti, la malattia acuta da altitudine può svilupparsi da 1 a 5 giorni dopo la salita a una data altitudine.

Le patogenesi del mal di montagna acuto e dell'edema cerebrale ad alta quota rimangono poco chiare nonostante la notevole ricerca in questo settore. Le malattie probabilmente si sviluppano come risultato della stessa fisiopatologia sottostante e rientrano in una ampia gamma di diversa gravità, con l'edema cerebrale da alta quota che ne rappresenta l'apice acuto. Il mal di montagna acuto può comportare l'attivazione del sistema trigemino-vascolare a causa di una varietà di stimoli, mentre l'edema polmonare da alta quota comporta una falla nella barriera emato-encefalica e un aumento della pressione intracranica.

L'edema polmonare da alta quota è causato dall'aumento della pressione nell'arteria polmonare indotta dall'ipossia che provoca un edema interstiziale e alveolare, causando alterazione dell'ossigenazione. La vasocostrizione ipossica dei piccoli vasi è irregolare, causando pressione elevata, danno della parete capillare e stravaso capillare nelle aree meno vasocostrette. Altri fattori, come l'iperattività simpatica, possono anche essere coinvolti.

Coloro che risiedono ad alte quote sviluppano un edema polmonare d'alta quota quando vi ritornano dopo brevi permanenze a basse quote, un fenomeno definito come edema polmonare da riespansione. Gli studi recenti suggeriscono che i residenti ad alta quota a lungo termine possono anche sviluppare un edema polmonare non cardiogeno, indicato come edema cerebrale da alta quota dei residenti ad alta quota, anche se non discendono e poi ritornano da una quota più bassa.

Acclimatazione

L'acclimatazione consiste in una serie integrata di risposte che consentono al corpo di tollerare l'ipossia ad elevate altitudini. La maggior parte delle persone si acclimata ragionevolmente bene a quote fino ai 3000 m entro pochi giorni. Maggiore è l'altitudine, più tempo occorre per l'acclimatazione. Tuttavia, nessuno è in grado di acclimatarsi completamente alla persistenza a lungo termine ad altezze > 5100 m.

Le caratteristiche dell'acclimatazione comprendono l'iperventilazione prolungata, che aumenta la PO2 alveolare e arteriosa, ma causa anche alcalosi respiratoria. Il pH del sangue tende a normalizzarsi nell'arco di giorni man mano che l'HCO3 viene eliminata nell'urina; man mano che il pH si normalizza, la ventilazione può aumentare ulteriormente. La gittata cardiaca all'inizio aumenta e poi ritorna ai valori di partenza nel corso del tempo; anche la massa eritrocitaria e la tolleranza al lavoro aerobico aumentano su un periodo di varie settimane.

Sintomatologia

Il mal di montagna acuto è di gran lunga la forma più comune di malattia da altitudine.

Mal di montagna acuto

Il mal di montagna è raro a meno che l'altitudine sia superiore a 2440 m, ma può svilupparsi a quote più basse in alcune persone altamente sensibili. Essa è caratterizzata da cefalea più almeno uno dei seguenti sintomi: spossatezza, sintomi gastrointestinali (anoressia, nausea, vomito) e vertigini persistenti. La carenza di sonno è stata, precedentemente, considerata come sintomo di mal di montagna acuto, ma oggi non è più considerata tra i criteri diagnostici. I sintomi in genere si sviluppano 6-10 h dopo la salita e si riducono in 24-48 h. Il mal di montagna acuto è frequente nelle stazioni sciistiche e alcuni dei soggetti affetti attribuiscono erroneamente i sintomi all'eccessivo consumo di alcol (ubriacatura) o a una malattia virale.

Edema cerebrale da alta quota

L'edema cerebrale da alta quota si verifica raramente. Un edema cerebrale importante si manifesta con cefalea ed encefalopatia diffusa con confusione, sonnolenza, stupore e coma. L'atassia deambulatoria è un segno predittivo affidabile e precoce. Convulsioni, deficit focali (p. es., paralisi del nervo cranico, emiplegia), febbre e segni meningei sono rari e devono indurre preoccupazione per altre diagnosi. Possono essere presenti papilledema ed emorragia retinica ma non sono necessari per la diagnosi. Il coma e il decesso possono sopravvenire nell'arco di poche ore a meno che l'edema cerebrale da alta quota non venga trattato tempestivamente.

Edema polmonare da alta quota

L'edema polmonare da alta quota si sviluppa tipicamente 24-96 h dopo una rapida ascesa a quote > 2500 m ed è responsabile della maggior parte dei decessi dovuti alla malattia da altitudine. Può essere preceduto da una malattia da altitudini, ma può anche svilupparsi isolatamente in persone che non dimostrano altre alterazioni derivanti dall'altitudine.

All'inizio i pazienti presentano dispnea da sforzo ridotta tolleranza all'esercizio e tosse secca. Successivamente, la dispnea si manifesta anche durante attività semplici o a riposo. L'escreato rosa o ematico e il distress respiratorio sono segni tardivi. All'esame, cianosi, tachicardia, tachipnea, e febbre non elevata (< 38,5° C) sono frequenti. Di solito sono presenti crepitii focali o diffusi (a volte udibili anche senza lo stetoscopio). L'edema polmonare da alta quota può peggiorare rapidamente; possono sopravvenire il coma e il decesso nell'arco di poche ore a meno che l'edema polmonare da alta quota sia trattato immediatamente.

Altre manifestazioni

L'edema periferico e facciale è frequente in alta quota anche in assenza di malattie da altitudine.

La cefalea, senza altri sintomi di mal di montagna acuto, è anche comune.

Le emorragie retiniche possono verificarsi a quote inferiori ai 2700 m e sono frequenti ad altezze > 5000 m. Sono solitamente asintomatiche, a meno che non si verifichino nella regione maculare, in tal caso si presentano tipicamente come perdita della vista indolore; si risolvono nel corso di settimane senza sequele. Con le emorragie sintomatiche, è indicata la discesa e l'ulteriore salita è controindicata fino a quando le emorragie non si sono risolte.

Gli individui sottoposti a cheratotomia radiale o cheratomileusi laser in situ possono presentare importanti disturbi alla vista a quote > 5000 m. Questa sintomatologia scompare rapidamente dopo la discesa.

Il mal di montagna cronico (malattia di Monge) è una malattia che colpisce le persone che risiedono da molto tempo ad alta quota; è caratterizzato da policitemia elevata, stanchezza, dispnea, indolenzimenti e dolori, e cianosi. Questo disturbo spesso implica un'ipoventilazione alveolare. I pazienti devono scendere a bassa quota e rimanere se possibile lì in modo permanente, ma motivazioni economiche spesso impediscono loro di farlo. Ripetute flebotomie possono aiutare a ridurre la policitemia. In alcuni pazienti, il trattamento a lungo termine con acetazolamide comporta un miglioramento.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

La diagnosi tempestiva e l'inizio del trattamento dell'edema cerebrale da alta quota e dell'edema polmonare da alta quota sono essenziali per prevenire il coma e la morte.

La diagnosi della malattia da altitudine è generalmente clinica; gli esami di laboratorio non sono in genere necessari e possono non essere disponibili. Tuttavia, l'imaging, se disponibile, può essere utile per l'edema polmonare da alta quota e talvolta per l'edema cerebrale da alta quota. Nell'edema polmonare da alta quota, l'ipossia è spesso grave e la pulsossimetria mostra valori di saturazione del 40-70%, in base alla quota a cui il soggetto presenta malessere. La RX del torace evidenzia un cuore di dimensioni normali e un edema polmonare non uniforme. L'edema cerebrale da alta quota può generalmente essere differenziato da altre cause di mal di testa e di coma (p. es., infezione, emorragia cerebrale, diabete non controllato) sulla base dell'anamnesi e dei risultati clinici; in caso contrario, l'imaging TC o RM della testa può aiutare a escludere altre cause. La classificazione di Lake Louise per il mal di montagna acuto è uno strumento che può essere utilizzato nella diagnosi, ma è stata principalmente progettata per scopi di studio e di ricerca piuttosto che per la pratica clinica (1).

Riferimento di diagnosi

Trattamento

  • In caso di mal di montagna acuto lieve o moderato, arrestare la salita e istituire una terapia mediante la somministrazione di liquidi, di analgesici non oppiacei e talvolta acetazolamide o desametasone

  • Per una grave malattia da altitudine, discesa, liquidi, analgesici non oppioidi e acetazolamide o desametasone

  • Per l'edema cerebrale da alta quota e l'edema polmonare da alta quota, discesa immediata e trattamento con O2, farmaci e pressurizzazione

Mal di montagna acuto

I pazienti devono interrompere la salita e limitare l'attività fisica fino alla risoluzione dei sintomi (1, 2). Altri trattamenti comprendono liquidi e analgesici non oppiacei per la cefalea. Per i sintomi gravi o i sintomi che non si risolvono con appropriate misure conservative, la discesa di 500-1000 m è spesso rapidamente efficace. L'acetazolamide 250 mg per via orale 2 volte/die può alleviare i sintomi e migliorare il sonno. Il desametasone 2-4 mg per via orale, IM o EV ogni 6 h è anche molto efficace nel trattamento dei sintomi del mal di montagna.

Edema cerebrale da alta quota ed edema polmonare da alta quota

I pazienti devono scendere a bassa quota immediatamente. L'evacuazione con elicottero può salvare la vita (1). Se la discesa è ritardata, i malati devono rimanere a riposo e ricevere ossigeno. Se la discesa non è possibile, l'ossigeno (per far salire la saturazione di ossigeno a > 90%), i farmaci e la pressurizzazione in una sacca iperbarica portatile possono aiutare a guadagnare tempo ma non sono sostituti e non dovrebbero ritardare la discesa.

  • Desametasone

Per edema cerebrale da alta quota (e mal di montagna acuto grave)

Può essere utile il desametasone, al dosaggio iniziale di 8 mg, seguito da 4 mg ogni 6 h. Il desametasone deve essere somministrato per via orale, ma se questo è impossibile, può essere somministrato IM o EV. Si può aggiungere acetazolamide 250 mg per via orale 2 volte/die. A seconda della gravità della malattia, l'edema cerebrale da alta quota può richiedere da alcune ore a diverse settimane per risolversi completamente.

Per edema polmonare da alta quota

  • Nifedipina o un inibitore della fosfodiesterasi

La nifedipina 30 mg a lento rilascio per via orale ogni 12 h abbassa la pressione arteriosa polmonare ed è utile, anche se l'ipotensione sistemica è una possibile complicazione. Un inibitore della fosfodiesterasi, come il sildenafil (50 mg per via orale ogni 12 h) o il tadalafil (10 mg per via orale ogni 12 h), può essere usato al posto della nifedipina. I diuretici (p. es., furosemide) sono controindicati; non hanno efficacia e molti pazienti hanno deplezione di volume concomitante. Nell'edema polmonare da alta quota, il cuore è normale e non è di alcuna utilità l'uso di digossina e la riduzione del postcarico con inibitori dell'acetilcolinesterasi. Se prontamente condotti a basse quote, i pazienti di solito guariscono dall'edema polmonare da alta quota in 24-48 h. Lo sforzo deve essere evitato durante la discesa. È probabile che i soggetti che hanno avuto un episodio di edema polmonare da alta quota presentino recidive, pertanto devono essere avvisati di questa possibilità.

Consigli ed errori da evitare

  • I diuretici sono controindicati nell'edema polmonare da alta quota.

Riferimenti al trattamento

  • Luks AM, Auerbach PS, Freer L, et al: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2019 Update. Wilderness Environ Med. doi.org/10.1016/j.wem.2019.04.006.

  • Bartsch P, Swenson ER: Acute high-altitude illnesses. N Engl J Med 368:2294-2302, 2013. doi: 10.1056/NEJMcp1214870.

Prevenzione

  • Lenta salita

  • A volte acetazolamide o desametasone

Sebbene l'allenamento fisico consenta di svolgere un maggiore esercizio in quota, esso non protegge da nessuna forma di malattia da altitudine. Il mantenimento di un adeguato apporto di liquidi non previene il mal di montagna acuto ma non protegge contro la disidratazione, i sintomi di cui sono molto simili al mal di montagna acuto. Devono essere evitati gli oppioidi e il consumo di alcol, in particolare poco prima di dormire.

Salita

La misura più importante è una lenta risalita (1, 2). La salita graduale è essenziale per le attività a > 2500 m. Sopra i 3000 m, gli alpinisti non devono aumentare la loro quota di sonno di più di 500 metri al giorno e devono comprendere un giorno di riposo (ossia, il sonno alla stessa altitudine) ogni 3 o 4 giorni. Se l'ascesa giornaliera deve superare i 500 m (p. es., a causa della logistica o delle caratteristiche del terreno), ai giorni di riposo va aggiunta una quota di scalata < 500 m giornaliera durante l'intera salita. Durante i giorni di riposo, gli scalatori possono impegnarsi in attività fisica e salire ad altitudini più elevate, ma devono tornare al livello più basso per il sonno. Gli alpinisti hanno diversa capacità di salire senza sviluppare sintomi; un gruppo di persone che procede insieme per una scalata deve adattarsi al ritmo del membro più lento.

L'acclimatazione viene progressivamente persa dopo qualche giorno a bassa quota, e gli scalatori che ritornano ad alta quota dopo questo periodo devono ancora una volta eseguire una salita graduale.

Farmaci

L'acetazolamide da 125 mg a 250 mg per via orale ogni 12 h riduce l'incidenza di malattia d'altitudine. Sono anche disponibili capsule a lento rilascio (500 mg 1 volta/die). Un recente rapporto suggerisce che dosi a partire da 62,5 mg per via orale ogni 12 h possono essere efficaci, ma sono necessarie ulteriori ricerche prima che questa pratica venga adottata. L'assunzione di acetazolamide può essere iniziata la sera prima della salita; essa agisce inibendo l'anidrasi carbonica e quindi aumentando la ventilazione. L'acetazolamide 125 mg per via orale al momento di dormire riduce gli eventi di respiro periodico (che è quasi una costante durante il sonno ad alte quote) e quindi limita le brusche cadute del livello di ossigeno nel sangue.

I pazienti allergici ai farmaci sulfamidici hanno un piccolo rischio di reattività crociata con acetazolamide; per questi pazienti deve essere presa in considerazione una somministrazione supervisionata di acetazolamide prima di effettuare un viaggio ad altitudini con scarso accesso a cure mediche. L'acetazolamide non deve essere somministrata a pazienti con anamnesi di anafilassi ai farmaci sulfa. L'acetazolamide può causare torpore e parestesie delle dita; questi sintomi sono benigni ma possono essere fastidiosi. Le bevande gassate risultano prive di gusto per le persone che assumono acetazolamide.

Il desametasone 2 mg per via orale ogni 6 h (o 4 mg per via orale ogni 12 h) è un'alternativa all'acetazolamide.

L'ossigeno a basso flusso durante il sonno ad alte quote è efficace ma scomodo e può creare difficoltà logistiche.

Oltre a rallentare la velocità di risalita, i pazienti che hanno avuto un precedente episodio di edema polmonare da alta quota devono prendere in considerazione la profilassi con nifedipina a rilascio prolungato 30 mg per via orale 2 volte/die o tadalafil 10 mg per via orale 2 volte/die (3).

Gli analgesici (p. es., acetaminofene [paracetamolo], ibuprofene) possono prevenire il mal di testa da altitudine.

Riferimenti di prevenzione

  • Luks AM, Auerbach PS, Freer L, et al: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2019 Update. Wilderness Environ Med. doi.org/10.1016/j.wem.2019.04.006.

  • Bartsch P, Swenson ER: Acute high-altitude illnesses. N Engl J Med 368:2294-2302, 2013. doi: 10.1056/NEJMcp1214870.

  • Maggiorini M, Brunner-La Rocca HP, Peth S, et al: Both tadalafil and dexamethasone may reduce the incidence of high-altitude pulmonary edema: A randomized trial. Ann Intern Med 3;145(7):497-506, 2006.

Punti chiave

  • Circa il 20% delle persone che salgono a 2500 m e il 40% di coloro che salgono a 3000 m in un giorno sviluppa il mal di montagna acuto.

  • Il mal di montagna acuto causa mal di testa più spossatezza, sintomi gastrointestinali (anoressia, nausea, vomito), e capogiri persistenti.

  • L'edema cerebrale da alta quota causa atassia ed encefalopatia.

  • L'edema polmonare da alta quota causa, inzialmente, dispnea, ridotta tolleranza allo sforzo e tosse secca, che può progredire a dispnea con attività semplici o a riposo, affaticamento profondo, cianosi e tosse produttiva di espettorato ematico negli stadi più gravi.

  • La diagnosi della malattia da altitudine si basa sui reperti clinici.

  • Trattare il mal di montagna acuto lieve con liquidi, analgesici, talvolta acetazolamide o desametasone, e fermando l'ulteriore ascesa.

  • Organizzare una discesa immediata per i pazienti con edema cerebrale da alta quota, edema polmonare da alta quota o mal di montagna acuto grave.

  • Prevenire la malattia da altitudine mediante salita graduale e l'uso dell'acetazolamide.

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