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Commozione cerebrale collegata agli sport

Di

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;


Gordon Mao

, MD, Allegheny Health Network

Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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Le attività sportive sono una causa comune di commozione cerebrale, una forma di trauma cranico lieve. I sintomi includono perdita di coscienza, confusione, disturbi della memoria, e altri segni di disfunzione cerebrale. La diagnosi è clinica con neuroimaging effettuato se necessario. Il neuroimaging non è obbligatorio poiché raramente vi è evidenza di lesione cerebrale strutturale. Il rientro anticipato alla competizione può essere dannoso; una volta che i sintomi sono risolti, gli atleti possono gradualmente riprendere l'attività.

La commozione cerebrale è un disturbo transitorio della funzione cerebrale causata da trauma cranico, di solito un colpo. Per definizione, non ci sono alterazioni strutturali dell'encefalo visibili direttamente o negli studi di imaging, a differenza delle lesioni cerebrali più gravi (lesioni cerebrali traumatiche).

La fisiopatologia è ancora da chiarire, ma si ritiene nella disfunzione cerebrale sia coinvolta l'eccitotossicità, che è un danno neuronale causato da un eccessivo rilascio di neurotrasmettitori eccitatori, particolarmente glutammato. Per ulteriori informazioni, vedi Concussions: What a neurosurgeon should know about current scientific evidence and management strategies.

Le stime di incidenza della commozione cerebrale correlata allo sport negli Stati Uniti variano da 200 000/anno fino a 3,8 milioni/anno; i numeri più alti includono stime approssimative di traumi che non sono valutati in un ospedale o in altro modo segnalati. La conoscenza e quindi la segnalazione delle commozioni è aumentata significativamente negli ultimi dieci anni, l'incidenza di lesioni cerebrali traumatiche gravi e mortali correlate allo sport non è aumentata in modo simile. Gli sport che comportano abitualmente collisione ad alta velocità (p. es., calcio, rugby, hockey su ghiaccio, lacrosse) hanno i più alti tassi di commozione cerebrale, ma nessuno sport, compreso il cheerleading, è esente da rischi. Si stima che circa il 19% dei partecipanti a sport di contatto subisce un trauma commotivo nel corso di una stagione agonistica.

Lesioni ripetute

A differenza di altre cause di commozione cerebrale (p. es., gli arresti veicolari, cadute), che sono di solito eventi isolati, gli sportivi sono continuamente esposti al rischio di commozione cerebrale. Così, la ripetizione della lesione è comune. Gli atleti sono particolarmente vulnerabili se la ripetizione della lesione si verifica prima di aver pienamente recuperato da una commozione cerebrale precedente, ma anche dopo il recupero, gli atleti che hanno subito una commozione cerebrale presentano una probabilità di soffrire di un'altra commozione cerebrale nello stesso punto da 2 a 4 volte più elevata. Inoltre, si possono verificare commozioni ripetute dopo un impatto meno grave.

Inoltre, sebbene la maggior parte degli atleti alla fine si riprende completamente da un'unica commozione cerebrale, circa il 3% di coloro che hanno subito commozioni multiple (anche apparentemente minori) sviluppa un'encefalopatia traumatica cronica (inizialmente descritta nei pugili e chiamato demenza pugilistica). Nell'encefalopatia traumatica cronica, i pazienti hanno cambiamenti neurodegenerativi strutturali, tra cui l'atrofia corticale, in qualche modo simile ai cambiamenti presenti nei pazienti con malattia di Alzheimer. I sintomi possono comprendere

  • Problemi di memoria

  • Giudizio e processo decisionale compromessi

  • Cambiamenti di personalità (p. es., irascibilità, instabilità)

Alcuni atleti di primo piano in pensione che hanno subito lesioni cerebrali traumatiche ricorrenti si sono suicidati.

Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) riporta una media di 1,5 morti/anno da commozioni sportive. Nella maggior parte dei casi, una commozione cerebrale, di solito non diagnosticata, si era verificata prima di quella fatale.

Sindrome da secondo impatto

La sindrome da secondo impatto è una rara ma grave complicazione della commozione cerebrale. In questa sindrome, il gonfiore acuto, spesso fatale, si verifica quando una seconda commozione cerebrale si verifica prima del completo recupero da una precedente commozione cerebrale. Si ritiene che la congestione vascolare determini un aumento rapido della pressione intracranica difficile o impossibile da controllare.

La percentuale di decessi è prossima al 50%.

Sintomatologia

Il disturbo più evidente della funzione cerebrale con una commozione cerebrale è

  • Perdita di coscienza

Tuttavia, molti pazienti non perdono coscienza, ma invece manifestano sintomi e segni quali

  • Confusione: appare stordito o intontito, non è sicuro dell'avversario o del punteggio, risponde lentamente

  • Perdita di memoria: non conosce i giochi o il ruolo, non ricorda gli eventi prima del trauma (amnesia retrograda) o dopo (amnesia anterograda)

  • Disturbo della vista: ha visione doppia o sensibilità alla luce

  • Vertigini, movimenti goffi, perdita dell'equilibrio

  • Cefalea

  • Nausea e vomito

  • Acufeni

  • Perdita di olfatto o gusto

I sintomi postcommotivi sono sintomi che possono essere presenti per un paio di giorni o settimane dopo la commozione cerebrale; essi comprendono

  • Cefalea cronica

  • Difficoltà nella memoria a breve termine

  • Difficoltà di concentrazione

  • Stanchezza

  • Disturbi del sonno

  • Cambiamenti di personalità (irritabilità, sbalzi d'umore)

  • Sensibilità alla luce e al rumore

I sintomi postcommotivi solitamente scompaiono in un periodo di tempo compreso tra poche settimane e diversi mesi.

Consigli ed errori da evitare

  • I pazienti possono avere una commozione cerebrale senza perdita di coscienza.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • A volte il neuroimaging per escludere lesioni più gravi

Gli atleti con possibile commozione devono essere valutati da un medico con esperienza nella valutazione e gestione dei traumi. A volte tali medici sono sul posto in occasione di eventi sportivi di alto livello; altrimenti, il personale di bordo campo deve avere una formazione nel riconoscimento dei sintomi commotivi e nei protocolli per indirizzare i pazienti per la valutazione.

Gli strumenti diagnostici, come per esempio i test seguenti: Standardized Assessment of Concussion (SAC), Sports Concussion Assessment Tool 2 (SCAT2), SCAT3 o SCAT5 (la versione in uso corrente), possono aiutare lo staff tecnico, gli allenatori e i medici inesperti nella valutazione in loco degli atleti. SCAT2 e SCAT3 sono disponibili gratuitamente online e possono essere scaricati su dispositivi palmari; SCAT5 è disponibile gratuitamente online. Il CDC ha strumenti e informazioni sull'allenamento per chiunque debba riconoscere, rispondere e cercare di prevenire traumi cerebrali e altre gravi lesioni cerebrali (CDC "Heads Up" programs).

Il neuroimaging non è utile per la diagnosi del trauma cranico in sé ma è fatto se si sospetta una lesione cerebrale più grave (p. es., ematomi, contusioni). Tipicamente, una RM va richiesta se i pazienti dovessero presentare uno qualsiasi dei seguenti:

  • Perdita di coscienza

  • Glasgow coma score < 15 (vedi tabella Glasgow Coma Scale)

  • Un deficit neurologico focale

  • Stato mentale persistentemente alterato

  • Altri segni di deterioramento

Un test neurocognitivo convenzionale probabilmente può mostrare anomalie in pazienti sintomatici, ma non è in genere effettuato senza la presenza di sintomi postcommotivi che durano più a lungo del previsto o nel caso che il paziente abbia gravi problemi cognitivi. Tuttavia, alcuni programmi atletici eseguono dei test neurocognitivi in tutti i partecipanti e li fanno ripetere dopo la commozione in modo che le anomalie più sfumate possono essere identificate e l'ulteriore partecipazione è differita fino a quando la persona non ritorna nelle condizioni basali. Uno dei test più comunemente utilizzato è uno strumento computerizzato commerciale denominato ImPACT.

Prognosi

I pazienti guariscono completamente, anche se i sintomi postcommotivi possono persistere fino a diversi mesi.

L'encefalopatia traumatica cronica provoca una progressiva disfunzione cerebrale portando in genere alla morte entro 10-15 anni dalla presentazione iniziale.

Trattamento

  • Cancellazione dalla competizione o dall'attività

  • Riposo

  • Acetaminofene (paracetamolo) per la cefalea

  • Graduali aumenti fino a piena attività sportiva

I pazienti che hanno avuto sintomi o segni commotivi non devono tornare a giocare in quel giorno e sono messi a riposo. Le attività scolastiche e lavorative, la guida, l'alcol, la stimolazione cerebrale eccessiva (p. es., usare il computer, la televisione, i videogiochi) e l'esercizio fisico devono essere evitati durante i primi stadi della ripresa per evitare il prolungamento e l'esacerbazione dei sintomi (1).

Nessun farmaco si è dimostrato in grado di migliorare il recupero da una commozione cerebrale, ma i sintomi specifici possono essere trattati con farmaci appropriati (p. es., acetaminofene [paracetamolo] o FANS per la cefalea).

I membri della famiglia sono invitati a prestare attenzione ai segni di deterioramento e a trasportare la persona in ospedale se essi si verificano. Questi segni comprendono

  • Riduzione del livello di coscienza

  • Deficit neurologici focali (p. es., emiparesi)

  • Peggioramento della cefalea

  • Vomito

  • Deterioramento della funzione mentale (p. es., sembra confuso, non può riconoscere le persone, si comporta in modo anomalo)

  • Convulsioni

Tornare a giocare

In genere, si raccomanda un approccio graduale. Gli atleti devono astenersi dalle attività sportive fino a quando non sono completamente asintomatici e non richiedono terapia farmacologica. Poi si può iniziare con un leggero esercizio aerobico e passare a un training specifico per lo sport, esercizi senza contatto, esercizi con contatto pieno, e per ultimo gioco competitivo. I pazienti che rimangono asintomatici a un livello possono avanzare al successivo.

Ma per quanto essi migliorino rapidamente, i pazienti sono in genere invitati a non tornare alla piena attività fino a quando non sono asintomatici per 1 settimana. Coloro che hanno avuto sintomi gravi (p. es., perdita di coscienza per > 5 min, > 24 h di amnesia) deve attendere almeno 1 mese.

Gli atleti che hanno avuto più commozioni cerebrali in una stagione devono essere pienamente informati dei rischi rispetto ai benefici della partecipazione continuata. Anche i genitori di bambini in età scolare devono essere coinvolti in queste discussioni.

Riferimento relativo al trattamento

Punti chiave

  • La commozione cerebrale transitoria comporta, una disfunzione cerebrale traumatica; perdita di coscienza, anche se a volte i pazienti manifestano solo confusione, perdita di memoria, e difficoltà dell'andatura o dell'equilibrio.

  • I sintomi possono risolversi rapidamente o persistere fino a diverse settimane.

  • Gli atleti con possibile commozione cerebrale devono essere allontanati dal gioco e valutati; strumenti di screening, come SCAT3 o SCAT5 possono essere utili.

  • Il neuroimaging è effettuato se vi è perdita di coscienza, Glasgow coma score < 15, deficit neurologici focali, persistente alterazione dello stato mentale, o deterioramento clinico.

  • Dopo una commozione cerebrale, i pazienti sono più suscettibili a una commozione ripetuta per un periodo di tempo e devono astenersi dalle attività sportive fino a quando non sono diventati asintomatici per 1 settimana o più (a seconda della gravità del danno).

  • Le attività sportive vengono riprese gradualmente.

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