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Sifilide congenita

Di

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Ultima modifica dei contenuti lug 2018
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La sifilide congenita è un'infezione multisistemica causata da Treponema pallidum e trasmessa al feto attraverso la placenta. I segni precoci sono lesioni cutanee caratteristiche, linfoadenomegalia, epatosplenomegalia, rallentamento della crescita, rinorrea striata di sangue, ragadi periorali, meningite, coroidite, idrocefalo, convulsioni, disabilità intellettiva, osteocondrite e pseudoparalisi (atrofia di Parrot del neonato). Segni più tardivi sono ulcere gommose, lesioni periostali, paresi, tabe, atrofia ottica, cheratite interstiziale, ipoacusia percettiva, e deformazioni dentarie. La diagnosi è clinica, confermata mediante microscopia o sierologia. La terapia è a base di penicillina.

Il rischio generale di infezione transplacentare del feto è di circa 60 a 80%, e la probabilità è aumentata durante la seconda metà della gravidanza. Una sifilide primaria o secondaria nella madre non trattata in genere viene trasmessa, ma una sifilide latente o terziaria viene trasmessa solo nel 20% circa dei casi. La sifilide non trattata in gravidanza è anche associata a un significativo rischio di morte del feto e di morte neonatale. Nei neonati infetti, le manifestazioni di sifilide sono classificate come congenita precoce (ossia, l'insorgenza con l'età di 2 anni) e tardiva congenita (vale a dire, dopo i 2 anni).

Sintomatologia

Molti pazienti sono asintomatici e l'infezione può rimanere clinicamente silente per tutta la vita.

La sifilide congenita precoce si manifesta generalmente durante i primi 3 mesi di vita. Le manifestazioni comprendono le caratteristiche eruzioni vescicolo-bollose o eruzione cutanea maculare color rame sul palmo delle mani e pianta dei piedi e lesioni papulose intorno al naso e la bocca e nella zona del pannolino, così come lesioni petecchiali. Sono spesso presenti una linfoadenopatia e un'epatosplenomegalia. Il lattante può presentare un rallentamento della crescita e avere una secrezione caratteristica nasale mucopurulenta o striata di sangue che causa un respiro rumoroso. Alcuni neonati sviluppano meningite, coroidite, idrocefalo o convulsioni e altri possono presentare disabilità intellettiva. Entro i primi 8 mesi di vita, l'osteocondrite (condroepifisite), soprattutto delle ossa lunghe e delle costole, può causare una pseudoparalisi degli arti con i caratteristici segni RX a carico delle ossa.

La sifilide congenita tardiva tipicamente non si manifesta fino a dopo i 2 anni di vita e causa ulcere gommose che tendono a coinvolgere il naso, il setto, il palato duro e lesioni periostali che determinano le tibie a sciabola e le tumefazioni delle ossa frontali e parietali. La neurosifilide è in genere asintomatica, tuttavia possono svilupparsi paresi giovanile e tabe. Si può verificare anche l'atrofia del nervo ottico, che talvolta conduce a cecità. La cheratite interstiziale, la più frequente lesione oculare, frequentemente recidiva, causando spesso cicatrici corneali. L'ipoacusia sensoriale, che è di solito progressiva, può svilupparsi a ogni età. Sono sequele caratteristiche, sebbene non frequenti, gli incisivi di Hutchinson, i molari a forma di mora, fissurazioni periorali (ragadi) e le malformazioni della mascella che conferiscono la facies da "bulldog".

Manifestazioni della sifilide congenita tardiva

Diagnosi

  • Sifilide congenita precoce: valutazione clinica, microscopia in campo oscuro delle lesioni, della placenta o del cordone ombelicale; test sierologici della madre e del neonato; possibilmente analisi del liquido cerebrospinale

  • Sifilide congenita tardiva: valutazione clinica, test sierologici della madre e del bambino

Sifilide congenita precoce

La diagnosi della sifilide congenita precoce è solitamente sospettata sulla base dei test sierologici materni, che sono routinariamente eseguiti nella gravidanza e spesso ripetuti nel 3o trimestre ed al momento del parto. I neonati di madri con evidenza sierologica di sifilide devono sottoporsi a un accurato esame, microscopia in campo oscuro o colorante con immunofluorescenza di qualsiasi lesione cutanea o mucosa ed a un test sierologico quantitativo non treponemico (p. es., test sierologici reaginici [Rapid Plasma Reagin (RPR), Venereal Disease Research Laboratories [VDRL]); il sangue del cordone ombelicale non è utilizzato per indagini sierologiche poiché i risultati sono meno sensibili e specifici. La placenta o il cordone ombelicale devono essere analizzati usando la microscopia in campo oscuro o la colorazione con anticorpi fluorescenti se disponibile.

I lattanti ed i bambini piccoli con segni clinici di malattia o risultati suggestivi dei test sierologici devono inoltre essere sottoposti a puntura lombare con l'analisi del liquido cerebrospinale per conta cellulare, Venereal Disease Research Laboratories (VDRL), e proteine; esame emocromocitometrico con conta piastrinica, test di funzionalità epatica, RX delle ossa lunghe ed altri test in base alla clinica (valutazione oftalmologica, RX torace, neuroimaging e potenziali evocati uditivi).

La sifilide può causare molte anomalie differenti su RX delle ossa lunghe, tra cui

  • Reazioni periostali

  • Osteite diffusa o localizzata

  • Metafisite

L'osteite è talvolta descritta come "diffuse modifiche tarmate della diafisi". La metafisite comunemente appare come trasparenza o a bande dense che possono alternare e dare un aspetto a sandwich o a gambo di sedano. Il segno di Wimberger è costituito da erosioni simmetriche della testa della tibia, ma ci può essere anche erosione nella metafisi di altre ossa lunghe. È stata descritta una formazione eccessiva di callo alle estremità delle ossa lunghe. Molti bambini affetti hanno più di uno di questi risultati.

La diagnosi è confermata dalla visualizzazione microscopica delle spirochete in campioni del neonato o della placenta. La diagnosi basata sui test sierologici del neonato è complicata dal trasferimento transplacentare degli anticorpi materni IgG, che possono causare un test positivo in assenza di infezione. Tuttavia, un titolo anticorpi non treponemico neonatale > 4 volte il titolo materno generalmente non deriva dal trasferimento passivo e la diagnosi è considerata confermata o altamente probabile. La malattia materna acquisita tardivamente durante la gravidanza può essere trasmessa prima dello sviluppo degli Ac. Pertanto, anche nei neonati con titoli più bassi ma con manifestazioni cliniche tipiche, la sifilide è considerata molto probabile. Nei neonati senza segni di malattia e titoli sierologici bassi o negativi, la sifilide è considerata possibile; lo step successivo dipende da vari fattori materni e neonatali ( Sifilide congenita : Follow-up).

L'utilità dei test di fluorescenza per le IgM antitreponema, che non sono trasferite attraverso la placenta, è controversa, però tali test sono stati utilizzati per identificare l'infezione neonatale. Qualsiasi test positivo non treponemico deve essere confermato con un test specifico treponemico per escludere falsi positivi, ma i test di conferma non devono ritardare il trattamento in un neonato sintomatico o un neonato ad alto rischio di infezione.

Sifilide congenita tardiva

La diagnosi di sifilide congenita tardiva si basa sull'anamnesi, i segni fisici caratteristici ed i test sierologici positivi ( Sifilide : Test diagnostici per la sifilide). La triade di Hutchinson composta da cheratite interstiziale, incisivi di Hutchinson e sordità da lesione dell'VIII nervo cranico è diagnostica. A volte i test sierologici standard non troponemici per sifilide sono negativi, però il test di assorbimento di anticorpi treponemici in fluorescenza (FTA-ABS) è positivo. Occorre considerare la diagnosi di sifilide in caso di sordità non altrimenti spiegabile, di progressivo deterioramento intellettivo, o di cheratite.

Follow-up

Tutti i lattanti sieropositivi e quelli le cui madri erano sieropositive devono eseguire i titoli Venereal Disease Research Laboratories (VDRL) o test sierologici reaginici (Rapid Plasma Reagin [RPR]) ogni 2-3 mesi, fino a che il test risulti non reattivo o il titolo sia diminuito di 4 volte. Nei lattanti non infetti ed in quelli trattati con successo, i titoli anticorpi non treponemici sono generalmente non reattivi dopo 6 mesi. Gli anticorpi treponemici acquisiti passivamente possono essere presenti più a lungo, forse 15 mesi. È importante ricordarsi di utilizzare lo stesso test specifico non treponemico per monitorare i titoli nelle madri, nei neonati, nei lattanti e nei bambini piccoli nel tempo.

Se i test Venereal Disease Research Laboratories (VDRL) o sierologici reaginici (Rapid Plasma Reagin [RPR]) rimangono reattivi dopo 6-12 mesi d'età o il titolo aumenta, il lattante deve essere rivalutato (inclusa puntura lombare per analisi del liquido cerebrospinale, ed emocromo con conta piastrinica, RX delle ossa lunghe, e altri esami clinicamente indicati).

Trattamento

  • Penicillina per via parenterale

Donne in gravidanza

Le donne in gravidanza nelle prime fasi della sifilide ricevono benzatina penicillina G (2,4 milioni di unità IM in una singola dose). Per gli stadi tardivi della sifilide o per la neurosifilide, è necessario seguire lo schema per le pazienti non in gravidanza ( Sifilide : Sifilide tardiva o terziaria). A volte, dopo tale terapia si verifica una grave reazione di Jarisch-Herxheimer, che conduce a un aborto spontaneo. I soggetti allergici alla penicillina vanno desensibilizzati e poi trattati con penicillina.

Dopo il trattamento adeguato, i risultati dei test sierologici reaginici (Rapid Plasma Reagin [RPR] e Venereal Disease Research Laboratories [VDRL]) diminuiscono 4 volte da 6 a 12 mesi nella maggior parte dei pazienti e ritornano negativi per 2 anni in quasi tutti i pazienti. La terapia con eritromicina non è opportuna né per la madre né per il feto e non viene raccomandata. L'uso delle tetracicline è controindicato.

Sifilide congenita precoce

Nei casi confermati o altamente probabili, le linee guida del 2015 dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) guidelines for congenital syphilis raccomandano penicillina G acquosa cristallina 50 000 unità/kg EV ogni 12 h per i primi 7 giorni di vita, e ogni 8 h successivamente, per un totale di 10 giorni, o procaina penicillina G 50 000 unità/kg IM 1 volta/die per 10 giorni ( Dosaggi raccomandati di antibiotici per uso parenterale per i neonati). Se ≥ 1 giorno di terapia è mancato, l'intero percorso deve essere ripetuto. Questo regime è raccomandato anche per i neonati affetti da sifilide possibile se la madre risponde a uno qualsiasi dei seguenti criteri:

  • Non trattato

  • Stato di trattamento non noto

  • Trattata 4 settimane prima del parto

  • Non adeguatamente trattata (un regime non penicillinico)

  • Evidenza nella madre di ricaduta o reinfezione (≥ 4 volte aumento del titolo materno)

Nei neonati con probabilità di essere affetti da sifilide e le cui madri non sono state trattate adeguatamente ma stanno clinicamente bene e hanno una valutazione complessiva completamente negativa, una singola dose di penicillina benzatina 50 000 unità/kg IM è un trattamento alternativo in circostanze selezionate, ma solo se il follow up è assicurato.

Ai lattanti con possibilità sifilide le cui madri sono state adeguatamente trattate e che stanno clinicamente bene si può anche dare una singola dose di benzatina penicillina 50 000 unità/kg IM. In alternativa, se un attento follow up è assicurato, alcuni clinici rimandano la terapia con penicillina e fanno test sierologici non treponemico mensilmente per 3 mesi e poi a 6 mesi; sono indicati gli antibiotici se il titolo sale o si positivizza a 6 mesi.

Lattanti più grandi e bambini con sifilide congenita di nuova diagnosi

Il liquido cerebrospinale va esaminato prima che inizi il trattamento. Il CDC raccomanda che ogni bambino con sifilide congenita tardiva venga trattato con penicillina G cristallina in soluzione acquosa 50 000 unità/kg EV ogni 4-6 h per 10 giorni. Una singola dose di benzatina penicillina G 50 000 unità/kg IM può anche essere somministrata al completamento della terapia EV. In alternativa, se una valutazione completa è completamente negativa e il bambino è asintomatico, benzatina penicillina G 50 000 unità/kg IM 1 volta/settimana per 3 dosi può essere utilizzata.

Molti pazienti non ridivengono sieronegativi ma hanno una diminuzione di 4 volte del titolo degli anticorpi (p. es., venereal Disease Research Laboratories [VDRL]). I pazienti devono essere rivalutati ad intervalli regolari per garantire che la risposta sierologica adeguata alla terapia si è verificata e che non vi è alcun indizio di ricaduta.

La cheratite interstiziale viene di solito trattata con corticosteroidi e instillazioni di atropina, sotto controllo di un oculista. I pazienti con perdita dell'udito neurosensoriale possono trarre beneficio da penicillina più corticosteroidi come prednisone 0,5 mg/kg per via orale 1 volta/die per 1 settimana, seguita da dosi di 0,3 mg/kg 1 volta/die per 4 settimane, dopo di che la dose va gradualmente ridotta in 2-3 mesi. L'utilizzo di corticosteroidi non è stato valutato criticamente in queste condizioni.

Prevenzione

Le donne gravide devono essere routinariamente testate per la sifilide nel 1o trimestre e ritestate se contraggono altre malattie a trasmissione sessuale durante la gravidanza. Nel 99% dei casi, un trattamento adeguato durante la gravidanza guarisce di solito sia la madre che il feto. In alcuni casi, tuttavia, la terapia tardiva della sifilide in gravidanza elimina l'infezione ma non alcuni segni della sifilide che compaiono alla nascita. Il trattamento della madre < 4 settimane prima del parto può non eradicare l'infezione fetale.

Quando viene diagnosticata una sifilide congenita, vanno esaminati gli altri membri del nucleo familiare per riscontri fisici e sierologici di infezione. Un nuovo trattamento materno in caso di successive gravidanze risulta necessario soltanto se i titoli sierologici suggeriscono recidiva o reinfezione. Le donne che rimangono sieropositive dopo un'adeguata terapia possono essere state ricontagiate e devono essere nuovamente valutate. Una madre senza lesioni che sia sieronegativa, ma che abbia avuto un rapporto sessuale con una persona che sa di avere la sifilide, deve essere trattata, poiché esiste una possibilità del 25-50% che abbia contratto la sifilide.

Punti chiave

  • Le manifestazioni di sifilide sono classificate come congenita precoce (insorgenza all'età 2 anni) e tardiva congenita (dopo i 2 anni).

  • Il rischio di trasmissione della sifilide primaria o secondaria materna è del 60-80%; il rischio di trasmissione della sifilide latente o terziaria è circa del 20%.

  • Diagnosticare clinicamente e mediante test sierologici la madre e il bambino; esame in campo oscuro delle lesioni cutanee e talvolta campioni della placenta e cordone ombelicale possono aiutare a diagnosticare la sifilide congenita precoce.

  • Trattare con penicillina per via parenterale.

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