Il disturbo della condotta è uno schema ricorrente o persistente di comportamento che viola i diritti degli altri o viola le principali norme o le regole sociali maggiori per i bambini di pari età. La diagnosi si basa su criteri clinici. Il trattamento delle comorbilità e la psicoterapia possono essere di aiuto; tuttavia, molti bambini necessitano di una supervisione considerevole.
Il disturbo della condotta è un disturbo mentale diagnosticato nei bambini e negli adolescenti caratterizzato da un pattern persistente di comportamento che viola i diritti degli altri o le norme sociali. Negli Stati Uniti, la prevalenza del disturbo della condotta è stimata variare tra il 3 e il 9% (1, 2). L'esordio si ha in genere durante la tarda infanzia o nella prima adolescenza e il disturbo è molto più frequente tra i maschi rispetto alle femmine. Il disturbo è eterogeneo nella sua presentazione e le segnalazioni possono sottostimare la vera prevalenza nella popolazione a causa di un riconoscimento limitato e della relativa scarsità di prove rispetto ad altri disturbi della salute mentale. Il disturbo della condotta è una condizione grave ed è considerato più severo del disturbo oppositivo provocatorio a causa del potenziale per comportamenti antisociali e attività criminali.
Riferimenti generali
1. Nock MK, Kazdin AE, Hiripi E, Kessler RC. Prevalence, subtypes, and correlates of DSM-IV conduct disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Psychol Med. 2006;36(5):699-710. doi:10.1017/S0033291706007082
2. Fairchild G, Hawes DJ, Frick PJ, et al. Conduct disorder. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):43. Published 2019 Jun 27. doi:10.1038/s41572-019-0095-y
Eziologia del disturbo della condotta
L'eziologia alla base del disturbo della condotta è probabilmente una complessa interazione di fattori genetici e ambientali. Una meta-analisi ha indicato che i fattori ambientali possono essere leggermente più influenti nel determinare comportamenti antisociali rispetto ai fattori genetici, senza differenze eziologiche significative basate sul sesso identificate negli studi che includevano sia maschi che femmine (1). Gli studi di associazione sull'intero genoma (genome-wide) non hanno identificato geni candidati o polimorfismi a singolo nucleotide costantemente replicabili implicati nella sua patogenesi (2). Una ridotta reattività dell'amigdala ai segnali di disagio e una disfunzione nella corteccia prefrontale ventromediale e nello striato possono portare a deficit nel processo decisionale in tali bambini e adolescenti. Disparità razziali e di genere sono state identificate nella prevalenza del disturbo della condotta (3).
I genitori degli adolescenti con disturbo della condotta hanno spesso fatto uso di sostanze e hanno mostrato comportamenti antisociali, e frequentemente hanno ricevuto una diagnosi di disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD), disturbi dell'umore, schizofrenia, o disturbo antisociale della personalità. Il tetraidrocannabinolo è stato segnalato per essere un fattore di rischio per la violenza fisica, anche quando i fattori socioeconomici e l'uso di altre sostanze sono considerati (4). La residenza urbana, lo status socioeconomico genitoriale più basso e l'avere genitori divorziati sono associati al disturbo della condotta. Tuttavia, il disturbo della condotta può presentarsi in bambini di famiglie sane, ben integrate nella società.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Rhee SH, Waldman ID. Genetic and environmental influences on antisocial behavior: a meta-analysis of twin and adoption studies. Psychol Bull. 2002;128(3):490-529.
2. Blair RJ. The neurobiology of psychopathic traits in youths. Nat Rev Neurosci. 2013;14(11):786-799. doi:10.1038/nrn3577
3. Shalaby N, Sengupta S, Williams JB. Large-scale analysis reveals racial disparities in the prevalence of ADHD and conduct disorders. Sci Rep. 2024;14(1):25123. Published 2024 Oct 24. doi:10.1038/s41598-024-75954-
4. Dellazizzo K, Potvin S, Dou BY, et al. Association between the use of cannabis and physical violence in youths: A meta-analytical investigation. Am J Psychiatry. 177(7):appi.ajp.2020.1, 2020. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.19101008
Sintomatologia del disturbo della condotta
Bambini o adolescenti con disturbo della condotta mancano di sensibilità verso i sentimenti e il benessere degli altri e a volte percepiscono erroneamente l'atteggiamento degli altri come minaccioso. Essi possono agire aggressivamente, comportandosi da bulli, minacciando, brandendo oppure utilizzando un'arma, commettendo atti di maltrattamento fisico, forzando qualcuno all'attività sessuale, il tutto con poco o nessun sentimento di rimorso. A volte la loro aggressività è diretta verso gli animali. I bambini o gli adolescenti con disturbo della condotta possono distruggere proprietà, mentire e rubare. Non tollerano la minima frustrazione, sono in genere spericolati e violano le regole e i divieti familiari (p. es., scappando di casa e marinando frequentemente la scuola).
Comportamenti anomali differiscono tra i sessi: i maschi sono portati alla rissa, al furto e al vandalismo; le femmine sono propense alla menzogna, alla fuga e alla prostituzione. Entrambi i sessi hanno una maggiore probabilità di usare sostanze stupefacenti e di avere difficoltà accademiche a scuola. L'ideazione suicidaria è frequente, e i tentativi di suicidio devono essere considerati seriamente.
Diagnosi del disturbo della condotta
Valutazione psichiatrica
Criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, Text Revision (DSM-5-TR)
La diagnosi di disturbo della condotta viene effettuata in bambini o adolescenti che hanno dimostrato di avere un numero ≥ 3 dei seguenti comportamenti nei 12 mesi precedenti, e almeno 1 nei 6 mesi precedenti (1):
Aggressione nei confronti di persone e di animali
Distruzione della proprietà
Ingannare, mentire, o rubare
Gravi violazioni di regole genitoriali
I sintomi o i comportamenti devono essere gravi abbastanza da compromettere i rapporti sociali a scuola o al lavoro. I tratti calloso-anemozionali (p. es., ridotto senso di colpa, insensibilità, comportamento indifferente e ridotta empatia) sono stati aggiunti come specificatore di criterio del DSM-5-TR (cioè, un termine che descrive la natura della condizione) per la diagnosi di disturbo della condotta.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, Text Revision (DSM-5-TR), Washington: American Psychiatric Association, 2022.
Trattamento del disturbo della condotta
Farmaci per il trattamento delle comorbilità
Psicoterapia
A volte collocamento in un centro residenziale
Il disturbo della condotta presenta sfide terapeutiche significative a causa della potenziale difficoltà nel coinvolgere adeguatamente i pazienti, della mancanza di autoconsapevolezza e/o senso di colpa del paziente e della presenza di comorbilità concomitanti e fattori ambientali. Un approccio combinato che comprende farmacoterapia e psicoterapia è spesso consigliato per ottimizzare i risultati del trattamento. Trattare le comorbilità con delle terapie farmacologiche e con la psicoterapia può migliorare l'autostima e l'autocontrollo e quindi migliorare il controllo del disturbo della condotta.
I farmaci possono includere stimolanti come il metilfenidato, che sono noti per ridurre l'uso emergente di sostanze e la criminalità (1, 2). Gli stimolanti possono anche ridurre l'attività criminale. Gli stabilizzatori dell'umore e gli antipsicotici atipici, in particolare l'uso a breve termine di risperidone, possono essere utili. Tuttavia, il suo uso nei ragazzi può essere limitato da effetti avversi tra cui la ginecomastia (3). Evidenze di qualità inferiore supportano l'uso di altri agenti come aripiprazolo, ziprasidone e quetiapina (4). Se è presente un disturbo dell'umore concomitante, possono essere necessari anche inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (p. es., citalopram).
La psicoterapia, inclusi approcci come la terapia cognitivo-comportamentale, la terapia familiare, la modificazione comportamentale e la terapia genitoriale, è una componente chiave nel trattamento del disturbo della condotta. La psicoterapia aiuta gli individui ad apprendere capacità di risoluzione dei problemi, migliorare le interazioni sociali, gestire la rabbia e modificare i comportamenti dirompenti. La definizione di obiettivi terapeutici può migliorare la risoluzione dei sintomi. I moralismi e gli ammonimenti volti ad incutere paura sono inefficaci e devono essere evitati.
Spesso, i bambini gravemente disturbati e gli adolescenti possono dover essere collocati in centri residenziali dove il loro comportamento può essere gestito in modo appropriato, così da separarli dall'ambiente che può contribuire al loro comportamento aberrante.
La ricerca futura deve concentrarsi sull'identificazione dei fattori che contribuiscono alle disparità nel disturbo della condotta; i pregiudizi culturali e il razzismo strutturale sono fattori importanti.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Balia C, Carucci S, Coghill D, Zuddas A. The pharmacological treatment of aggression in children and adolescents with conduct disorder. Do callous-unemotional traits modulate the efficacy of medication? Neurosci Biobehav Rev. 2018;91:218-238. doi:10.1016/j.neubiorev.2017.01.024
2. Greenhill LL, Pliszka S, Dulcan MK, et al. Practice parameter for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(2 Suppl):26S-49S. doi:10.1097/00004583-200202001-00003
3. Pringsheim T, Hirsch L, Gardner D, Gorman DA. The pharmacological management of oppositional behaviour, conduct problems, and aggression in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, and conduct disorder: a systematic review and meta-analysis. Part 2: antipsychotics and traditional mood stabilizers. Can J Psychiatry. 2015;60(2):52-61. doi:10.1177/070674371506000203
4. Loy JH, Merry SN, Hetrick SE, Stasiak K. Atypical antipsychotics for disruptive behaviour disorders in children and youths. Cochrane Database Syst Rev. 2017;8(8):CD008559. Published 2017 Aug 9. doi:10.1002/14651858.CD008559.pub3
Prognosi del disturbo della condotta
Solitamente, i comportamenti dirompenti cessano durante la prima età adulta, ma possono anche persistere nel corso della vita. Molti di questi casi soddisfano i criteri per il disturbo di personalità antisociale, che può verificarsi nel 50% dei giovani affetti (1). La precoce insorgenza è associata a una prognosi sfavorevole. I bambini con tratti di insensibilità emotiva mostrano empatia e senso di colpa ridotti e spesso hanno una prognosi scadente e una scarsa risposta al trattamento.
I bambini e gli adolescenti con disturbo della condotta tendono ad avere tassi più elevati di comorbilità con disturbi medici generali e altri disturbi psichiatrici. Alcuni bambini e adolescenti sviluppano in seguito disturbi dell'umore o d'ansia, sintomi somatici o patologie associate, patologie correlate all'uso di sostanze o disturbi psicotici a esordio precoce in età adulta.
Riferimento relativo alla prognosi
1. National Collaborating Centre for Mental Health (UK); Social Care Institute for Excellence (UK). Antisocial Behaviour and Conduct Disorders in Children and Young People: Recognition, Intervention and Management. Leicester (UK): British Psychological Society; 2013.
Punti chiave
I bambini con disturbo della condotta agiscono ripetutamente in modo aggressivo, violando i diritti degli altri e/o le regole o norme sociali; hanno tipicamente pochi o nessun sentimento di rimorso.
I comportamenti dirompenti continuano nell'età adulta in circa un terzo dei pazienti; molti di questi casi soddisfano quindi i criteri per il disturbo antisociale di personalità.
