La sindrome di Eisenmenger è una complicanza dei larghi shunt sinistra-destra intracardiaci non corretti o di quelli aortici all'arteria polmonare. Nel tempo può svilupparsi un aumento della resistenza polmonare, portando infine a ipertensione polmonare grave, shunt bidirezionale con shunt destro-sinistro progressivamente in aumento. La cianosi e l'ipossia portano inevitabilmente a molteplici complicazioni discusse più avanti. I reperti fisici variano a seconda del difetto sottostante e dello stadio delle anomalie fisiopatologiche. La diagnosi è basata sull'ecocardiografia o sull'imaging avanzato e il cateterismo cardiaco. Una volta verificatasi la sindrome di Eisenmenger, l'aumento della resistenza vascolare polmonare e l'ipertensione polmonare sono irreversibili, precludendo la correzione primaria del difetto originale. Quindi, il trattamento è generalmente sintomatico, anche se un trapianto cuore-polmone può essere una possibilità quando i sintomi sono gravi. Si raccomanda la profilassi per l'endocardite.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi cardiovascolari congeniti.)
Anomalie cardiache congenite che, se non trattate, possono provocare la sindrome di Eisenmenger comprendono (in ordine approssimativo di occorrenza, 1)
Difetto del setto interventricolare (comunicazione interventricolare)
Difetto del setto interventricolare (comunicazione interventricolare)
Ventricolo destro a doppia uscita senza stenosi polmonare
Ritorno venoso anomalo parziale (per cui alcune vene polmonari si collegano all'atrio destro invece dell'atrio sinistro)
Raramente i pazienti con varianti a ventricolo singolo o con trasposizione dei grossi vasi con una pervietà persistente del dotto arterioso e/o con difetti del setto interventricolare (comunicazione interventricolare) possono sviluppare la sindrome di Eisenmenger se non trattati, sebbene la stragrande maggioranza di questi pazienti muore all'inizio della prima infanzia se l'anomalia non viene riconosciuta e trattata. Negli Stati Uniti, l'incidenza è notevolmente diminuita grazie alla diagnosi precoce e alla riparazione definitiva dell'anomalia responsabile.
Lo shunt destro-sinistro dovuto alla sindrome di Eisenmenger è responsabile della cianosi e delle sue complicanze. Una desaturazione sistemica di ossigeno porta a ippocratismo delle dita delle mani e dei piedi, policitemia secondaria, iperviscosità, emottisi, eventi del sistema nervoso centrale (p. es., ascessi cerebrali o ictus), trombosi dell'arteria polmonare, e sequele di aumentato ricambio dei globuli rossi (p. es., iperuricemia causante gotta, iperbilirubinemia causante colelitiasi, carenza di ferro con o senza anemia).
Riferimento generale
1. Diller GP, Korten MA,Bauer UMM, et al: Current therapy and outcome of Eisenmenger syndrome: data of the German National Register for congenital heart defects. Eur Heart J 37(18): 1449–1455, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv743
Sintomatologia della sindrome di Eisenmenger
I sintomi della sindrome di Eisenmenger si sviluppano ad età differenti in base alla causa.
I pazienti con shunt sinistro-destro pre-tricuspide (difetto del setto interatriale, ritorno venoso polmonare anomalo parziale) di solito non sviluppano sintomi fino a tarda età (età 20-40 anni). Tuttavia, i pazienti con shunt post-tricuspide non riparati (difetto del setto interventricolare, pervietà del dotto arterioso, o cardiopatia congenita più complessa) possono sviluppare una malattia vascolare polmonare irreversibile e sintomatica entro i primi anni di vita.
I sintomi comprendono cianosi, sincope, dispnea da sforzo, affaticamento, dolore toracico e palpitazioni. Alcuni pazienti muoiono improvvisamente.
L'emottisi è un sintomo tardivo. Possono svilupparsi manifestazioni di emboli cerebrali, ascessi cerebrali o di endocardite.
La policitemia secondaria in genere causa dei sintomi (p. es., attacco ischemico transitorio con eloquio impacciato o altri sintomi neurologici, problemi visivi, cefalea, aumento dell'affaticamento, segni di tromboembolismo). Il dolore addominale può derivare da colelitiasi. L'artrite gottosa dolorosa può derivare da iperuricemia.
L'esame obiettivo individua una cianosi centrale e ippocratismo digitale. Possono essere presenti i segni dello scompenso ventricolare destro (p. es., epatomegalia, edemi periferici, distensione delle vene del collo). La palpazione può rivelare un fremito ventricolare destro. Un soffio olosistolico da insufficienza tricuspidale può essere presente sul bordo sternale sinistro inferiore. Può essere udibile un soffio acuto protodiastolico decrescente da insufficienza polmonare lungo il margine sternale sinistro. Reperto costante è un forte, singolo 2o tono cardiaco (S2); un click polmonare di eiezione è frequente.
Un reperto inusuale di ippocratismo digitale e cianosi delle sole estremità inferiori indica che la causa della cianosi è uno shunt destro-sinistro attraverso un ampio dotto arterioso pervio non riparato diretto principalmente all'aorta discendente.
Diagnosi della sindrome di Eisenmenger
RX torace ed ECG
Ecocardiografia o cateterismo cardiaco
La diagnosi della sindrome di Eisenmenger è sospettata dall'anamnesi di anomalie cardiache non corrette, supportata dalla RX torace, dai risultati dell'ECG e confermata dall'ecocardiografia bidimensionale con flussimetria e Doppler. Il cateterismo cardiaco è spesso eseguito per misurare la pressione arteriosa polmonare, la resistenza vascolare polmonare e la risposta ai vasodilatatori polmonari.
I test di laboratorio mostrano policitemia con ematocrito > 55%. Un aumentato ricambio dei globuli rossi può riflettere una condizione di carenza di ferro (p. es., microcitemia), iperuricemia e iperbilirubinemia. Una carenza di ferro deve essere sospettata se il volume corpuscolare medio è basso; la carenza di ferro può essere identificata misurando la saturazione della transferrina e la ferritina.
L'RX torace di solito mostra prominenti arterie polmonari centrali, amputazione delle terminazioni vascolari polmonari e ingrossamento del cuore destro.
L'ECG mostra ipertrofia del ventricolo destro, deviazione assiale destra e, occasionalmente, dilatazione atriale destra.
Trattamento della sindrome di Eisenmenger
Farmaci per trattare l'ipertensione arteriosa polmonare (p. es., analoghi della prostaciclina, antagonisti dell'endotelina, inibitori della fosfodiesterasi-5)
Approccio "curare e riparare"
Terapia di supporto
Trapianto cuore-polmone
Idealmente, gli interventi correttivi devono essere effettuati precocemente per prevenire la sindrome di Eisenmenger. Non vi è un trattamento specifico una volta che la sindrome si sviluppa, oltre il trapianto cuore-polmone, ma si è dimostrato che i farmaci che possono ridurre la pressione arteriosa polmonare hanno almeno un effetto benefico modesto sulla possibilità di sopravvivenza (1, 2).
È stato dimostrato che gli analoghi della prostaciclina (p. es., treprostinil, epoprostenolo), gli antagonisti dell'endotelina (p. es., bosentan), e gli inibitori della fosfodiesterasi-5 (p. es., sildenafil, tadalafil) migliorano la performance nel test del cammino in 6 minuti e riducono il segmento N-terminale del pro-peptide natriuretico cerebrale. In un piccolo numero di pazienti, la terapia aggressiva con farmaci vasodilatatori polmonari ha determinato uno shunt netto da sinistra a destra, consentendo la riparazione chirurgica del difetto cardiaco sottostante e una significativa riduzione della pressione arteriosa polmonare media. Questo è stato definito l'approccio di trattamento e riparazione.
La terapia di supporto comprende l'evitamento di condizioni che possono esacerbare la malattia (p. es., gravidanza, deplezione di liquidi, esercizio isometrico, alte quote, fumo di sigaretta). L'ossigeno supplementare può fornire qualche beneficio.
La policitemia sintomatica può essere trattata con cauti salassi fino ad abbassare l'ematocrito dal 65% al 55 in contemporanea con la reintegrazione di volume con soluzione fisiologica. Tuttavia, la policitemia compensata e asintomatica non richiede salasso, indipendentemente dall'ematocrito. La flebotomia porta infine alla carenza di ferro, che è associata a un più alto rischio di esiti avversi. In caso di carenza di ferro confermata, la supplementazione di ferro deve essere somministrata attentamente per implementare le riserve di ferro.
L'iperuricemia può essere trattata con allopurinolo 300 mg per via orale 1 volta/die.
La terapia anticoagulante è controversa perché il rischio di trombosi dell'arteria polmonare e di altri fenomeni tromboembolici deve essere bilanciato con il rischio di emorragia polmonare. La terapia con il warfarin è potenzialmente dannosa a causa del rischio di emorragia polmonare, pertanto l'uso degli anticoagulanti deve essere individualizzato (1). Anche se non vi è alcuna chiara evidenza, basse dosi di aspirina possono potenzialmente prevenire le complicanze trombotiche.
La prospettiva di vita dipende dal tipo e dalla gravità dell'anomalia congenita di base variando da 20 a 50 anni. Nei pazienti non trattati, una bassa tolleranza all'attività fisica e complicanze secondarie limitano gravemente la qualità della vita. L'uso di terapie vasodilatatorie polmonari avanzate ha dimostrato di migliorare la capacità funzionale e sembra migliorare la sopravvivenza.
Il trapianto di cuore e polmone o il trapianto di polmone con riparazione cardiaca può essere una possibilità, ma il trapianto è riservato ai pazienti con sintomi gravi e inaccettabile qualità della vita. La prognosi a lungo termine dopo il trapianto è riservata.
Per tutti i pazienti va somministrata la profilassi per endocardite prima di cure dentarie o procedure chirurgiche che sono soggette a provocare batteriemia.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Diller GP, Korten MA, Bauer UMM, et al: Current therapy and outcome of Eisenmenger syndrome: data of the German National Register for congenital heart defects. Eur Heart J 37(18):1449–1455, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv743
2. Kempny A, Hjortshoj CS, Gu H, et al: Predictors of death in contemporary adult patients with Eisenmenger syndrome: a multicenter study. Circulation 135(15): 1432–1440, 2017. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023033
Punti chiave
Anomalie cardiache che coinvolgono grandi shunt sinistra-destra spesso causano infine aumento della resistenza polmonare, che provoca all'inizio shunt bidirezionale e successivamente shunt destro-sinistro (inversione dello shunt).
Con l'inversione dello shunt, il sangue deossigenato entra nella circolazione sistemica, causando ipossia e le sue complicanze (p. es., ippocratismo delle dita delle mani e dei piedi, policitemia secondaria); la policitemia può causare iperviscosità, ictus o altre malattie tromboemboliche e/o iperuricemia.
I sintomi di solito non si verificano fino all'età di 20-40 anni nei pazienti con shunt pre-tricuspidale; nei pazienti con shunt post-tricuspide, i sintomi possono manifestarsi durante i primi anni di vita.
I sintomi comprendono cianosi, sincope, modesta dispnea da sforzo, spossatezza, dolore al petto, palpitazioni, aritmie atriali, ventricolari, emottisi e insufficienza cardiaca destra e morte improvvisa.
L'esecuzione di intervento correttivo delle sottostanti anomalie cardiache deve essere effettuato precocemente per prevenire la sindrome di Eisenmenger.
Non vi è un trattamento specifico una volta che la sindrome si sviluppa, oltre il trapianto cuore-polmone, ma sono utili i farmaci che possono ridurre la resistenza vascolare polmonare (p. es., analoghi della prostaciclina, antagonisti dell'endotelina, inibitori della fosfodiesterasi-5).
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
American Heart Association: Common Heart Defects: fornisce una panoramica dei difetti cardiaci congeniti comuni per genitori e tutori
American Heart Association: Infective Endocarditis: fornisce una panoramica dell'endocardite infettiva, inclusa una sintesi dell'uso profilattico di antibiotici, per pazienti e tutori
