L'eritrocitosi secondaria è un'eritrocitosi che si sviluppa secondariamente a disturbi che causano ipossia tissutale, aumento inappropriato della produzione di eritropoietina o aumento della sensibilità all'eritropoietina.
(Vedi anche Panoramica sulle neoplasie mieloproliferative.)
Nell'eritrocitosi secondaria, solo i globuli rossi aumentano, mentre nella policitemia vera di solito aumenteranno gli eritrociti, i globuli bianchi e le piastrine. Qualsiasi elevazione di emoglobina o ematocrito al di sopra dei valori normali per età e sesso è considerata eritrocitosi.
L'eritrocitosi secondaria può essere asintomatica, ma può essere associata a cefalea, visione offuscata, alterazioni dello stato mentale, dispnea, dolore toracico, affaticamento e debolezza. L'esame obiettivo può rivelare cianosi e pletora in alcuni casi.
Eziologia dell'eritrocitosi secondaria
Cause comuni di eritrocitosi secondaria includono:
Fumo
Ipossiemia arteriosa cronica
Tumori (eritrocitosi associata a tumore, tumori secernenti eritropoietina)
Uso di steroidi androgeni
Uso surrettizio dell'eritropoietina
Inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT-2)
Cause meno comuni di eritrocitosi secondaria includono:
Emoglobinopatie ad alta affinità per l'ossigeno
Mutazioni del recettore dell'eritropoietina
La policitemia di Chuvash (in cui una mutazione nel gene VHL compromette la via del sistema sensore che rileva l'ipossia e aumenta la produzione di eritropoietina)
Shunt arterovenosi destra-sinistra nei polmoni
Mutazioni della prolina idrossilasi 2 e del hypoxia-inducible factor 2alfa (HIF-2α)
Post-trapianto di rene
L'eritrocitosi spuria si può verificare in seguito ad emoconcentrazione (p. es., dovuta a ustioni, diarrea, o a uso di diuretici).
In soggetti fumatori di sigarette, si verifica eritrocitosi reversibile soprattutto a causa dell'ipossia tissutale dovuta ad aumento ematico della concentrazione di carbossiemoglobina e di solito vi è una riduzione del volume plasmatico. I livelli si normalizzeranno con la cessazione del fumo.
Oltre all'eritropoietina, i farmaci che causano eritrocitosi includono il testosterone, gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT-2) e alcuni inibitori della tirosin-chinasi utilizzati nel trattamento del cancro (1).
I pazienti affetti da ipossiemia cronica (concentrazione arteriosa di HbO2 < 92%), tipicamente dovuta a malattia polmonare, shunt intracardiaco destro-sinistro, trapianto renale, prolungata esposizione ad alte quote o sindrome da ipoventilazione sviluppano spesso eritrocitosi. Il trattamento primario consiste nella risoluzione della condizione sottostante, ma l'ossigenoterapia può essere di aiuto, e i salassi possono diminuire la viscosità ematica e migliorare la sintomatologia. Poiché in alcuni casi l'ematocrito elevato è fisiologico, la flebotomia deve essere limitata nella misura necessaria per alleviare i sintomi (a differenza della policitemia vera, dove l'obiettivo è normalizzare l'ematocrito). Coloro che si acclimatano alle alte quote possono avere aumenti fisiologici transitori dell'emoglobina, che si risolvono senza trattamento.
L'eritrocitosi associata a tumore può verificarsi quando tumori renali, cisti, epatomi, emangioblastomi cerebellari, o leiomiomi uterini secernono eritropoietina. La rimozione della lesione è risolutiva.
Le emoglobinopatie ad alta affinità per l'ossigeno sono molto rare. Questa diagnosi viene suggerita da un'anamnesi familiare di eritrocitosi; è confermata misurando la P50 (pressione parziale di ossigeno alla quale il 50% di emoglobina viene saturata) e, se possibile, determinando la curva di dissociazione completa dell'ossiemoglobina (vedi figura Curva di dissociazione dell'ossiemoglobina). L'elettroforesi standard dell'emoglobina può essere normale e, sulla sua base, non si può escludere con certezza questa forma di eritrocitosi. Il sequenziamento genico è necessario per diagnosticare le mutazioni del recettore dell'eritropoietina, quelle associate alla policitemia di Chuvash e quelle dell'HIF-2 alfa.
Riferimento relativo all'eziologia
1. Liu J, Chin-Yee B, Ho J, et al. Diagnosis, management, and outcomes of drug-induced erythrocytosis: a systematic review. Blood Adv. 2025;9(9):2108-2118. doi:10.1182/bloodadvances.2024015410
Valutazione dell'eritrocitosi secondaria
I test che si effettuano in presenza di eritrocitosi isolata comprendono (vedi figura Algoritmo per la diagnosi dell'eritrocitosi):
Saturazione arteriosa di ossigeno
Livelli sierici di eritropoietina
P50 per escludere un'emoglobinopatia ad alta affinità di ossigeno
Un livello di eritropoietina basso o normale è diagnosticamente non specifico. Se si sospetta una policitemia vera, il paziente dev'essere valutato come per la policitemia vera.
I livelli sierici di eritropoietina sono elevati nei pazienti con eritrocitosi indotta da ipossia (o il livello è inappropriatamente normale per il loro elevato ematocrito) e nei pazienti con eritrocitosi associata a tumori. I pazienti con elevati livelli di eritropoietina (e nessuna indicazione di ipossia) o ematuria microscopica devono essere sottoposti a esami di imaging della regione addominale, del sistema nervoso centrale, o entrambi per cercare una lesione renale o altri tumori che possono secernere eritropoietina.
La P50 misura l'affinità dell'emoglobina per l'ossigeno; un normale valore esclude la presenza di un'emoglobinopatia ad alta affinità (un'anomalia familiare) quale causa di eritrocitosi.
Trattamento dell'eritrocitosi secondaria
Il trattamento dell'eritrocitosi secondaria è diretto alla patologia di base. Per esempio, l'eritrocitosi secondaria causata dalla deprivazione di O2 può essere trattata con O2. Alle persone che fumano viene consigliato di smettere e vengono offerti loro trattamenti per aiutare a smettere.
Nei pazienti con sintomi (p. es., mal di testa, visione offuscata, alterazioni dello stato mentale, dispnea, dolore toracico, affaticamento, debolezza), la flebotomia può essere utilizzata per ridurre il numero dei globuli rossi, ma la flebotomia è raramente necessaria nell'eritrocitosi secondaria.
