La retinopatia del prematuro è una patologia bilaterale da alterata vascolarizzazione retinica nei bambini pretermine, in particolare quelli di peso più basso. L'esito va da una visione normale alla cecità. La diagnosi è fatta mediante oftalmoscopia. Il trattamento della malattia grave può comprendere la fotocoagulazione laser e/o un agente anti-fattore di crescita endoteliale vascolare (bevacizumab); altri trattamenti sono diretti alle complicazioni (p. es., distacco retinico).
I vasi sanguigni retinici interni iniziano a crescere verso la metà della gravidanza, ma la retina non è vascolarizzata completamente fino al termine. La retinopatia del prematuro si verifica se questi vasi continuano a svilupparsi in modo anormale, formando una cresta di tessuto tra la retina centrale vascolarizzata e la retina periferica non vascolarizzata. Nella retinopatia del prematuro grave, questa neovascolarizzazione invade il vitreo. A volte, l'intera vascolarizzazione dell'occhio diventa ingorgata (condizione nota come plus disease).
La suscettibilità alla retinopatia della prematurità è correlata alla proporzione di retina che rimane avascolare alla nascita. Un grande studio multicentrico su 6998 neonati ha trovato retinopatia del prematuro nel 68% dei neonati che pesano < 1251 g alla nascita (1). La percentuale è maggiore quando esistono molte comorbilità (p. es., infezione, emorragia intraventricolare, displasia broncopolmonare).
Sebbene l'eziologia della retinopatia del prematuro sia multifattoriale, è noto che un'eccessiva (specialmente prolungata) terapia con ossigeno aumenti il rischio. Tuttavia, ossigeno supplementare è spesso necessario per ossigenare adeguatamente il neonato anche se un livello di sicurezza e la durata dell'ossigenoterapia non sono stati determinati.
General reference
1. Good WV, Hardy RJ, Dobson V, et al. The incidence and course of retinopathy of prematurity: Findings from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics. 116(1):15–23, 2005. doi: 10.1542/peds.2004-1413
Diagnosi della retinopatia del prematuro
Oftalmoscopia
La diagnosi di retinopatia del prematuro si fa con l'esame oftalmoscopico, eseguito da un oftalmologo, che mostra una linea di demarcazione e una cresta nei casi lievi, proliferazione dei vasi retinici nei casi più gravi.
L'oftalmoscopia di screening viene eseguita in tutti i bambini di peso < 1500 g o < 30 settimane di gestazione alla nascita. Poiché l'insorgenza della malattia è di solito a 32-34 settimane di età gestazionale, lo screening inizia a circa 31 settimane di età gestazionale. Le valutazioni con l'oftalmoscopio continuano ogni 1-3 settimane (a seconda della gravità della malattia dell'occhio) fino a che i bambini sviluppano i vasi in periferia (in maniera equivalente al termine).
Poiché la retinopatia del prematuro grave è rara nei neonati di peso > 1500 g alla nascita opportunamente trattati, in questi neonati è necessario considerare diagnosi alternative (p. es., retinopatia essudativa familiare, malattia di Norrie).
Stadiazione
La retinopatia del prematuro viene classificata in base alla gravità (1):
Stadio 1: linea di demarcazione. Una linea biancastra che separa la retina normalmente vascolarizzata e la retina periferica in cui non sono presenti vasi sanguigni.
Stadio 2: cresta visibile. La linea di demarcazione si sviluppa in una cresta tra la retina vascolare e la retina periferica.
Stadio 3: vasi sanguigni nella cresta. I vasi sanguigni proliferano e sono visibili nella cresta.
Stadio 4: distacco di retina subtotale. Si deve prendere in considerazione la chirurgia vitreoretinica.
Stadio 5: distacco di retina totale. Il trattamento è raramente possibile.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Molinari A, Weaver D, Jalali S. Classifying retinopathy of prematurity. Community Eye Health. 2017;30(99):55-56.
Trattamento della retinopatia del prematuro
Fotocoagulazione laser
Bevacizumab
Nella retinopatia del prematuro grave, la fotocoagulazione laser per ablare la retina periferica avascolare riduce l'incidenza delle pliche retiniche e il distacco. La vascolarizzazione retinica deve essere monitorata attentamente ad intervalli di 1-2 settimane finché i vasi non siano sufficientemente maturi. Se durante l'infanzia si verifica un distacco della retina, si può prendere in considerazione un intervento di cerchiaggio o una vitrectomia con asportazione del cristallino, ma queste procedure sono tentativi estremi, con scarsi benefici.
I pazienti con cicatrici residue devono essere controllati almeno una volta l'anno. La cura dell'ambliopia e delle anomalie di rifrazione durante il primo anno migliora la vista. I neonati che presentano un distacco totale della retina devono essere tenuti sotto controllo per la possibilità di un glaucoma secondario e di uno scarso accrescimento oculare e inviati a un programma di interventi per migliorare la vista.
Il bevacizumab è un anticorpo monoclonale di fattore di crescita endoteliale antivascolare (anti-VEGF) che può arrestare la progressione della retinopatia della prematurità. Rispetto alla terapia laser, l'iniezione nel corpo vitreo di bevacizumab ha un tasso più basso di recidiva e un minor numero di anomalie strutturali in casi selezionati (1, 2). Quando la retinopatia si ripresenta, alcuni mesi dopo; è necessario un follow-up oftalmologico a lungo termine.
Preoccupazioni riguardanti l'assorbimento sistemico e la possibile infezione insieme alla necessità di un dosaggio ottimale e la tempistica del follow-up sono ragioni per cui questo farmaco in passato era considerato una terapia di 2a linea. Attualmente, è ampiamente utilizzato per trattare la malattia grave o in combinazione con la terapia laser.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med. 364(7):603–615, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1007374
2. Wallace DK, Kraker RT, Freedman SF, et al. Short-term Outcomes After Very Low-Dose Intravitreous Bevacizumab for Retinopathy of Prematurity. JAMA Ophthalmol. 138(6):698-701, 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.0334
Prognosi della retinopatia del prematuro
L'anomalo sviluppo vascolare spesso regredisce spontaneamente ma, in una piccola percentuale dei nati di peso < 1000 g alla nascita che sopravvivono, può progredire fino a determinare un distacco retinico e la perdita della vista entro 2-12 mesi dopo il parto.
I bambini con una retinopatia del prematuro guarita hanno un rischio più alto di miopia, di strabismo e di ambliopia. Alcuni bambini con una retinopatia del prematuro moderata guarita conservano lesioni cicatriziali (p. es., retina a reticolo o pliche retiniche) e sono a rischio di distacchi retinici con il passare degli anni; raramente, possono anche verificarsi glaucoma e cataratta.
Prevenzione della retinopatia del prematuro
Dopo un parto prematuro, l'ossigeno deve essere dato solo se necessario per impedire che le oscillazioni in ossigeno, come iperossia e ipossia, aumentino il rischio di retinopatia del prematuro.
La vitamina E e il riparo dalla luce non sono efficaci.
Punti chiave
La retinopatia del prematuro di solito si sviluppa nei neonati di peso < 1500 g e/o < 30 settimane di gestazione alla nascita, in particolare quelli che hanno avuto gravi complicazioni mediche o che hanno ricevuto un'ossigenoterapia eccessiva e/o prolungata.
Il rischio aumenta con l'aumentare del grado di prematurità e un minor peso alla nascita.
La maggior parte dei casi si risolve spontaneamente, ma un piccolo numero sviluppa una grave retinopatia della prematurità che richiede un trattamento con fotocoagulazione laser o con un agente anti-fattore di crescita endoteliale vascolare (vascular endothelial growth factor, VEGF) iniettato per via intravitreale.
Eseguire lo screening dei neonati a rischio mediante esame oftalmoscopico (fatto da un oculista) a partire dalla 31a settimana di gestazione.
Deve essere somministrato ossigeno supplementare solo se necessario dopo il parto pretermine.
