La toracentesi è un'aspirazione tramite ago di liquido proveniente da un versamento pleurico.
La toracentesi può essere eseguita per la diagnosi e/o la terapia.
Indicazioni per la toracentesi
Toracentesi diagnostica
Indicata per quasi tutti i pazienti che hanno versamento pleurico di nuova insorgenza o di eziologia incerta ed è ≥ 10 mm di spessore alla TC, all'ecografia, o all'esame radiografico in decubito laterale (vedi figura Diagnosi di un versamento pleurico)
La toracentesi diagnostica di solito non è necessaria quando l'eziologia del liquido pleurico è evidente (p. es., pleurite virale, insufficienza cardiaca tipica).
Gli esami di laboratorio tipicamente eseguiti su liquido pleurico sono trattati in versamento pleurico.
Toracentesi terapeutica
Per alleviare i sintomi nei pazienti con dispnea causata da un versamento pleurico cospicuo
Se il liquido pleurico continua ad accumularsi dopo diverse toracentesi terapeutiche, una pleurodesi (iniezione di una sostanza irritante nello spazio pleurico, che causa l'obliterazione dello spazio) può aiutare a prevenire le recidive. In alternativa, il posizionamento di un catetere pleurico a permanenza può consentire il drenaggio del liquido pleurico da parte dei pazienti a casa. La pleurodesi e il posizionamento di un catetere pleurico a permanenza si eseguono più comunemente per gestire i versamenti maligni.
Controindicazioni alla toracentesi
Controindicazioni assolute
Nessuna
Controindicazioni relative
Disturbo di coagulazione o anticoagulazione
Anatomia alterata della parete toracica
Cellulite o herpes zoster nella sede di puntura della toracentesi
Patologie polmonari di grado grave tali da causare complicanze potenzialmente letali
Tosse incontrollata o un paziente non collaborante
Complicanze della toracentesi
Le complicanze maggiori comprendono
Sanguinamento (emottisi dovuta alla puntura del polmone)
Edema polmonare da riespansione e/o ipotensione (1)
Emotorace per danni ai vasi intercostali
Puntura della milza o del fegato
Sincope vasovagale
Se il liquido emorragico non coagula nel tubo di raccolta si può evincere che il sangue nella cavità pleurica non è iatrogeno, poiché il sangue libero nella cavità pleurica defibrina rapidamente.
Attrezzature per la toracentesi
Anestetico locale (p. es., 10 mL di lidocaina all'1%), aghi 25-gauge e da 20 a 22 di calibro, e siringa da 10 mL
Soluzione antisettica con applicatori, telini, e guanti
Ago da toracentesi e catetere di plastica
Rubinetto a 3 vie
Siringa da 30-50 mL
Materiale per medicazioni delle ferite
Comodino per far appoggiare il paziente
Contenitori appropriati per la raccolta di liquidi per gli esami di laboratorio
Sacchetti di raccolta per la rimozione di grandi volumi durante toracentesi terapeutica
Ecografo
Considerazioni aggiuntive sulla toracentesi
La toracentesi può essere effettuata in maniera sicura al letto del paziente o in regime ambulatoriale.
Un'anestesia locale ampia è necessaria, ma la sedazione procedurale non è richiesta nei pazienti collaboranti.
La toracentesi con ago non deve essere eseguita inserendo l'ago attraverso pelle infetta (p. es., cellulite o herpes zoster).
La ventilazione a pressione positiva può aumentare il rischio di complicazioni.
Se il paziente sta ricevendo farmaci anticoagulanti (p. es., warfarin), si consideri la possibilità di somministrare plasma fresco congelato o un altro agente contrastante prima della procedura.
Le complicanze emorragiche sono infrequenti dopo una toracentesi ecoguidata in pazienti con parametri di coagulazione preprocedurali anomali (2).
Se il liquido emorragico non coagula nel tubo di raccolta si può evincere che il sangue nella cavità pleurica non è iatrogeno, poiché il sangue libero nella cavità pleurica defibrina rapidamente.
Solo i pazienti instabili e i pazienti a rischio elevato di scompenso dovuto a complicanze devono essere monitorati (p. es., pulsossimetria, ECG).
Aspetti di anatomia rilevanti per la toracentesi
Il fascio neurovascolare intercostale si trova lungo il bordo inferiore di ogni costola. Pertanto, l'ago deve essere posizionato sopra il bordo superiore della costola per evitare danni al fascio neurovascolare.
Il fegato e la milza si sollevano durante l'espirazione e possono arrivare fino al 5o spazio intercostale a destra (fegato) e al 9o spazio intercostale a sinistra (milza).
Posizionamento per la toracentesi
Meglio eseguita con il paziente in posizione seduta, il torso flesso leggermente in avanti e le braccia appoggiate.
La toracentesi a paziente sdraiato o supino (p. es., in un paziente ventilato) è possibile ma è più sicura se effettuata utilizzando l'ecografia o la TC per guidare la procedura.
Descrizione passo dopo passo della toracentesi
Confermare l'entità del versamento pleurico attraverso la percussione e prendere in considerazione un esame diagnostico; l'ecografia eseguita al letto del paziente è raccomandata sia per ridurre il rischio di pneumotorace che per aumentare il successo della procedura (3).
Selezionare un punto d'inserzione dell'ago nella linea medioscapolare sul margine superiore della costa uno spazio intercostale sotto la sommità del versamento.
Segnare il punto di inserimento e preparare l'area con un disinfettante della pelle come la clorexidina e applicare un telino sterile indossando guanti sterili.
Utilizzando un ago 25-gauge, creare un pomfo di anestetico locale sopra il punto di inserimento. Passare a un grande ago (20- o 22-gauge) e iniettare anestetico progressivamente più profondamente fino a raggiungere la pleura parietale, che deve essere infiltrata maggiormente perché è molto sensibile. Continuare a far penetrare l'ago fino a che non si aspira il liquido pleurico, e porre attenzione alla profondità alla quale ciò avviene.
Connettere un dispositivo per toracentesi, composto da un ago di grosso calibro (16-19 gauge) a un rubinetto a 3 vie, posizionare una siringa da 30-50 mL a uno dei lumi e il tubo di drenaggio a un altro lume.
Inserire l'ago lungo il bordo superiore della costola mentre si aspira e avanzare all'interno del versamento.
Quando si aspira liquido o sangue, inserire l'ago cannula nello spazio pleurico ed estrarre l'ago, lasciando il catetere nello spazio pleurico. Mentre si prepara l'inserimento del catetere, coprire l'apertura dell'ago durante l'inspirazione per impedire l'ingresso di aria nello spazio pleurico.
Prelevare 30 mL di liquido nella siringa e posizionare il fluido in provette e contenitori appropriati per gli esami.
Se c'è una maggiore quantità di fluido da drenare, ruotare il rubinetto e consentire al fluido di drenare in una sacca di raccolta o flacone. In alternativa, aspirare il liquido utilizzando la siringa, avendo cura di rilasciare periodicamente la pressione sul pistone.
Se una grande quantità di liquido (p. es., > 500 mL) viene prelevata, controllare i sintomi del paziente e la pressione arteriosa e fermare il drenaggio se il paziente sviluppa dolore toracico, dispnea, o ipotensione. La tosse è normale e rappresenta la riespansione polmonare. Alcuni medici raccomandano di aspirare non più di 1,5 L in 24 h, anche se vi sono poche evidenze che il rischio di edema polmonare da riespansione sia direttamente proporzionale al volume di liquido aspirato (1). I dati sugli animali suggeriscono che un rapido drenaggio di versamenti di vecchia data può portare a edema polmonare da riespansione riducendo il surfattante. Può essere considerato ragionevole nel caso di operatori esperti di drenare completamente i versamenti durante un'unica sessione in pazienti adeguatamente monitorati.
Rimuovere il catetere mentre il paziente trattiene il respiro o espira. Applicare una medicazione sterile nel sito di inserimento.
Cure post-toracentesi
A volte imaging (di solito RX torace o ecografia) per escludere lo pneumotorace
Analgesia con FANS orali o acetaminofene se necessario
Consigliare ai pazienti di segnalare qualsiasi tipo di dispnea o dolore toracico; la tosse è comune dopo la rimozione del liquido e non è motivo di preoccupazione.
È procedura standard effettuare una RX torace dopo la toracentesi per escludere la presenza di pneumotorace, documentare l'estensione del liquido rimosso e valutare i campi polmonari precedentemente oscurati dal liquido, ma l'evidenza suggerisce che la RX non è necessaria, come routine, nei pazienti asintomatici. Lo pneumotorace può essere escluso anche dalla presenza di scivolamento polmonare su più spazi all'ecografia, ma l'ecografia non è neanche necessaria di routine (4). L'imaging toracico post-procedurale è necessario per una delle seguenti ragioni:
Il paziente è ventilato
È stata aspirata aria
L'ago è stata inserito più di una volta
Si possono sviluppare segni o sintomi di pneumotorace
Avvertimenti ed errori comuni per la toracentesi
Assicurarsi di anestetizzare adeguatamente la pleura parietale.
Assicurarsi di inserire l'ago per toracentesi appena sopra il bordo superiore della costola e non sotto la costola, per evitare i vasi e nervi intercostali sul bordo inferiore di ciascuna costola.
Suggerimenti e trucchi per la toracentesi
Quando si segna il punto di inserimento, usare una penna chirurgica o fare un segno con una penna in modo che la disinfezione cutanea non rimuova il segno.
Riferimenti
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
2. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters. Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374
3. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005.
4. Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously. Radiology 204(2):503–506, 1997.
