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Panoramica sulle meningiti

Di

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti ago 2019
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La meningite è un'infiammazione delle meningi e dello spazio subaracnoideo. Essa può derivare da un'infezione, da altre patologie o essere la conseguenza di una reazione a farmaci. La gravità e l'acutezza dei sintomi sono variabili. I sintomi tipicamente includono cefalea, febbre e rigidità nucale. La diagnosi si pone con l'analisi del liquido cerebrospinale. Il trattamento prevede l'utilizzo di farmaci antimicrobici specifici e provvedimenti adiuvanti.

La meningite può essere classificata come acuta, subacuta, cronica o ricorrente. Può anche essere classificata in relazione all'agente patogeno in: batterica, virale, fungina, da protozoi o, raramente, non infettiva. Ma le categorie di meningite più rilevanti dal punto di vista clinico sono

La meningite batterica acuta è particolarmente grave e rapidamente progressiva. La meningite virale e quella non infettiva si risolvono generalmente spontaneamente. Le meningiti subacute e croniche hanno solitamente un decorso più indolente rispetto alle altre forme di meningite, e può essere difficile determinare la causa.

La meningite asettica, un vecchio termine, si utilizza talvolta come sinonimo di meningite virale; tuttavia, si riferisce solitamente a una meningite acuta provocata da agenti diversi rispetto ai batteri che causano solitamente la meningite batterica acuta. Quindi, la meningite asettica può essere causata da

  • Virus

  • Condizioni non infettive (p. es., farmaci, disturbi)

  • Raramente, altri microrganismi (p. es., Borrelia burgdorferi nella malattia di Lyme, Treponema pallidum nella sifilide)

Sintomatologia

Sintomi e segni possono variare nei diversi tipi di meningite, specialmente in gravità e acutezza. Tuttavia, in tutte le forme di meningite si possono avere (ad eccezione del neonato e talvolta di pazienti molto anziani e immunodepressi):

  • Cefalea

  • Febbre

  • Rigidità nucale (meningismo)

I pazienti possono presentarsi letargici o rallentati.

La rigidità nucale, tipico segno di irritazione meningea, è la resistenza che si apprezza alla flessione passiva o attiva del collo. La rigidità nucale può avere bisogno di tempo per manifestarsi. Le manovre per apprezzarla, dalla meno alla più sensibile, sono

  • Segno di Kernig (resistenza all'estensione passiva del ginocchio)

  • Segno di Brudzinski (flessione completa o parziale delle anche e delle ginocchia con la flessione del collo)

  • Difficoltà ad avvicinare il mento al petto con la bocca chiusa

  • Difficoltà ad avvicinare la fronte o il mento al ginocchio

La rigidità nucale può essere distinta dalla rigidità del collo dovuta ad artrosi della colonna cervicale o da una grave mialgia secondaria a un'influenza; in questi casi i movimenti del collo sono limitati in tutte le direzioni. Al contrario, la rigidità nucale da irritazione meningea interessa soprattutto la flessione del collo; pertanto, il collo può generalmente essere ruotato ma non può essere flesso in avanti.

Diagnosi

  • Analisi del liquido cerebrospinale

La meningite viene diagnosticata principalmente attraverso l'analisi del liquido cerebrospinale. Dal momento che la meningite può essere una patologia grave e che la puntura lombare è una procedura sicura, quest'ultima deve essere sempre fatta in caso di sospetto di meningite. I risultati dell'esame del liquido cerebrospinale possono variare a seconda del tipo di meningite, ma possono anche coincidere.

Se i pazienti hanno segni che suggeriscono un aumento della pressione intracranica o un effetto massa (p. es., deficit neurologici focali, papilledema, deterioramento dello stato di coscienza, convulsioni, soprattutto in pazienti con infezione da HIV o immunocompromessi), prima della puntura lombare va fatto un esame radiologico, in genere TC o RM dell'encefalo con mezzo di contrasto. In questi pazienti, la puntura lombare potrebbe causare un'ernia cerebrale.

Inoltre, se si sospetta un'alterazione della coagulazione, la puntura lombare non va fatta fino a quando non si esclude o non si corregge il disturbo della coagulazione.

Quando si rimanda la puntura lombare, si devono eseguire delle emocolture, immediatamente seguite da un trattamento antibiotico empirico. Quando la pressione intracranica è diminuita e non si sono evidenziate masse, può essere eseguita la puntura lombare.

Se la cute sopra il sito di inserimento dell'ago è infetta o è sospettata un'infezione lombare sottocutanea o parameningea, l'ago dovrà essere inserito in un punto diverso, di solito nella cisterna magna o nella colonna cervicale superiore in C2 usando la guida radiologica.

Tabella
icon

Segni nel liquido cerebrospinale nella meningite

Condizione

Tipo cellulare predominante*

Proteine*

Glucosio*

Procedure specifiche

Liquido cerebrospinale normale

Tutti linfociti† (0-5 cellule/mcL)

< 40="">

> 50% della glicemia

Nessuno

Meningite batterica

I leucociti (solitamente polimorfonucleati) sono spesso notevolmente aumentati

Elevato

< 50% della glicemia (potrebbe essere molto basso)

Colorazione di Gram (il risultato è alto se sono presenti 105 unità formanti colonie di batteri/mL)

Coltura batterica

Piattaforma della PCR (reazione a catena della polimerasi) multiplex se disponibile

Meningite virale

Linfociti (può essere misto, nelle prime 24-48 h polimorfonucleati e linfociti)

Elevato

Di solito normale

Multiplex PCR (reazione a catena della polimerasi multiplex) (se disponibile) e/o la PCR convenzionale (per testare la presenza di enterovirus o herpes simplex, herpes zoster o virus West Nile)

IgM (per testare la presenza del virus del Nilo occidentale o di altri arbovirus)

Meningite tubercolare ‡

Polimorfonucleati e linfociti (di solito pleiocitosi mista)

Elevato

< 50% della glicemia (potrebbe essere molto basso)

Colorazione acidoresistente

PCR (reazione a catena della polimerasi)

Coltura dei micobatteri (preferibilmente utilizzando un campione di liquido cerebrospinale ≥ 30 mL)

Test dell'interferone-gamma nel siero e (se disponibile) nel liquido cerebrospinale

Xpert MTB/RIF§

Meningite fungina

Solitamente linfociti

Elevato

< 50% della glicemia (potrebbe essere molto basso)

Test dell'antigene criptococcico

Piattaforma della PCR (reazione a catena della polimerasi) multiplex se disponibile

Test sierologici per Coccidioides immitis o Histoplasma spp antigene soprattutto in pazienti che hanno di recente soggiornato in un'area endemica

Coltura fungina (preferibilmente utilizzando un campione di liquido cerebrospinale ≥ 30 mL)

Inchiostro di china (per Cryptococcus sp)

*Variazioni della conta cellulare, del glucosio e delle proteine possono essere minime in pazienti gravemente immunocompromessi. La glicemia si deve misurare quando si esegue la puntura lombare, in modo che si possa determinare il rapporto liquido cerebrospinale:siero.

†Un basso numero di cellule può essere normalmente presente nei neonati o dopo una crisi comiziale.

‡ Nella meningite tubercolare, la colorazione acidoresistente del liquido cerebrospinale può essere negativa, la sensibilità della PCR (reazione a catena della polimerasi) è solo del 50% e l'esame colturale richiede fino a 8 settimane. La positività per l'interferone-gamma nel liquido cerebrospinale è indicativa di meningite tubercolare, ma la presenza di interferone-gamma nel siero può indicare solo una precedente infezione. Pertanto, non è semplice confermare la diagnosi di meningite tubercolare, e se si ha un forte sospetto clinico, anche senza conferma, si deve iniziare il trattamento.

§ L'Xpert MTB/RIF (un test rapido di amplificazione degli acidi nucleici) può essere utilizzato per rilevare DNA di M. tuberculosis nel liquor.

PCR = reazione polimerasica a catena (polymerase chain reaction).

Trattamento

  • Terapia antibiotica specifica

  • Trattamenti aggiuntivi

La meningite infettiva si tratta con gli antibiotici, secondo l'indicazione clinica.

I trattamenti aggiuntivi per la meningite possono comprendere

  • Misure di supporto

  • Trattamento delle complicanze o di disturbi associati

  • Rimozione dei farmaci causali

  • Per la meningite batterica, corticosteroidi

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