Il dolore cronico diffuso (centralizzato) (o dolore nociplastico) è un tipo di dolore che persiste o si ripresenta per > 3 mesi, persiste > 1 mese dopo la risoluzione di un danno tissutale acuto o si associa a una lesione che non guarisce. Le cause comprendono malattie croniche (p. es., neoplasie, artrite, diabete), lesioni (p. es., ernia del disco, rottura di legamenti), e molti disturbi con dolore primario (p. es., dolore neuropatico, fibromialgia, cefalea cronica). Vengono impiegati vari farmaci e trattamenti psicologici.
(Vedi anche Fibromialgia e Panoramica sul dolore.)
I disturbi dolorosi irrisolti e di lunga durata possono essere classificati in base all'eziologia (p. es., cancro, artrite reumatoide, ernia del disco) o al meccanismo fisiopatologico (p. es., nocicettivo, neuropatico, nociplastico). La maggior parte delle condizioni di dolore cronico rappresenta probabilmente uno stato misto. Per esempio, una lesione del nervo periferico che causa dolore neuropatico può determinare cambiamenti nel sistema nervoso centrale che causano dolore nociplastico. In alternativa, una lesione, anche se lieve, può portare a cambiamenti persistenti (sensibilizzazione) nel sistema nervoso—dai recettori periferici alla corteccia cerebrale—che possono produrre dolore persistente in assenza di stimoli nocicettivi in corso. Con la sensibilizzazione e il dolore nociplastico, il malessere dovuto a una patologia in risoluzione e che verrebbe altrimenti considerato come lieve o come appena fastidioso viene invece percepito come un dolore significativo.
In qualche caso (p. es., una lombalgia cronica dopo un trauma), il fattore scatenante del dolore è evidente; in altri (p. es., cefalea cronica, dolore facciale atipico, dolore addominale cronico), l'evento precipitante è non evidente o oscuro. Nella maggior parte delle condizioni di dolore cronico, tuttavia, è difficile identificare evidenze di danno o lesione in corso o individuare un chiaro rimedio.
Il dolore cronico può causare disagio psicologico, ma fattori psicologici preesistenti possono influenzare significativamente l'esperienza complessiva del dolore. Il dolore cronico induce o aggrava spesso i problemi psicologici (p. es., depressione, ansia). Distinguere la causa psicologica dall'effetto è spesso difficile.
Le persone (p. es., i familiari, gli amici) e vari altri fattori nell'ambiente del paziente possono rinforzare comportamenti che perpetuano il dolore cronico. Alcuni fattori di rischio, tra cui eventi negativi nell'infanzia (abuso fisico, emotivo, verbale e sessuale), hanno dimostrato di aumentare il rischio di sviluppare dolore cronico nell'età adulta.
Fibromialgia
La fibromialgia è tra le più comuni sindromi dolorose croniche diffuse ed è un esempio rappresentativo di condizione di dolore nociplastico. Come la maggior parte delle sindromi dolorose croniche, è più frequente tra le donne; tuttavia, quando i criteri diagnostici sono stati aggiornati nel 2016, a un maggior numero di uomini attualmente viene diagnosticata la fibromialgia rispetto al passato, e il divario di genere è diminuito.
La fisiopatologia è sconosciuta, ma può essere coinvolta una sindrome da sensibilizzazione centrale con compromissione della regolazione del dolore, e le vie nocicettive e i centri di elaborazione sono innescati e iper-reattivi agli stimoli.
La diagnosi è clinica e non esistono test diagnostici di conferma. Tuttavia, diverse organizzazioni hanno sviluppato criteri diagnostici specifici (1, 2). I criteri diagnostici comprendono un indice di dolore diffuso (widespread pain index, WPI), che tiene conto di altri sintomi come affaticamento, compromissione cognitiva, disturbi del sonno e sintomi gastrointestinali (cioè, sindrome dell'intestino irritabile); alcuni di questi sintomi sono indicati dai pazienti come 'nebbia fibromialgica'. Sono questi ultimi, sintomi non dolorosi che aiutano a distinguere la fibromialgia da altre cause di dolore diffuso.
Riferimenti sulla fibromialgia
1. Galvez-Sánchez CM, A. Reyes del Paso GA. Diagnostic criteria for fibromyalgia: Critical review and future perspectives. J Clin Med. 9 (4): 1219, 2020. doi: 10.3390/jcm9041219
2. Häuser W, Brähler E, Ablin J, Wolfe F. Modified 2016 American College of Rheumatology fibromyalgia criteria, the analgesic, anesthetic, and addiction clinical trial translations innovations opportunities and networks–American Pain Society Pain Taxonomy, and the Prevalence of Fibromyalgia. Arthritis Care & Research. 73 (5): 617–625, 2021.
Trattamento del dolore cronico diffuso (centralizzato)
Spesso terapia multimodale (p. es., analgesici, metodi fisici, trattamenti psicologici, tecniche di gestione interventistica)
Le strategie terapeutiche per la fibromialgia possono essere utilizzate come modello per il trattamento di molti disturbi da dolore nociplastico o per le componenti di dolore nociplastico nelle condizioni di dolore cronico. Il fondamento del trattamento è la terapia multimodale (p. es., analgesici, fisioterapia, trattamenti psicologici e autogestione).
Farmaci
Gli analgesici utilizzati per il dolore cronico diffuso includono
Gabapentin o pregabalin
Inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (p. es., duloxetina, milnacipran)
Antidepressivi triciclici (p. es., nortriptilina, amitriptilina, desipramina)
Il naltrexone a basso dosaggio viene utilizzato come trattamento off-label per la fibromialgia, sfruttando la sua capacità di modulare il sistema immunitario e ridurre l'infiammazione, il che può contribuire ad alleviare dolore e affaticamento. Si ritiene che il naltrexone a basso dosaggio agisca bloccando temporaneamente i recettori degli oppioidi, determinando un conseguente aumento della produzione di endorfine, che può potenziare il sollievo dal dolore e migliorare l'umore. Sebbene la ricerca sul naltrexone a basso dosaggio per la fibromialgia sia ancora in corso, alcuni studi suggeriscono che possa essere un'opzione efficace e ben tollerata per la gestione dei sintomi in alcuni pazienti (1).
L'uso di uno o più farmaci con diversi meccanismi d'azione (polifarmacia razionale) è spesso necessario.
Trattamenti non farmacologici
La fisioterapia, in particolare l'esercizio aerobico a basso impatto, è utile per il dolore nociplastico e costituisce il fondamento dell'attuale paradigma terapeutico per la fibromialgia (2). La fisioterapia per la fibromialgia si concentra tipicamente sul miglioramento della funzione fisica e sulla riduzione del dolore mediante programmi di esercizio personalizzati che includono stretching, rafforzamento e attività aerobiche a basso impatto. I terapisti possono anche includere tecniche come terapia manuale, idroterapia e formazione sulle strategie di gestione del dolore per migliorare la capacità dei pazienti di gestire i sintomi. L'aumento dell'attività fisica e dell'esercizio è cruciale per i pazienti con fibromialgia, poiché può migliorare la funzione fisica, il sonno, il dolore e l'affaticamento. I programmi di esercizio devono essere individualizzati in base alle preferenze del paziente, allo stato fisico e alle comorbilità, con un'enfasi sulle attività aerobiche a basso impatto e una progressione graduale. Sebbene i pazienti possano avvertire inizialmente disagio, stabilire aspettative realistiche e procedere gradualmente può migliorare l'aderenza e i benefici a lungo termine, con solide evidenze a sostegno dell'efficacia di attività come esercizio aerobico a basso impatto, allenamento della forza e tai chi (3).
L'educazione terapeutica del paziente sul dolore nociplastico è essenziale e deve includere una discussione sulla natura non infiammatoria della condizione, sugli effetti limitati ma utili della terapia farmacologica e sull'importanza di un approccio terapeutico multimodale. I medici devono enfatizzare la gestione delle condizioni comorbili, educare i pazienti sull'igiene del sonno e indirizzarli verso risorse affidabili. Gli studi confermano che l'educazione del paziente, specialmente se combinata con altre strategie non farmacologiche, può migliorare significativamente i sintomi e gli esiti complessivi del paziente (4).
La psicologia del dolore, inclusa la terapia comportamentale, può migliorare lo stato funzionale del paziente, anche senza ridurre il dolore. I pazienti devono compilare un diario delle attività giornaliere per individuare quelle aree che possono essere cambiate. Il medico deve formulare raccomandazioni specifiche per aumentare gradualmente l'attività fisica e l'impegno sociale. Le attività devono essere aumentate gradualmente nel tempo; il dolore, per quanto possibile, non deve ostacolare il tentativo di migliorare le attività del paziente. Qualora le attività vengano aumentate con tale criterio, spesso diminuiranno le lamentele per il dolore.
Le terapie cognitive o psicologiche, come la terapia cognitivo-comportamentale, la riduzione dello stress basata sulla mindfulness e le tecniche di rilassamento, sono raccomandate per la maggior parte dei pazienti con dolore nociplastico e devono essere personalizzate in base alle preferenze individuali e alla disponibilità delle risorse. Queste terapie, in particolare la psicoterapia cognitivo-comportamentale, sono supportate da evidenze per migliorare la funzione fisica, il dolore e l'umore, con opzioni digitali emergenti che aumentano l'accessibilità per i pazienti.
Bisogna scoraggiare i comportamenti dei familiari o dei colleghi di lavoro che possano rinforzare il comportamento doloroso (p. es., continue domande sullo stato di salute del paziente o insistenza affinché il paziente non svolga le faccende domestiche). Il medico deve evitare tali situazioni e sconsigliare i comportamenti scorretti, congratulandosi invece per i progressi e provvedendo al trattamento del dolore enfatizzando nel contempo la necessità della graduale ripresa delle attività.
I programmi di riabilitazione del dolore sono programmi multidisciplinari per i pazienti con dolore cronico. Questi programmi comprendono l'educazione, la terapia cognitivo-comportamentale, la fisioterapia, la semplificazione del regime farmacologico e, talvolta, la disintossicazione e la riduzione graduale degli analgesici. Si concentrano su
Funzione di ripristino
Migliorare la qualità della vita
Aiutare i pazienti a controllare la propria vita, nonostante il dolore cronico
La gestione interventistica del dolore comprende varie procedure minimamente invasive che possono aiutare a trattare il dolore diffuso mirando alla possibile origine di tale dolore.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Patten DK, Schultz BG, Berlau DJ. The Safety and Efficacy of Low-Dose Naltrexone in the Management of Chronic Pain and Inflammation in Multiple Sclerosis, Fibromyalgia, Crohn's Disease, and Other Chronic Pain Disorders. Pharmacotherapy. 2018;38(3):382-389. doi:10.1002/phar.2086
2. Arribas-Romano A, Fernández-Carnero J, Molina-Rueda F, Angulo-Diaz-Parreño S, Navarro-Santana MJ. Efficacy of Physical Therapy on Nociceptive Pain Processing Alterations in Patients with Chronic Musculoskeletal Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Med. 2020;21(10):2502-2517. doi:10.1093/pm/pnz366
3. Bidonde J, Busch AJ, Schachter CL, et al. Aerobic exercise training for adults with fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD012700. Published 2017 Jun 21. doi:10.1002/14651858.CD012700
4. Saracoglu I, Akin E, Aydin Dincer GB. Efficacy of adding pain neuroscience education to a multimodal treatment in fibromyalgia: A systematic review and meta-analysis. Int J Rheum Dis. 2022;25(4):394-404. doi:10.1111/1756-185X.14293
