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Emicrania

Di

Stephen D. Silberstein

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti giu 2018
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Risorse sull’argomento

L'emicrania è una cefalea primitiva episodica. I sintomi in genere durano da 4 a 72 h e possono essere di entità grave. Il dolore è spesso unilaterale, pulsante, peggiora durante sforzo fisico ed è accompagnato da sintomi quali nausea e ipersensibilità a luce, suoni o odori. Le auree si verificano in circa il 25% dei pazienti, solitamente appena prima ma a volte dopo il mal di testa. La diagnosi è clinica. Il trattamento si serve di triptani, diidroergotamina, antiemetici e analgesici. La prevenzione si basa sulla modificazione dello stile di vita (p. es., abitudini legate al sonno o dieta) e sulla terapia farmacologica (p. es., beta-bloccanti, amitriptilina, topiramato, divalproex).

Epidemiologia

L'emicrania è la causa più frequente di cefalea ricorrente di grado medio-grave; la prevalenza a 1 anno è del 18% nelle donne e del 6% negli uomini negli Stati Uniti. L'emicrania più comunemente inizia durante la pubertà o in età giovane-adulta, variando in frequenza e intensità nel corso degli anni seguenti; diminuisce spesso dopo i 50 anni. Alcuni studi mostrano una familiarità per l'emicrania.

L'evidenza basata sulla valutazione dei veterani dei conflitti in Iraq e in Afghanistan suggerisce che l'emicrania spesso si può sviluppare dopo trauma cranico lieve.

Fisiopatologia

Si ritiene che l'emicrania sia una sindrome dolorosa neurovascolare con alterata elaborazione neuronale centrale (attivazione di nuclei del tronco encefalico, ipereccitabilità corticale e "cortical spreading depression") e il coinvolgimento del sistema trigemino-vascolare (innesco del rilascio di neuropeptidi che provoca un'infiammazione dolorosa dei vasi cranici e della dura madre).

Sono stati identificati molti potenziali fattori scatenanti dell'emicrania; questi comprendono:

  • Bere vino rosso

  • Saltare i pasti

  • Eccessivi stimoli afferenti (p. es., luci lampeggianti, odori forti)

  • Cambiamenti climatici

  • Deprivazione di sonno

  • Stress

  • Fattori ormonali, in particolare il ciclo mestruale

  • Alcuni alimenti

I trigger alimentari variano da persona a persona.

Un trauma cranico, dolore al collo o una disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare a volte scatenano l'emicrania o ne determinano l'esacerbazione.

Livelli fluttuanti di estrogeni hanno un potente effetto nello scatenamento dell'emicrania. Molte donne presentano l'esordio dell'emicrania al menarca, attacchi gravi durante le mestruazioni (emicrania catameniale) e un peggioramento durante la menopausa. Nella maggior parte delle donne, l'emicrania regredisce durante la gravidanza (ma talvolta si verifica un peggioramento nel corso del 1o o del 2o trimestre); esse peggiorano dopo la nascita del bambino, quando i livelli di estrogeni diminuiscono rapidamente.

I contraccettivi orali e altre terapie ormonali a volte scatenano o peggiorano l'emicrania e sono stati associati all'ictus nelle donne affette da emicrania con aura.

L'emicrania emiplegica familiare, un raro sottotipo di emicrania, è associata a difetti genetici sui cromosomi 1, 2, e 19. Il ruolo dei geni nelle forme più frequenti di emicrania è in fase di studio.

Sintomatologia

Spesso, un prodromo (una sensazione che l'emicrania sta iniziando) annuncia gli attacchi. Il prodromo può comprendere cambiamenti di umore, perdita di appetito, nausea o una combinazione di questi.

Un'aura precede gli attacchi in circa il 25% dei pazienti. Le aure sono transitori disturbi neurologici che possono influenzare la sensazione, l'equilibrio, la coordinazione muscolare, la parola o la visione; durano da alcuni minuti a un'ora. L'aura può persistere dopo l'inizio del mal di testa. Più comunemente, l'aura è caratterizzata da sintomi visivi (spettri di fortificazione, p. es., lampi binoculari, archi di luci scintillanti, strie luminose, scotomi). Parestesie e sensazione di addormentamento (che tipicamente iniziano in una mano e progrediscono al braccio e all'emivolto omolaterale), disturbi del linguaggio e disfunzione transitoria del tronco encefalico (responsabili, per esempio, di atassia, confusione, o persino ottundimento) sono meno frequenti rispetto all'aura visiva. Alcuni pazienti presentano un'aura con sintomatologia dolorosa lieve o assente.

La cefalea varia da moderata a grave e gli attacchi durano da 4 h a diversi giorni, e tipicamente si risolve con il sonno. Il dolore di solito è monolaterale ma può essere bilaterale, in genere a distribuzione frontotemporale, e viene tipicamente descritto come pulsante o lancinante.

L'emicrania non è caratterizzata solo da cefalea. Sintomi associati quali nausea (e talvolta vomito), fotofobia, fonofobia e osmofobia sono prominenti. I pazienti riferiscono difficoltà di concentrazione durante le crisi. L'attività fisica abituale spesso aggrava l'emicrania; questo effetto, associato alla fotofobia e alla fonofobia, spinge la maggioranza dei pazienti a stare sdraiati in una stanza buia e silenziosa durante gli attacchi. Gli attacchi gravi possono essere invalidanti, interferendo con la vita familiare e lavorativa.

Gli attacchi variano significativamente in frequenza e gravità. Molti pazienti hanno diversi tipi di cefalea, compresi attacchi più lievi senza nausea o fotofobia; possono farla somigliare a una cefalea di tipo tensivo ma sono una forma frusta di emicrania.

Emicrania cronica

I pazienti con emicrania episodica possono sviluppare emicrania cronica. Questi pazienti hanno mal di testa 15 die/mese. Questo mal di testa veniva definito come combinazione o mal di testa misto, poiché aveva caratteristiche di emicrania e cefalea di tipo tensivo. Questi mal di testa si sviluppano spesso in pazienti che fanno abuso di farmaci per il trattamento acuto di mal di testa.

Altri sintomi

Altre, rare forme di emicrania possono provocare altri sintomi:

  • L'emicrania dell'arteria basilare caratterizzata da un'associazione di vertigini, atassia, deficit del campo visivo, disturbi sensitivi, deficit di forza focale e alterazione dello stato di coscienza.

  • L'emicrania emiplegica, che può essere sporadica o familiare, causa debolezza unilaterale.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

La diagnosi di emicrania si basa sui sintomi caratteristici e sul riscontro di una normale obiettività clinica, che comprende una visita neurologica completa.

I segni d'allarme che suggeriscono una diagnosi alternativa (anche in pazienti noti per avere l'emicrania) sono i seguenti:

  • Dolore che raggiunge picchi di intensità nel giro di pochi secondi o meno (cefalea a rombo di tuono)

  • Esordio dopo i 50 anni

  • Mal di testa che aumentano di intensità o frequenza per settimane o più

  • Anamnesi positiva per neoplasia (metastasi cerebrali) o una malattia immunosoppressiva (p. es., infezione da HIV, AIDS)

  • Febbre, meningismo, stato mentale alterato o una combinazione di questi

  • Deficit neurologici focali persistenti

  • Un chiaro cambiamento in uno schema di cefalea ben definito

I pazienti con sintomi caratteristici e segni d'allarme non necessitano di test. I pazienti con segni d'allarme spesso richiedono le neuroimmagini cerebrali e a volte una puntura lombare.

Frequenti errori diagnostici comprendono:

  • Non tener presente che l'emicrania spesso causa un dolore bilaterale e non sempre viene descritta come pulsante

  • Confondere un'emicrania con una cefalea da sinusite o affaticamento della vista perché i sintomi autonomici e visivi dell'emicrania sono assenti

  • Supporre che qualsiasi cefalea in pazienti con un'emicrania nota rappresenti un altro attacco di emicrania (per esempio una cefalea a rombo di tuono o un cambiamento nel pattern della precedente cefalea può indicare una nuova malattia potenzialmente grave)

  • Confondere un'emicrania con aura con un attacco ischemico transitorio, specialmente se l'aura si verifica in assenza di cefalea, nei pazienti anziani

  • Diagnosi di un mal di testa a rombo di tuono come emicrania, perché un triptano la allevia (un triptano può anche alleviare il mal di testa da emorragia subaracnoidea)

Diversi disturbi insoliti in grado di simulare l'emicrania con aura:

  • Dissezione della carotide o dell'arteria vertebrale

  • Vasculite cerebrale

  • Malattia moyamoya

  • Arteriopatia cerebrale autosomica dominante con infarti sottocorticali e leucoencefalopatia

  • Sindrome MELAS (encefalopatia mitocondriale, acidosi lattica ed episodi simili ad ictus)

Prognosi

In alcuni pazienti l'emicrania rappresenta un fastidio infrequente e tollerabile. In altri costituisce un disturbo devastante che determina frequenti periodi di inabilità, perdita di produttività e grave compromissione della qualità di vita.

Trattamento

  • Eliminazione dei trigger

  • Yoga o interventi comportamentali

  • Per cefalee lievi, acetaminofene (paracetamolo) o FANS

  • Per gli attacchi gravi, triptani o diidroergotamina associati a un antiemetico antagonista della dopamina

Una spiegazione dettagliata della malattia aiuta i pazienti a comprendere che sebbene l'emicrania non possa essere guarita, questa può essere controllata, consentendo loro di partecipare meglio al trattamento.

È necessario esortare i pazienti a tenere un diario scritto per documentare il numero e il momento degli attacchi, i possibili fattori scatenanti e la risposta al trattamento. I fattori scatenanti identificati, quando possibile, vengono eliminati. I pazienti devono essere incoraggiati ad evitare i fattori scatenanti.

I medici a volte raccomandano interventi comportamentali (biofeedback, gestione dello stress, psicoterapia) per gestire l'emicrania, specialmente quando lo stress è un fattore scatenante o quando lo stress costituisce uno dei principali fattori scatenanti o quando c'è un abuso di analgesici.

Lo yoga può ridurre la frequenza e l'intensità del mal di testa; migliora il tono vagale e diminuisce l'impulso simpatico, migliorando così l'equilibrio cardiaco autonomo.

Il trattamento di emicrania acuta si basa sulla frequenza, la durata, e la gravità degli attacchi. Può comprendere analgesici, antiemetici, triptani, e/o diidroergotamina (1).

Attacchi da lievi a moderati

Si utilizzano FANS o acetaminofene (paracetamolo). Gli analgesici contenenti oppiacei, caffeina o butalbital sono utili negli attacchi lievi e infrequenti ma sono soggetti ad abuso, portando talvolta a un tipo di sindrome cefalalgica quotidiana chiamata cefalea da abuso di farmaci.

Una terapia antiemetica da sola può essere usata per alleviare attacchi lievi o moderati.

Attacchi gravi

Se attacchi lievi evolvono in cefalea disabilitante o se gli attacchi sono gravi fin dall'inizio, si utilizzano i triptani. I triptani sono agonisti selettivi dei recettori 1B e 1D della serotonina. Non sono di per sé analgesici, tuttavia bloccano specificamente il rilascio di neuropeptidi vasoattivi che scatenano il dolore emicranico. I triptani sono più efficaci se assunti all'inizio dell'attacco. Sono disponibili in preparazioni per uso orale, endonasale e sottocute ( Farmaci per l'emicrania*); le preparazioni sottocute sono più efficaci, ma hanno maggiori effetti avversi. L'eccessivo uso di triptani può anche portare a cefalea da abuso di farmaci. Quando la nausea è prominente, la combinazione di un triptano con un antiemetico all'insorgenza degli attacchi è efficace.

Liquidi EV (p. es., da 1 a 2 L di soluzione fisiologica 0,9%) possono alleviare il mal di testa e aumentare il senso di benessere, soprattutto in pazienti disidratati da vomito.

La diidroergotamina EV, in associazione con un antiemetico antagonista della dopamina (p. es., metoclopramide 10 mg EV, proclorperazina 5-10 mg EV), aiuta ad arrestare attacchi molto gravi e persistenti. La diidroergotamina è disponibile anche in preparazioni per uso sottocute e come spray nasale. È in fase di sviluppo una formulazione a rilascio polmonare.

I triptani e la diidroergotamina possono causare costrizione a livello delle coronarie e sono quindi controindicati in pazienti con patologia coronarica o ipertensione non controllata; questi farmaci devono essere usati con cautela nei pazienti anziani e in quelli con fattori di rischio vascolare.

Una buona risposta alla diidroergotamina o ai triptani non deve essere considerata diagnostica per emicrania, poiché questi farmaci possono alleviare la cefalea dovuta a emorragia subaracnoidea e ad altre anomalie strutturali.

Supposte (25 mg) o compresse (10 mg) di proclorperazina sono un'opzione per i pazienti che non tollerano altri triptani e vasocostrittori.

Gli oppiacei devono essere utilizzati come risorsa estrema per la cefalea intensa (farmaci di salvataggio) qualora altri presidi risultassero inefficaci.

Emicranie croniche

Gli stessi farmaci usati per prevenire l'emicrania episodica sono usati per trattare l'emicrania cronica. Inoltre, elementi di supporto sono la resistenza all'onabotulinumtoxinA e, in misura minore, al topiramato.

Tabella
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Farmaci per l'emicrania*

Farmaco

Dose

Commenti

Prevenzione

Amitriptilina

10-100 mg per via orale prima di coricarsi

Ha effetti anticolinergici; causa aumento di peso

Utile per i pazienti con insonnia

Piccole dosi sono spesso efficaci

beta-bloccanti

Atenololo 25-100 mg per via orale 1 volta/die

Metoprololo 50-200 mg per via orale 1 volta/die

Nadololo 20-160 mg per via orale 1 volta/die

Propranololo 20-160 mg per via orale 2 volte/die

Timololo 5-20 mg per via orale 1 volta/die

Utilizzati solo beta-bloccanti privi di attività simpatico-mimetica intrinseca

Da evitare nei pazienti con bradicardia, ipotensione, diabete o asma

Divalproex

A normale rilascio: 250-500 mg per via orale 2 volte/die

A rilascio prolungato: 500-1000 mg per via orale 1 volta/die

Può causare alopecia, disturbi gastrointestinali, disfunzioni epatiche, trombocitopenia, tremore e aumento di peso

Controindicato nelle donne in gravidanza come prevenzione dell'emicrania (il rischio supera chiaramente ogni possibile beneficio)

onabotulinumtoxinA

155 unità IM 1 volta ogni 12 settimane, con 5 unità/0,1 mL iniettate in 31 siti, suddivise in 7 aree specifiche della testa e del collo*

Trattamento di prima linea per emicrania cronica

Topiramato

Generalmente 50-200 mg per via orale 1 volta/die

Tra i possibili effetti avversi vi sono perdita di peso e turbe del sistema nervoso centrale (p. es., confusione, depressione)

Verapamil

240 mg da 1 volta/die a 3 volte/die

Può causare ipotensione e stipsi

Trattamento

Diidroergotamina

0,5-1 mg sottocute o EV

4 mg/mL tramite spray nasale

Può causare nausea

Controindicato nei pazienti con ipertensione o coronaropatia

Non può essere usato in combinazione con i triptani

Formulazione polmonare-inalata in fase di sviluppo

Triptani

Almotriptan 12,5 mg per via orale

Eletriptano 20-40 mg per via orale

Frovatriptan 2,5 mg per via orale

Naratriptan 2,5 mg per via orale

Rizatriptano 10 mg per via orale

Sumatriptan 50-100 mg per via orale, spruzzo nasale 5-20 mg, 6 mg sc, o un cerotto transdermico da 6,5 mg, seguiti, se necessario, da un secondo cerotto dopo 2 h (non più di 2 cerotti in 24 h)

Zolmitriptan 2,5-5 mg per via orale o 5 mg tramite spray nasale

Può causare eruzioni cutanee, parestesie e sensazione di costrizione toracica o laringea

Possono essere ripetuti fino a 3 volte/die se la cefalea recidiva

Controindicati in pazienti con coronaropatia, ipertensione non controllata, emicrania emiplegica o malattia vascolare intracranica

Iniezioni o spray nasale utilizzato per la cefalea a grappolo

Valproato

500-1000 mg EV

Generalmente per i pazienti che non possono tollerare triptani o vasocostrittori

Con l'uso a lungo termine può causare alopecia, disturbi gastrointestinali, disfunzioni epatiche, trombocitopenia, tremore e aumento di peso

Controindicato nelle donne in gravidanza come prevenzione dell'emicrania (il rischio supera chiaramente ogni possibile beneficio)

*Solo i professionisti con esperienza di somministrazione di iniezioni di onabotulinumtoxinA devono dar loro...

È solitamente utilizzata la formulazione a rilascio normale.

I triptani vengono somministrati 1 volta, poi ripetuti, se necessario.

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ: The acute treatment of migraine in adults: The American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache 55 (1):3–20, 2015.

Prevenzione

La terapia preventiva giornaliera è indispensabile se attacchi emicranici frequenti interferiscono con l'attività nonostante il trattamento della fase acuta. Alcuni esperti ritengono l'onabotulinumtoxinA il farmaco di scelta.

Nei pazienti che utilizzano frequentemente analgesici (p. es., > 2 die/settimana), in particolare quelli con cefalea da abuso, i farmaci preventivi ( Farmaci per l'emicrania*) devono essere combinati con un programma per l'interruzione dell'abuso di analgesici. La scelta del farmaco può essere guidata da patologie coesistenti, come le seguenti:

  • Una piccola dose di amitriptilina prima di coricarsi nei pazienti con insonnia

  • Un beta-bloccante nei pazienti con ansia o coronaropatia

  • Topiramato, che può indurre perdita di peso, per pazienti obesi o per pazienti che vogliono evitare un aumento di peso

  • Divalproex per pazienti con mania

Punti chiave

  • L'emicrania è un disturbo cefalico primario frequente con multipli potenziali fattori scatenanti.

  • I sintomi possono includere dolore lancinante unilaterale o bilaterale, nausea, sensibilità agli stimoli sensoriali (p. es., luce, suoni, odori), sintomi prodromici non specifici e sintomi neurologici temporanei che precedono il mal di testa (aura).

  • Diagnosticare l'emicrania sulla base di dati clinici; se i pazienti presentano segni d'allarme, sono spesso necessari dei test.

  • Coinvolgere i pazienti nella loro cura, evitando anche i fattori scatenanti e utilizzando biofeedback, la gestione dello stress e la psicoterapia a seconda dei casi.

  • Trattare la maggior parte dei mal di testa con analgesici, diidroergotamina EV, o triptani.

  • Se gli attacchi sono frequenti e interferiscono con le attività, utilizzare la terapia preventiva (p. es., onabotulinumtoxinA, amitriptilina, un beta-bloccante, topiramato, divalproex).

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