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Manuale Msd

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Malattie meningococciche

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti lug 2020
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Risorse sull’argomento

Il meningococco (Neisseria meningitidis) sono cocchi Gram-negativi che causano meningite e meningococcemia. I sintomi, di solito gravi, comprendono cefalea, nausea, vomito, fotofobia, letargia, rash, insufficienza multiorgano, shock e coagulazione intravascolare disseminata. La diagnosi è clinica e viene confermata con l'esame colturale. La terapia prevede una penicillina o una cefalosporina di 3a generazione.

I meningococchi sono cocchi Gram-negativi aerobi che appartengono alla famiglia Neisseriaceae. Ci sono 13 sierogruppi; 6 sierogruppi (A, B, C, W135, X e Y) causano la maggior parte delle malattie nell'uomo.

Su scala mondiale, l'incidenza della malattia meningococcica endemica oscilla da 0,5 a 5/100 000, con un aumento del numero di casi in inverno e in primavera nei climi temperati. Si verificano epidemie locali, più frequentemente nell'Africa sub-sahariana tra Gambia e Senegal a ovest e in Etiopia, Eritrea e Kenya settentrionale a est; questa zona è conosciuta come la cintura della meningite subsahariana (africana), che comprende 26 paesi. Nelle epidemie africane maggiori (che erano spesso causate dal sierogruppo A), il tasso di incidenza ha avuto una variazione da 100 ad 800/100 000 individui e colpivano fino a 200 000 persone ogni anno. Dopo l'uso diffuso del vaccino del meningococco A nella striscia della meningite africana, il sierogruppo A è stato sostituito da altri sierogruppi meningococcici e da Streptococcus pneumoniae.

Negli Stati Uniti, l'incidenza annuale varia da 0,12 a 1,1/100 000. Negli ultimi 20 anni, l'incidenza di malattia meningococcica è diminuita ogni anno. La maggior parte dei casi è sporadica, colpisce soprattutto bambini < 2 anni di età; < 2% si verifica come focolai. I focolai tendono a verificarsi nelle comunità semichiuse (p. es., caserme, residenze universitarie, scuole, asili) e spesso coinvolgono i pazienti di età compresa tra 5-19 anni. Sierogruppi B, C, e Y sono le cause più frequenti di malattia negli Stati Uniti; si rappresenta ogni sierogruppo per circa un terzo dei casi segnalati. Il sierogruppo A è raro negli Stati Uniti.

Patologie causate da meningococchi

Oltre il 90% delle infezioni da meningococco è rappresentato da

  • Meningite

  • Meningococcemia

Le infezioni polmonari, articolari, delle vie respiratorie, degli organi genitourinari, oculari, endocardiche e pericardiche sono meno frequenti.

È stato segnalato che N. meningitidis causa l'uretrite, ma recentemente, l'incidenza di uretrite da meningococco è aumentata negli uomini eterosessuali e negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini. Questi uomini hanno riportato frequentemente sesso orale; N. meningitidis colonizza la rinofaringe. L'N. meningitidis può anche causare proctite, soprattutto tra i maschi che hanno rapporti con altri maschi.

Fisiopatologia

Il meningococco può colonizzare il nasofaringe dei portatori asintomatici. Un insieme di fattori è probabilmente responsabile del passaggio dalla fase di portatore a quella della malattia invasiva. Nonostante gli elevati tassi di colonizzazione (5-40% delle persone sane) documentati, che possono essere transitori, brevi o prolungati, il passaggio alla malattia invasiva è raro (< 1%) e si verifica soprattutto in pazienti precedentemente non infettati. La trasmissione si verifica in genere per contatto diretto con le secrezioni respiratorie o per inalazione di nuclei di goccioline grandi di un portatore sano del microrganismo a livello del nasofaringe. I tassi di colonizzazione nasofaringea sono più alti negli adolescenti e nei giovani adulti, che fungono da serbatoi per la trasmissione di N. meningitidis. Le percentuali dei portatori aumentano notevolmente durante le epidemie.

Dopo l'invasione dell'organismo, la N. meningitidis causa una meningite e una grave batteriemia sia nei bambini che negli adulti, determinando profondi effetti vascolari. L'infezione può diventare rapidamente fulminante. Il tasso di mortalità è da 4 a 6% per la meningite da sola, rispetto a fino al 40% per la meningococcemia con shock settico. Tra i pazienti che guariscono, il 10-20% presenta gravi sequele come, per esempio, un'ipoacusia permanente, un'invalidità intellettuale o la perdita delle falangi o degli arti.

Fattori di rischio

I più frequentemente infetti sono

  • Bambini tra i 6 mesi e i 3 anni

Altri gruppi ad alto rischio comprendono

  • Adolescenti

  • Reclute militari

  • Matricole che vivono in dormitori

  • Viaggiatori in luoghi in cui la malattia meningococcica è frequente (p. es., alcuni paesi in Africa e in Arabia Saudita durante l'Hajj)

  • Persone con asplenia funzionale o anatomica o carenze complementari

  • Pazienti trattati con eculizumab o ravulizumab

  • Microbiologi che lavorano con N. meningitidis isolati

L'infezione o la vaccinazione conferiscono un'immunità sierogruppo-specifica.

L'incidenza della malattia meningococcica è più elevata nelle persone con AIDS che nella popolazione adulta generale. Infezione virale antecedente, affollamento delle famiglie, malattia di base cronica, e sia fumo attivo che passivo sono associati a un rischio di malattia meningococcica aumentato (1).

Riferimenti di fisiopatologia

Sintomatologia

I pazienti con meningite accusano spesso febbre, cefalea e rigidità nucale. Altri sintomi comprendono nausea, vomito, fotofobia e letargia. Spesso compare un rash maculopapulare o di tipo petecchiale emorragico che appare immediatamente dopo l'esordio della malattia. All'esame obiettivo sono spesso evidenti segni meningei.

Le sindromi da meningococcemia fulminante comprendono la sindrome di Waterhouse-Friderichsen (setticemia, shock profondo, porpora cutanea, emorragia surrenale), sepsi con insufficienza multiorgano, shock, e coagulazione intravascolare disseminata. La meningococcemia cronica sebbene rara, causa lievi sintomi ma ricorrenti (soprattutto all'articolazione e cutanei).

Immagini di meningococcemia

Diagnosi

  • Colorazione di Gram e coltura

Le Neisseria sono piccoli cocchi Gram-negativi facilmente identificabili con la colorazione Gram e con altri metodi di identificazione batteriologica standard. I metodi sierologici, come l'agglutinazione al lattice e i test di coagglutinazione, permettono una rapida diagnosi presuntiva di N. meningitidis nel sangue, nel liquido cerebrospinale, nel liquido sinoviale e nelle urine. Tuttavia, i risultati, sia positivi che negativi, devono essere confermati con l'esame colturale.

Il test test della PCR (Polymerase Chain Reaction) del liquido cerebrospinale, sangue e altri siti normalmente sterili per N. meningitidis è più sensibile e specifico della coltura e può essere utile quando la precedente somministrazione di antibiotici interferisce con l'isolamento del microrganismo.

Trattamento

  • Ceftriaxone

  • Desametasone

Mentre si attende l'identificazione definitiva del microrganismo responsabile, gli adulti immunocompetenti con sospetta infezione meningococcica devono assumere una cefalosporina di 3a generazione (p. es., cefotaxime 2 g EV ogni 6 h o ceftriaxone 2 g EV ogni 12 h) o il meropenem (2 g EV ogni 8 h) più vancomicina da 30 a 60 mg/kg EV ogni 8-12 h. Nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti > 50 anni, deve essere considerata anche una copertura per Listeria monocytogenes aggiungendo ampicillina 2 g EV ogni 4 h. L'antibiotico fluorochinolonico, la moxifloxacina, è un'alternativa nei pazienti allergici alla penicillina e alle cefalosporine.

Una volta identificata definitivamente la N. meningitidis, il trattamento d'elezione prevede uno dei seguenti:

  • Ceftriaxone 2 g EV ogni 12 h

  • Penicillina 4 milioni di unità EV ogni 4 h

In molti Paesi, la penicillina G rappresenta ancora la prima scelta per la malattia meningococcica invasiva. Tuttavia, poiché molti Paesi, compresi gli Stati Uniti, hanno una crescente incidenza di ceppi isolati con ridotta sensibilità alla penicillina, questi Paesi in genere somministrano un trattamento iniziale con una cefalosporina di 3a generazione come il ceftriaxone o il cefotaxime. Inoltre, quando viene utilizzata la penicillina, il trattamento di follow-up con ceftriaxone, ciprofloxacina o rifampicina è necessario per eliminare lo stato di portatore a livello nasofaringeo. Recentemente, 2 ceppi isolati in Costa Rica e 6 ceppi isolati in India sono stati segnalati per essere resistenti sia alla penicillina che alle cefalosporine di 3a generazione.

I corticosteroidi riducono l'incidenza di complicanze neurologiche tanto nei bambini quanto negli adulti con sospetta meningite batterica causata da Haemophilus influenzae di tipo b o da S. pneumoniae. Le prove sono meno chiare quando la causa è N. meningitidis. Tuttavia, i corticosteroidi ad alte dosi peggiorano la prognosi nello shock da meningococco senza meningite e non devono essere usati in questi casi; tuttavia, i corticosteroidi a basso dosaggio possono essere utilizzati in pazienti con funzione surrenalica inadeguata. Quando si instaura una terapia con corticosteroidi, essi vanno somministrati insieme o prima della prima dose di antibiotico. Il desametasone viene somministrato alla dose di 0,15 mg/kg EV ogni 6 h nei bambini (10 mg ogni 6 h nell'adulto) per 4 giorni.

Prevenzione

Profilassi antibiotica

I contatti stretti dei pazienti con malattia meningococcica hanno un rischio più elevato di contrarre la malattia e devono assumere una profilassi antibiotica. Le opzioni comprendono

  • Rifampicina 600 mg (per i bambini > 1 mese, 10 mg/kg; per i bambini < 1 mese, 5 mg/kg) per via orale ogni 12 h per 4 dosi

  • Ceftriaxone 250 mg (per i bambini < 15 anni, 125 mg) IM per 1 dose

  • Negli adulti, un fluorochinolone (ciprofloxacina o levofloxacina 500 mg o ofloxacina 400 mg) 1 dose per via orale

L'azitromicina non è raccomandata di routine, ma un recente studio ha dimostrato che per quanto riguarda la chemioprofilassi, una singola dose di 500 mg è equivalente alla rifampicina. Per tali motivi potrebbe essere considerata un'alternativa per i pazienti con controindicazioni ai farmaci d'elezione.

La resistenza alla ciprofloxacina nelle malattie da meningococco è rara ma è stata segnalata in diversi paesi (Grecia, Inghilterra, Galles, Australia, Spagna, Argentina, Francia, India) e in 2 stati degli Stati Uniti (North Dakota, Minnesota). Quando si sceglie un antibiotico per la profilassi post-esposizione, i medici devono prendere in considerazione le segnalazioni di meningococchi locali resistenti alla ciprofloxacina.

Vaccinazione

Vedi Vaccino meningococcico per ulteriori informazioni, tra cui indicazioni, controindicazioni e precauzioni, dosaggio e somministrazione ed effetti avversi. Vedi anche i programmi vaccinali per bambini e adulti dal Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e dal meningococcal vaccine recommendations dell'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).

Ci sono diversi vaccini meningococcici:

  • 2 vaccini coniugati quadrivalenti (MenACWY-D e MenACWY-CRM) che proteggono contro 4 dei 6 sierogruppi patogeni comuni di meningococco (tutti tranne il B e l'X)

  • Un vaccino coniugato bivalente che protegge contro i sierogruppi C e Y che è disponibile solo in combinazione con il tossoide tetanico e il vaccino per l'Haemophilus influenzae di tipo b è disponibile per i neonati a maggior rischio di malattia meningococcica (vedi anche infant meningococcal vaccination recommendations da parte dell'ACIP)

  • Un vaccino quadrivalente polisaccaridico (MPSV4) per l'uso in pazienti selezionati di età ≥ 56 anni

  • 2 vaccini monovalenti contro il sierogruppo B (MenB-4C e MenB-FHbp)

Tutti i bambini devono ricevere MenACWY-D o MenACWY-CRM all'età di 11 anni o 12 anni, con una dose di richiamo all'età di 16 anni (vedi anche il programma di vaccinazione di routine per l'infanzia). Entrambi questi vaccini sono raccomandati anche per gli adulti esposti a maggior rischio.

Il MenB è raccomandato per le persone ≥ 10 anni che sono ad aumentato rischio di malattia meningococcica del sierogruppo B.

Punti chiave

  • Oltre il 90% delle infezioni da meningococco comporta meningite o meningococcemia.

  • Lo stato di portatore nasofaringeo asintomatico è comune; la trasmissione si verifica in genere per contatto diretto con le secrezioni respiratorie.

  • Negli Stati Uniti, la maggior parte dei casi è sporadica, tipicamente nei bambini < 2 anni di età, ma i focolai tendono a verificarsi, prevalentemente nelle comunità semichiuse (p. es., caserme, dormitori, centri diurni) e spesso coinvolgono i pazienti di età compresa tra 5-19 anni.

  • Trattare con ceftriaxone o penicillina; aggiungere desametasone per i pazienti affetti da meningite.

  • Somministrare ai contatti stretti una profilassi antibiotica.

  • Vaccinare tutti i bambini iniziando all'età di 11-12 anni, e vaccinare selettivamente i bambini più giovani e gli altri soggetti ad alto rischio.

Per ulteriori informazioni

A seguito vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

Consultare i seguenti siti governativi per informazioni complete e aggiornate sulla vaccinazione:

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