Difterite

Dopo un periodo di incubazione, che dura in media 5 giorni, e un periodo prodromico di 12-24 h, i pazienti sviluppano una lieve faringodinia, disfagia, febbricola e tachicardia. Tra i bambini è frequente la comparsa di nausea, vomito, brividi, cefalea e febbre.

Se è coinvolto un ceppo produttore di tossina, a livello dell'area tonsillare compare la caratteristica membrana. Questa può inizialmente apparire sotto forma di un essudato bianco traslucido che però generalmente diventa di colore grigio sporco, duro, fibrinoso e aderente a tal punto che la sua rimozione provoca sanguinamento. L'edema locale può provocare un gonfiore visibile del collo (collo taurino), raucedine, stridore e dispnea. La membrana può estendersi alla laringe, alla trachea e ai bronchi e può ostruire parzialmente le vie aeree o distaccarsi all'improvviso, causando un'ostruzione completa.

Se una grande quantità di tossina viene assorbita, può verificarsi grave prostrazione, pallore, tachicardia, stupore e coma; la tossiemia può causare la morte entro 6-10 giorni.

La forma lieve con produzione sieroematica o purulenta e l'irritazione delle narici esterne e del labbro superiore si verificano in pazienti che hanno solo difterite nasale.

Le lesioni cutanee si manifestano solitamente agli arti e sono di aspetto variabile, spesso indistinguibili da patologie cutanee croniche (p. es., eczema, psoriasi, impetigine). Alcuni pazienti presentano ulcere a stampo, non cicatrizzate, occasionalmente con una membrana grigiastra. Dolore, dolorabilità, eritema ed essudato sono tipici. Se viene prodotta l'esotossina, le lesioni possono essere torpide. Una concomitante infezione nasofaringea si verifica nel 20-40% dei pazienti tramite inoculo diretto o indiretto del microrganismo, spesso da preesistenti lesioni cutanee croniche.

Le principali complicanze della difterite sono cardiaca e neurologica.

La miocardite Miocardite La miocardite è un'infiammazione del miocardio con necrosi dei miociti cardiaci. La miocardite può essere causata da molti disturbi (p. es., infezione, cardiotossine, farmaci e disturbi sistemici... maggiori informazioni si evidenzia di solito al 10o-14o die, ma può verificarsi in qualsiasi momento tra la 1a e la 6a settimana, anche mentre i sintomi respiratori locali si affievoliscono; il rischio di tossicità cardiaca è correlato al grado di infezione locale. Nel 20-30% dei pazienti si verificano variazioni irrilevanti dell'ECG, ma possono manifestarsi dissociazione atrioventricolare, blocco cardiaco completo e aritmie ventricolari, associati a un alto tasso di mortalità. Può svilupparsi un'insufficienza cardiaca.

La tossicità per il sistema nervoso non è frequente (circa il 5%) e limitata a pazienti con grave difterite respiratoria. La tossina provoca una polineuropatia demielinizzante che colpisce i nervi cranici e periferici. Gli effetti tossici in genere iniziano nella 1a settimana di malattia con una perdita dell'accomodazione oculare e paralisi bulbare che causa disfagia e rigurgito nasale. La neuropatia periferica compare nella 3a-6a settimana. Essa è sia motoria che sensitiva, anche se predominano i sintomi motori. Il diaframma può andare incontro a paralisi, a volte causando insufficienza respiratoria. La risoluzione avviene nel corso di varie settimane. La disfunzione autonomica sotto forma di perdita del tono vasomotorio (tachicardia, aritmie e ipotensione arteriosa) è anche una complicanza della difterite.

Nei casi gravi, può verificarsi l'insufficienza renale acuta perché la tossina danneggia i reni.

La mortalità generale è del 3%; è più alta in quelli con uno dei seguenti:

L'antitossina difterica deve essere somministrata senza attendere la conferma colturale in quanto essa neutralizza solo la tossina non ancora legata alle cellule. L'uso dell'antitossina per la forma cutanea, senza evidenza di patologia respiratoria, ha un valore discutibile poiché le sequele tossiche sono state segnalate raramente nella difterite cutanea; tuttavia, alcuni esperti lo consigliano. Negli Stati Uniti, l'antitossina deve essere ottenuta dal Centers for Disease Control and Prevention (CDC) attraverso il CDC's Emergency Operations Center al 770-488-7100 (vedi anche la pagina informativa del CDC per quanto riguarda la distribuzione di antitoxin).

ATTENZIONE: l'antitossina difterica deriva dai cavalli; quindi la somministrazione deve sempre essere preceduta da un test cutaneo (o congiuntivale) per escludere un'ipersensibilità Procedure specifiche Le allergie (comprese le atopie) e gli altri disturbi da ipersensibilità sono reazioni immunitarie inappropriate o esagerate verso antigeni estranei. Reazioni immunitarie inappropriate comprendono... maggiori informazioni . La dose di antitossina, che va da 20 000 a 100 000 unità IM o EV, è determinata dalla seguente:

Le reazioni allergiche comprendono anafilassi che si verifica entro 30 minuti dalla somministrazione e reazioni allergiche ritardate (malattia da siero, reazione di ipersensibilità di tipo III Tipo III Le allergie (comprese le atopie) e gli altri disturbi da ipersensibilità sono reazioni immunitarie inappropriate o esagerate verso antigeni estranei. Reazioni immunitarie inappropriate comprendono... maggiori informazioni ). In caso di anafilassi, 0,3-1 mL di adrenalina 1:1000 (0,01 mL/kg) deve essere immediatamente iniettato sottocute, IM, o lentamente EV. L'amministrazione di antitossina EV è controindicata nei pazienti che sono allergici all'antitossina.

Gli antibiotici sono necessari per eradicare il microrganismo e prevenirne la diffusione; non sostituiscono l'antitossina.

Ai pazienti può essere somministrato uno dei seguenti:

Quando i pazienti sono in grado di tollerare farmaci orali, devono passare alla penicillina 250 mg per via orale 4 volte/die o eritromicina 500 mg (10 mg/kg per i bambini) per via orale ogni 6 h per un totale di trattamento di 14 giorni.

Vancomicina o linezolid possono essere utilizzati se viene rilevata la resistenza agli antibiotici. L'eradicazione del microrganismo va documentata con 2 colture faringee e/o nasofaringee consecutive negative eseguite per 1-2 giorni dopo e di nuovo 2 settimane dopo il termine del ciclo antibiotico.

Per la difterite cutanea, si raccomanda un lavaggio accurato della lesione con acqua e sapone e la somministrazione di antibiotici per via sistemica per 10 giorni.

La vaccinazione è necessaria dopo il recupero per i pazienti che hanno avuto la difterite perché l'infezione non garantisce l'immunità.

La guarigione da una forma grave di difterite è lenta e bisogna consigliare ai pazienti di non riprendere troppo presto le loro normali attività. Anche un normale esercizio fisico può essere pericoloso per pazienti in via di guarigione da una miocardite.

Vedi vaccino per difterite-tetano-pertosse Vaccino per difterite-tetano-pertosse I vaccini che contengono tossoide difterico, tossoide tetanico e per la pertosse acellulare aiutano a proteggere contro difterite, tetano, e pertosse, ma non prevengono tutti i casi. Per ulteriori... maggiori informazioni per ulteriori informazioni, tra cui indicazioni Indicazioni I vaccini che contengono tossoide difterico, tossoide tetanico e per la pertosse acellulare aiutano a proteggere contro difterite, tetano, e pertosse, ma non prevengono tutti i casi. Per ulteriori... maggiori informazioni , controindicazioni e precauzioni Controindicazioni e precauzioni I vaccini che contengono tossoide difterico, tossoide tetanico e per la pertosse acellulare aiutano a proteggere contro difterite, tetano, e pertosse, ma non prevengono tutti i casi. Per ulteriori... maggiori informazioni , dosaggio e somministrazione Dose e somministrazione I vaccini che contengono tossoide difterico, tossoide tetanico e per la pertosse acellulare aiutano a proteggere contro difterite, tetano, e pertosse, ma non prevengono tutti i casi. Per ulteriori... maggiori informazioni , ed effetti avversi Effetti avversi I vaccini che contengono tossoide difterico, tossoide tetanico e per la pertosse acellulare aiutano a proteggere contro difterite, tetano, e pertosse, ma non prevengono tutti i casi. Per ulteriori... maggiori informazioni . Vedi anche i programmi vaccinali per bambini e adulti dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e le DTaP/Tdap/Td vaccine recommendations dell'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).

Il vaccino per la difterite contiene tossoide difterico; è disponibile solo in combinazione con altri vaccini.

Tutti devono essere vaccinati a intervalli prestabiliti utilizzando la seguente:

Dopo l'esposizione, la vaccinazione contro la difterite deve essere rinnovata da tutti i contatti (compreso il personale ospedaliero), che non hanno completato un ciclo primario o che abbiano fatto trascorrere > 5 anni dalla loro ultima dose di richiamo. Il vaccino deve essere somministrato anche se lo stato di immunizzazione non è noto. Viene utilizzato un vaccino contenente tossoide difterico appropriato per l'età.

Devono essere esaminati tutti i contatti stretti; la sorveglianza dell'evidenza di malattia è proseguita per 7 giorni. Bisogna eseguire colture faringee e nasofaringee per il C. diphtheriae a prescindere dallo stato di immunizzazione perché il vaccino protegge solo dagli effetti della tossina difterica; non previene l'infezione da C. diphtheriae.

I contatti asintomatici devono essere trattati con eritromicina 500 mg (10-15 mg/kg nei bambini) per via orale ogni 6 h per 7 giorni o, se la compliance non è certa, una singola dose di penicillina G benzatina (600 000 unità IM nei pazienti < 30 kg e 1,2 milioni di unità IM in quelli > 30 kg).

Se le colture sono positive, bisogna somministrare un ulteriore ciclo di 10 giorni di eritromicina; i portatori non devono essere trattati con antitossina. Dopo 3 giorni di terapia, i portatori possono riprendere il lavoro in sicurezza continuando la terapia antibiotica. Le colture devono essere ripetute; 24 h dopo il completamento della terapia antibiotica, devono essere eseguite 2 colture consecutive di materiale prelevato a livello nasale e faringeo a distanza di 24 h l'una dall'altra. Se i risultati sono positivi, si somministra un altro ciclo di antibiotici, e si effettuano nuovamente le colture.