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Brucellosi

(Febbre ondulante, maltese, mediterranea o di Gibilterra)

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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La brucellosi è causata dai Brucella spp, che sono dei batteri Gram-negativi. I sintomi iniziali sono quelli di una malattia acuta febbrile con scarsi o nulli segni localizzati e possono progredire verso uno stadio cronico con febbre ricorrente, debolezza, sudorazione e vaghi dolori diffusi. La diagnosi si basa sull'esame colturale, di solito mediante emocoltura. La terapia ottimale in genere richiede 2 antibiotici, doxiciclina o trimetoprim/sulfametossazolo più gentamicina, streptomicina o rifampicina.

I microrganismi responsabili di brucellosi umana sono B. abortus (dai bovini), B. melitensis (da ovini e caprini), e B. suis (dai suini). B. canis (dai cani) ha provocato solo infezioni sporadiche. Generalmente, B. melitensis e B. suis sono più patogene rispetto ad altre specie di Brucella spp.

La fonte più frequente di infezione è costituita dagli allevamenti di animali e dai prodotti caseari crudi. Possono essere infettati anche cervi, bisonti, cavalli, alci, caribù, lepri, polli e ratti del deserto; gli esseri umani possono contrarre l'infezione anche da questi animali.

La brucellosi è acquisita da

  • Contatto diretto con secrezioni ed escrezioni di animali infetti

  • Ingestione di carne poco cotta, latte crudo, o prodotti lattiero-caseari contenenti microrganismi vitali

  • Inalando aerosol di materiale infetto

  • Raramente, trasmissione da persona a persona

Frequente soprattutto nelle zone rurali, la brucellosi è una malattia professionale di macellai, veterinari, cacciatori, contadini, fattori, allevatori e tecnici di laboratori microbiologici. La brucellosi è rara negli Stati Uniti, Europa e Canada, ma si verificano casi in Medio Oriente, nelle regioni mediterranee, in Messico e in America Centrale.

Poiché pochissimi microrganismi (forse tra 10 e 100) possono causare infezioni tramite esposizione ad aerosol, Brucella spp è un potenziale agente di terrorismo biologico.

I pazienti con brucellosi acuta, non complicata guariscono di regola in 2-3 settimane, anche in assenza di trattamento. Alcuni procedono verso una forma subacuta, intermittente o cronica.

Complicanze

Le complicanze della brucellosi sono rare ma comprendono endocardite batterica subacuta, neurobrucellosi (che comprende meningite acuta e cronica, encefalite e neurite), orchite, colecistite, suppurazione epatica, e osteomielite (soprattutto sacroiliaca o vertebrale).

Sintomatologia

Il periodo di incubazione per la brucellosi va da 5 giorni a diversi mesi ed è in media di 2 settimane.

L'esordio può essere improvviso, con brivido e febbre, cefalea grave, dolori articolari e lombari, malessere e talvolta diarrea. Oppure l'esordio può essere insidioso, con lieve malessere prodromico, dolore muscolare, cefalea e dolore alla regione cervico-dorsale, seguiti da un rialzo serotino della temperatura.

Col progredire della malattia, la temperatura sale fino a 40-41° C, quindi torna gradualmente normale o vicina alla norma con sudorazioni profuse al mattino.

Nel quadro tipico, la febbre intermittente persiste per 1-5 settimane, seguita da una remissione di 2-14 giorni quando i sintomi sono ormai molto diminuiti o assenti. In alcuni pazienti, la febbre può essere transitoria. In altri, la fase febbrile ricorre una o più volte in ondate (ondulazioni) e remissioni nell'arco di mesi o anni e può manifestarsi come febbre di origine sconosciuta.

Dopo la fase febbrile iniziale, possono comparire anoressia, perdita di peso, dolore addominale e articolare, cefalea, lombalgia, debolezza, irritabilità, insonnia, depressione e instabilità emotiva. La stipsi spesso è spiccata. Compare anche splenomegalia, e i linfonodi possono essere lievemente o moderatamente ingrossati. Fino al 50% dei pazienti presenta epatomegalia.

La brucellosi è fatale in < 5% dei pazienti, di solito come conseguenza di endocardite o di gravi complicanze del sistema nervoso centrale.

Diagnosi

  • Colture del sangue, del midollo osseo e del liquido cerebrospinale

  • Test sierologici in fase acuta e in convalescenza (non affidabili per la B. canis) e analisi della PCR (reazione a catena della polimerasi)

L'emocoltura è indispensabile; la crescita può richiedere > 7 giorni, e sottoculture che utilizzano mezzi speciali possono avere bisogno di essere tenuti per un massimo di 3-4 settimane, pertanto il sospetto di brucellosi deve essere comunicato al laboratorio.

Anche campioni di midollo osseo e liquido cerebrospinale possono essere coltivati.

I prelievi devono essere effettuati in fase acuta e di convalescenza a distanza di 3 settimane. Un aumento di 4 volte o un titolo in acuto di 1:160 o superiore sono considerati diagnostici, in particolare in presenza di un'anamnesi positiva per esposizione e dei segni clinici caratteristici. La conta dei globuli bianchi è normale o ridotta, con linfocitosi relativa o assoluta durante la fase acuta. I test sierologici non sono affidabili per la B. canis.

L'analisi PCR (reazione a catena della polimerasi) può essere eseguita su sangue o tessuto corporeo e può essere positiva già 10 giorni dopo l'inoculazione.

Trattamento

  • Doxiciclina con l'aggiunta o di rifampicina, o di un aminoglicoside (streptomicina o gentamicina), o di ciprofloxacina

Nei casi acuti di brucellosi l'attività deve essere ridotta, con allettamento durante gli episodi febbrili. I dolori muscolo-scheletrici gravi, specialmente lungo la colonna vertebrale, possono richiedere analgesia. L'endocardite da Brucella spesso richiede un intervento chirurgico in aggiunta alla terapia antibiotica.

Se vengono somministrati antibiotici si preferisce la terapia combinata perché i tassi di recidiva con la monoterapia sono alti. La doxiciclina orale 100 mg per via orale 2 volte/die per 6 settimane associata a streptomicina 1 g IM ogni 12-24 h (o la gentamicina 3 mg/kg EV 1 volta/die) per 14 giorni riduce il tasso di recidive. Per i casi non complicati, la rifampicina da 600 a 900 mg per via orale 2 volte/die per 6 settimane può essere utilizzata al posto di un aminoglicoside. Regimi con ciprofloxacina 500 mg per via orale 2 volte/die per 14-42 giorni più rifampicina o doxiciclina invece di un aminoglicoside hanno dimostrato di essere altrettanto efficaci.

Nei bambini < 8 anni, sono stati usati trimetoprim/sulfametossazolo e rifampicina per via orale per 4-6 settimane.

La neurobrucellosi e l'endocardite richiedono un trattamento prolungato.

Anche con il trattamento antibiotico, circa il 5-15% dei pazienti recidiva, per cui tutti devono essere seguiti clinicamente e i titoli sierologici devono essere ripetuti per 1 anno.

Prevenzione

La pastorizzazione del latte aiuta a prevenire la brucellosi. I formaggi ottenuti da latte non pastorizzato e prodotti da < 3 mesi possono essere contaminati.

Gli individui che si occupano di animali o di carcasse probabilmente infette devono indossare occhiali protettivi e guanti di gomma e proteggere le ferite cutanee dall'esposizione. Negli Stati Uniti e in diversi altri paesi sono necessari programmi di sanità pubblica volti a rilevare le infezioni negli animali, eliminare gli animali infetti e vaccinare i giovani bovini e suini sieronegativi.

Non esiste un vaccino per l'uomo; l'uso del vaccino animale (una preparazione vivo attenuata) nell'uomo può causare infezione. L'immunità che consegue all'infezione umana è di breve durata, dell'ordine di circa 2 anni.

La profilassi antibiotica post-esposizione è raccomandata per i pazienti ad alto rischio (p. es., quelli che sono esposti in maniera non protetta ad animali infetti o a campioni di laboratorio o che hanno ricevuto il vaccino animale). I regimi includono la doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die più rifampin 600 mg 1 volta/die per 3 settimane; la rifampicina non viene utilizzata per l'esposizione al vaccino con B. abortus (ceppo RB51), che è resistente alla rifampicina.

Punti chiave

  • La brucellosi si contrae per contatto diretto con secrezioni ed escrezioni di animali infetti o dall'ingestione di cibo o prodotti caseari contaminati.

  • L'infezione provoca in genere febbre e sintomi organici però alcuni organi specifici (p. es., il cervello, le meningi, il cuore, il fegato, le ossa) sono raramente colpiti.

  • La maggior parte dei pazienti guarisce di regola in 2-3 settimane, anche in assenza di trattamento, ma alcuni sviluppano una forma subacuta, intermittente o cronica.

  • Diagnosticare usando colture di sangue, midollo osseo o liquido cerebrospinale e test sierologici in fase acuta e di convalescenza.

  • Trattare la maggior parte dei pazienti con 2 antibiotici tipicamente doxiciclina con aggiunta o di rifampicina, o di un aminoglicoside o di ciprofloxacina; monitorare i pazienti fino a 1 anno per le recidive.

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