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Infezioni da virus di Marburg ed ebola

Di

Thomas M. Yuill

, PhD, University of Wisconsin-Madison

Ultima modifica dei contenuti mar 2020
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Marburg ed Ebola sono filovirus che causano emorragia, insufficienza multi-organo e alti tassi di mortalità. La diagnosi viene posta mediante test di immunoassorbimento enzimatico, PCR (reazione a catena della polimerasi) o microscopia elettronica. Il trattamento è di supporto. Per contenere la diffusione epidemica sono necessari un rigoroso isolamento e misure di quarantena.

I virus Marburg e Ebola sono filovirus filamentosi che sono distinti gli uni dagli altri, ma che provocano malattie clinicamente simili caratterizzate da febbri emorragiche e perdita capillare. L'infezione da virus Ebola è leggermente più virulenta dell'infezione da virus Marburg.

I virus isolati di Ebola sono stati differenziati in 5 specie:

  • Zaire Virus Ebola

  • Sudan Virus Ebola

  • Virus Ebola della Foresta Tai (precedentemente noto come virus Ebola della Costa d'Avorio [la foresta Tai si trova in Costa d'Avorio])

  • Virus Ebola Bundibugyo

  • Virus Ebola Reston (che è presente in Asia, ma non provocano la malattia negli esseri umani)

La maggior parte delle epidemie precedenti di infezioni da virus Marburg e da Ebola ha avuto origine nell'Africa sub-sahariana Africa centrale e occidentale. Le epidemie in passato sono state rare e sporadiche; sono state in parte contenute poiché si sono verificate in zone isolate. La diffusione ad altre zone, quando si verifica, è di solito il risultato di viaggiatori di ritorno dall'Africa. Tuttavia, nel 1967, una piccola epidemia della febbre emorragica di Marburg si è verificata in Germania e in Jugoslavia tra i lavoratori di laboratorio che erano stati esposti ai tessuti provenienti da scimmie verdi importate.

Nel dicembre 2013, una grande epidemia di virus Ebola è iniziata in Guinea rurale (Africa occidentale), si è poi diffusa in aree urbane densamente popolate in Guinea e in Liberia e Sierra Leone, due paesi vicini. È stata riconosciuta la prima volta a marzo del 2014. Ha coinvolto migliaia di persone e ha avuto un tasso di mortalità del caso di circa il 59%. I viaggiatori infetti hanno diffuso il virus Ebola in Nigeria, Europa e Nord America. I casi di Ebola hanno continuato a verificarsi nei primi mesi del 2016; il Sierra Leone è stato infine dichiarato Ebola-free nel marzo 2016, la Guinea, nel maggio 2016, e la Liberia, nel giugno 2016. Nel 2017, un piccolo focolaio è stato segnalato in una remota regione della Repubblica Democratica del Congo; l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato la fine di questa epidemia il 2 luglio 2017 (1). Nel maggio 2018, un altro focolaio si è verificato nella Repubblica Democratica del Congo e, dal febbraio 2020 è ancora in corso (2).

Trasmissione dei virus Marburg ed Ebola

La maggior parte dei casi-indice presenta esposizione a primati non umani provenienti dall'Africa sub-Sahariana. Il vettore e il serbatoio non sono noti con precisione, sebbene il virus Marburg sia stato identificato in pipistrelli e si siano verificati casi in persone esposte ai pipistrelli (p. es., in miniere o cave). Le epidemie di virus Ebola sono state associate al consumo di carne da animali selvatici nelle zone colpite (carne di animali selvatici) o zuppa a base di pipistrelli. Le infezioni da virus Ebola e Marburg si sono verificate anche dopo aver toccato tessuti di animali infetti.

I filovirus sono altamente contagiosi. La trasmissione interumana avviene attraverso il contatto con la cute e le mucose con i fluidi corporei (saliva, sangue, vomito, urine, feci, sudore, latte, sperma) di una persona sintomatica infetta o raramente da un primato non umano. Gli esseri umani non sono infettivi fino a quando non si sviluppano i sintomi. La sintomatologia persiste in pazienti sopravvissuti per tutto il tempo necessario per sviluppare una risposta immunitaria efficace. Tipicamente, i pazienti sopravvissuti eliminano completamente il virus e non lo trasmettono; tuttavia, il virus Ebola può persistere in certi siti immuno-privilegiati (occhi, cervello, testicoli). Il virus può riemergere da questi siti e causare sequele tardive o recidiva, e si sospetta la trasmissione sessuale dai sopravvissuti agli individui predisposti.

La trasmissione del virus Marburg attraverso lo sperma infetto è stata documentata fino a 7 settimane dopo il recupero clinico (3). Si è visto che il materiale genetico del virus Ebola persiste per un anno o più nel liquido seminale del 63% degli uomini che sono guariti dall'infezione da Ebola. Tuttavia, i test non possono determinare se sia presente virus Ebola vivo e se sia in grado di diffondere la malattia. Tuttavia, un uomo ha trasmesso il virus al suo partner sessuale > 500 giorni dopo aver avuto i primi sintomi dell'infezione, indicando che il virus può persistere ed essere trasmesso. È possibile che l'Ebola possa diffondersi attraverso il contatto sessuale o di altro tipo con lo sperma (4).

È stata ipotizzata una possibile trasmissione per via aerea; tuttavia, se si verifica, probabilmente è rara.

La trasmissione, durante un'epidemia, avviene principalmente da uomo a uomo, frutto di uno stretto contatto con sangue, secrezioni, altri fluidi corporei o organi di persone infette. Cerimonie funebri in cui il corpo viene lavato e in cui le persone a lutto hanno un contatto diretto con il defunto hanno svolto un ruolo importante nella trasmissione dell'infezione.

Riferimenti generali

Sintomatologia

I sintomi di infezione da virus di Marburg ed Ebola sono molto simili.

Dopo un periodo di incubazione di 2-20 giorni, compaiono febbre, mialgie e cefalea, spesso associate a dolori addominali, nausea e sintomi delle alte vie respiratorie (tosse, dolore toracico, faringite). Possono manifestarsi anche fotofobia, iniezione congiuntivale, ittero, pancreatite e linfadenopatia. Potrebbero presto seguire vomito e diarrea. L'insorgenza di delirium, obnubilamento del sensorio e coma indica un coinvolgimento del sistema nervoso centrale.

Le manifestazioni emorragiche esordiscono nei primi giorni e comprendono petecchie, ecchimosi e veri e propri sanguinamenti intorno alle sedi di iniezione e a livello delle mucose. Intorno al 5o giorno si manifesta un rash maculopapulare, principalmente al tronco.

Si può sviluppare una grave ipovolemia, derivante da

  • Ampia perdita di liquidi a causa di diarrea e vomito

  • Perdita capillare, con conseguente ipoalbuminemia e perdita di fluido dallo spazio intravascolare

La perdita di elettroliti può provocare iponatriemia, ipopotassiemia e ipocalcemia, gravi. Si possono verificare aritmie cardiache.

Durante la 2a settimana di malattia, il paziente o diviene apiretico e va incontro alla fase di convalescenza, oppure sviluppa un'insufficienza multiorgano fatale. La guarigione è lenta e può essere complicata da epatite ricorrente, mielite trasversa e orchite. Il tasso di mortalità varia dal 25 al 90%.

Lesioni oculari (p. es., gravi cataratte nei bambini) possono svilupparsi dopo il recupero dall'infezione da virus Ebola. In un adulto, si è sviluppata una grave uveite acuta unilaterale durante la fase di convalescenza dopo l'infezione.

Un recente studio di follow up dei pazienti durante la convalescenza dopo l'infezione da virus Ebola ha riportato che molti dei sopravvissuti avevano limitazioni maggiori nelle capacità cognitive e nella visione e nella mobilità a causa dei dolori articolari (1).

Il virus Ebola può persistere nel sistema nervoso centrale e causare una ricaduta.

Riferimenti per la sintomatologia

  • 1. Jagadesh S, Sevalie S, Fatoma R, et al: Disability among Ebola survivors and their close contacts in Sierra Leone: A retrospective case-controlled cohort study. Clin Infect Dis 66 (1):131–133, 2018. doi: 10.1093/cid/cix705.

Diagnosi

  • Valutazione e test per i Centers for Disease Control and Prevention guidelines

  • Analisi con test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay) e PCR (reazione a catena della polimerasi) con trascrittasi inversa real time

L'infezione da virus Marburg o Ebola va sospettata in pazienti con diatesi emorragica, febbre, altri sintomi in accordo con l'infezione precedente da filovirus, e viaggi in aree endemiche. Il Centers for Disease Control and Prevention ha pubblicato delle linee guida per la valutazione dei viaggiatori di ritorno da aree endemiche (vedi Think Ebola: Early recognition). Un approccio simile può essere utilizzato se è sospettato il virus Marburg.

I casi devono essere discussi con le autorità sanitarie, che possono aiutare in tutti gli aspetti della gestione, tra cui

  • Decidere se proseguire la diagnosi

  • Organizzare il prelievo e il trasporto dei campioni per le analisi

  • Trattamento, che comprende il trasporto nei centri selezionati e, quando indicato, l'uso di nuove terapie

  • Monitorare i contatti

I test comprendono emocromo, esami ematochimici di routine, test di funzionalità epatica, esami della coagulazione e analisi delle urine. I test diagnostici comprendono test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) e RT-PCR (reverse-polymerase chain reaction). Il metodo di riferimento per la diagnosi è l'identificazione dei caratteristici virioni mediante microscopia elettronica di tessuto infetto (fegato, in particolare) o sul sangue.

Trattamento

  • Terapia di supporto

  • Terapia farmacologica

Il trattamento di supporto comprende:

  • Manutenzione del volume del sangue e dell'equilibrio elettrolitico

  • Sostituzione dei ridotti fattori della coagulazione

  • Riduzione delle procedure invasive

  • Trattamento dei sintomi, compreso l'uso di analgesici

I farmaci sono in fase di sperimentazione nell'attuale epidemia di ebola nella Repubblica Democratica del Congo. Due anticorpi monoclonali, il REGN-EB3 e il mAb-114, somministrati come una singola infusione EV, hanno dimostrato un'eccellente efficacia con tassi di guarigione di circa il 90% nei pazienti con basse cariche virali (il che suggerisce che il trattamento è stato iniziato nei primi giorni dopo l'infezione). Questo viene confrontato con un tasso di mortalità che si pensa sia superiore al 70% nei pazienti non trattati e non vaccinati, ed è un miglioramento significativo rispetto ai precedenti farmaci sperimentali per l'Ebola (ZMapp, remdesivir). Il REGN-EB3 e il mAb-114 vengono attualmente offerti a tutti i pazienti con infezione da Ebola nell'epidemia in corso nella Repubblica Democratica del Congo.

Fino a quando i due anticorpi monoclonali o altri non abbiano dimostrato di neutralizzare il virus di Marburg, non vi è ancora alcun trattamento efficace per questa infezione da virus.

Prevenzione

Diversi vaccini sono in fase di sperimentazione. Un vaccino contro l'Ebola, l'rVSV-ZEBOV, si sta utilizzando con buoni risultati nell'attuale epidemia nella Repubblica Democratica del Congo, ed è stato utilizzato con successo su scala limitata alla fine dell'epidemia di Ebola del 2016 nell'Africa occidentale. Il vaccino contro l'Ebola rVSV-ZEBOV è stato approvato dalla Food and Drug Administration a dicembre 2019 per l'uso in persone dai 18 anni in su. Il Department of Health della Repubblica Democratica del Congo ha approvato l'uso di una seconda combinazione di vaccino di Ad26.ZEBOV e MVA-BN-Filo per l'uso nel paese al di fuori della zona di epidemia.

Per prevenire la diffusione, i pazienti sintomatici con possibile infezione da virus Ebola o Marburg devono essere isolati in apposite strutture di isolamento. Le unità di terapia intensiva standard negli ospedali pubblici non sono adatte. Le attrezzature speciali di isolamento prevedono il controllo totale di prodotti dei fluidi effluenti e dei respiratori.

I membri del personale a contatto con i pazienti devono essere completamente ricoperti di tute protettive con contenimento interno dei gas respiratori. I membri dello staff addestrati devono essere disponibili per aiutare le persone in contatto con i pazienti a rimuovere gli indumenti protettivi. Protocolli per indossare e la rimozione di maschera, occhiali e visiere, abito e guanti devono essere seguiti (vedi il Centers for Disease Control and Prevention: Sequence for Donning Personal Protective Equipment).

Completa sterilizzazione delle attrezzature, isolamento ospedaliero e educazione sanitaria di comunità hanno circoscritto le precedenti epidemie.

Tutti i casi sospetti, compresi i cadaveri, richiedono un rigoroso isolamento e procedure speciali di manipolazione.

Poiché i virus Marburg ed Ebola possono persistere nello sperma ed essere trasmessi sessualmente, l'OMS raccomanda che i pazienti che hanno avuto l'infezione e i loro partner sessuali debbano astenersi da tutti i tipi di attività sessuale o usare il preservativo in modo corretto e per ogni rapporto fino a quando si verifica uno dei seguenti eventi:

  • Fino al secondo test per il virus sono negativi

  • Se il test non è disponibile, sono passati fino a ≥ 12 mesi dall'esordio dei sintomi

Punti chiave

  • I virus Ebola e Marburg, anche se distinti, provocano febbri emorragiche simili; le epidemie si perpetuano principalmente tramite trasmissione da uomo a uomo attraverso il contatto con fluidi corporei infetti, organi di persone infette o cadaveri.

  • L'infezione da virus Marburg o Ebola va sospettata in pazienti con diatesi emorragica, febbre, altri sintomi compatibili, e anamnesi di viaggi di ritorno da aree endemiche.

  • Isolare i pazienti con possibile infezione in apposite strutture di contenimento e utilizzare procedure rigorose per proteggere i lavoratori che si prendono cura di questi pazienti.

  • Si stanno sviluppando vaccini per l'Ebola; uno è attualmente di uso routinario nella Repubblica Democratica del Congo.

  • Pianificare la diagnosi, la gestione e la prevenzione della trasmissione con le autorità sanitarie pubbliche.

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