L'acidosi lattica è un'acidosi metabolica ad elevato gap anionico causata da elevati livelli di acido lattico nel sangue. L'acidosi lattica deriva da un'aumentata produzione di lattati o da un metabolismo ridotto di acido lattico, o da entrambi.
(Vedi anche Acidosi metabolica, Regolazione dell'equilibrio acido-base, e Disturbi dell'equilibrio acido-base.)
Il lattato è un normale prodotto del metabolismo del glucosio e degli aminoacidi. Esistono 2 tipi principali di acidosi lattica:
Acidosi lattica di tipo A
Acidosi lattica di tipo B
Un terzo tipo, l'acidosi D-lattica (encefalopatia D-lattica) è una forma insolita di acidosi lattica.
Acidosi lattica di tipo A
L'acidosi lattica di tipo A, la forma più grave, si verifica quando l'acido lattico è prodotto in quantità eccessive in un tessuto ischemico, come sottoprodotto della generazione anaerobica di ATP (adenosina trifosfato) durante un deficit di ossigeno. La sua iperproduzione si verifica tipicamente durante l'ipoperfusione tissutale globale nei pazienti in shock ipovolemico, cardiogeno o settico, ed è aggravata da un ridotto metabolismo dei lattati in un fegato scarsamente perfuso. Può presentarsi anche nell'ipossia primaria da pneumopatia e in varie emoglobinopatie.
Acidosi lattica di tipo B
L'acidosi lattica di tipo B si verifica in stati di normoperfusione tissutale globale (quindi con normale produzione di adenosina trifosfato [ATP]) ed è meno grave.
Fra le cause si possono trovare un'ipossia tissutale (p. es., in condizioni di uso vigoroso del muscolo durante sforzi, convulsioni, brividi da ipotermia), certe condizioni sistemiche e congenite, cancro e ingestione di alcuni farmaci o tossine (vedi tabella Cause di acidosi metabolica). I farmaci comprendono gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa e i biguanidi metformina e fenformina (sebbene la fenformina non sia più disponibile). Il metabolismo può essere ridotto a causa di insufficienza epatica o dal deficit di tiamina.
Acidosi D-lattica
L'acidosi D-lattica è una forma insolita di acidosi lattica in cui viene prodotto un eccesso di acido D-lattico. L'acido D-lattico è normalmente prodotto in piccole quantità dal metabolismo dei carboidrati dai parte dei batteri nel colon. Nei pazienti con bypass digiunoileale o resezione intestinale e conseguente sindrome dell'intestino corto, viene prodotto un eccesso di acido D-lattico che viene assorbito per via sistemica. Esso persiste in circolo perché la lattico deidrogenasi umana può metabolizzare soltanto il L-lattato, il quale è chimicamente simile all'L-lattato e ha effetti simili sull'equilibrio acido-base.
Sintomatologia dell'acidosi lattica
I sintomi e i segni di acidosi lattica sono dovuti a quelli del disturbo sottostante (p. es., shock nel tipo A, ingestione di tossine nel tipo B).
I sintomi neurologici, tra cui confusione, atassia e linguaggio confuso, si verificano dopo un'ingestione di carboidrati alta e sono caratteristici di acidosi D-lattica.
Diagnosi dell'acidosi lattica
Emogasanalisi e dosaggio degli elettroliti sierici
Gap anionico e delta gap calcolato
Livello sierico di acido lattico
I valori dell'emogasanalisi nell'acidosi lattica di tipo A e B sono gli stessi delle altre acidosi metaboliche. La diagnosi richiede un pH del sangue < 7,35 e un lattato > 45-54 mg/dL (> 5-6 mmol/L). Cambiamenti meno estremi dell'acido lattico e del pH sono indicati come iperlatticemia.
Nell'acidosi D-lattica, il gap anionico è più basso rispetto a quanto atteso per la riduzione del bicarbonato (HCO3−) e ci può essere un gap osmolare urinario (differenza tra osmolarità urinaria calcolata e misurata). I comuni test di laboratorio per l'acido lattico non sono sensibili per l'acido D-lattico. Specifici livelli di acido lattico tipo D sono disponibili e talvolta necessari per chiarire la causa di acidosi in pazienti con molteplici possibili cause, tra cui problemi intestinali.
Trattamento dell'acidosi lattica
Trattamento della causa
Il trattamento dell'acidosi lattica di tipo A e B è simile al trattamento delle altre acidosi metaboliche.
Il trattamento della causa è di primaria importanza. Nel trattamento della perfusione tissutale inadeguata, i pressori devono essere omessi quando possibile perché possono peggiorare l'ischemia tissutale. Il bicarbonato è potenzialmente pericoloso nell'acidosi con elevato gap anionico ma può essere considerato quando il pH è < 7,00, con l'obiettivo di raggiungere un pH ≤ 7,10.
Nell'acidosi D-lattica il trattamento si basa sull'infusione EV di liquidi, sulla riduzione dell'apporto di carboidrati nella dieta e, a volte, sulla terapia antibiotica orale (p. es., metronidazolo) per la sindrome dell'intestino corto e bicarbonato per l'acidosi grave.
Punti chiave
Ci sono 2 tipi principali di acidosi lattica, il tipo A e il tipo B; il tipo A è più grave perché è causato da ischemia.
La diagnosi richiede un pH del sangue < 7,35 e livelli di lattato sierico > 45-54 mg/dL (> 5-6 mmol/L).
Se possibile evitare i vasopressori per l'acidosi lattica di tipo A e B perché peggiorano l'ischemia tissutale.
