Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Gigantismo e acromegalia

Di

Ian M. Chapman

, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

Ultima modifica dei contenuti ago 2019
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Risorse sull’argomento

Il gigantismo e l'acromegalia sono sindromi da eccessiva secrezione di ormone della crescita (ipersomatotropismo) che sono quasi sempre dovute a un adenoma ipofisario. Prima della chiusura delle epifisi, l'ipersecrezione di GH risulta nel gigantismo. Successivamente, esso risulta nell'acromegalia, che determina caratteristiche facciali e fisiche ben distinte. La diagnosi è basata sulla clinica, sulle RX del cranio e della mano e sul dosaggio dei livelli di GH. Il trattamento consiste nella rimozione chirurgica o nella distruzione dell'adenoma.

Il GH (growth hormone, ormone della crescita) stimola la crescita somatica e regola il metabolismo. L'ormone stimolante il rilascio di GH (Growth hormone-releasing hormone, GHRH) è il principale stimolatore e la somatostatina il maggiore inibitore della sintesi e del rilascio del GH. Il GH controlla la sintesi del fattore 1 di crescita simil-insulinico (Insulin-like growth factor 1, IGF-1, detto anche somatomedina-C), che influenza ampiamente la crescita. Nonostante l'IGF-1 sia prodotto in molti tessuti, il fegato ne costituisce la fonte principale. Gli effetti metabolici del GH sono bifasici. Esso inizialmente esercita effetti insulino-simili, aumentando la captazione del glucosio nei muscoli e nel tessuto adiposo, stimolando la captazione degli aminoacidi e la sintesi proteica nel fegato e nei muscoli e inibendo la lipolisi nel tessuto adiposo. Molte ore più tardi, si verificano effetti metabolici più marcatamente anti-insulino simili. Questi comprendono l'inibizione della captazione e dell'utilizzo del glucosio, che causa un incremento del glucosio plasmatico e della lipolisi e determina conseguentemente l'aumento dei livelli plasmatici di acidi grassi liberi.

Molti adenomi GH secernenti contengono una forma mutante della proteina Gs, che regola in maniera stimolatoria l'adenilato ciclasi. Le cellule con la forma mutante della proteina Gs secernono GH anche in assenza di ormone stimolante il rilascio di GH (Growth Hormone Releasing hormone, GHRH). Sono stati descritti anche alcuni casi di tumori secernenti GHRH ectopico, soprattutto a livello del pancreas e del polmone.

Sintomatologia

Gigantismo ipofisario

Questa rara condizione compare se l'ipersecrezione di GH inizia nell'infanzia, prima della saldatura delle epifisi. La velocità di crescita scheletrica e la statura finale sono aumentate, ma con poche deformità ossee. Tuttavia, vi è un ispessimento dei tessuti molli e un ingrossamento dei nervi periferici. Spesso è presente anche pubertà ritardata o ipogonadismo ipogonadotropo, che determinano un habitus eunucoide.

Acromegalia

Nell'acromegalia, l'ipersecrezione di GH inizia solitamente tra i 20 e i 40 anni. Quando l'ipersecrezione di GH inizia dopo la chiusura epifisaria, le prime manifestazioni cliniche consistono in un aspetto grossolano della faccia e nell'aumento delle dimensioni e gonfiore dei tessuti molli delle mani e dei piedi. I tratti somatici del paziente si modificano, e diventano necessari anelli, guanti e scarpe di misura più grande. Le fotografie del paziente sono importanti per delineare l'evoluzione della malattia.

Manifestazioni dell'acromegalia

Negli adulti affetti da acromegalia, i peli del corpo s'induriscono, la cute si ispessisce e spesso diviene più scura. Si osserva un aumento di dimensioni e un'iperfunzione delle ghiandole sebacee e sudoripare, per cui i pazienti si lamentano frequentemente di un'eccessiva sudorazione e di un odore sgradevole. L'eccessivo accrescimento dell'osso mandibolare porta alla protrusione della mandibola (prognatismo) e alla malocclusione dentaria. La proliferazione delle cartilagini della laringe determina una voce profonda e rauca. La lingua è frequentemente ingrossata e fissurata. Nell'acromegalia di lunga data, l'accrescimento cartilagineo costale porta a un torace a botte. La proliferazione delle cartilagini articolari si manifesta precocemente in risposta all'eccesso di GH, ed è spesso complicata da necrosi e da erosione delle cartilagini articolari stesse. I sintomi articolari sono frequenti e si può verificare un'artrite degenerativa deformante.

Le neuropatie periferiche sono alquanto frequenti a causa della compressione dei nervi da parte del tessuto fibroso adiacente e della proliferazione fibrosa endoneurale. La cefalea è frequente a causa della presenza del tumore ipofisario. In caso di compressione del chiasma ottico da estensione sovrasellare del tumore può anche comparire emianopsia bitemporale. Cuore, fegato, reni, milza, ghiandola tiroide, paratiroidi e pancreas diventano più grossi della norma. Complicanze cardiache (p. es., malattia coronarica, cardiomegalia, talvolta cardiomiopatia) si riscontrano in circa un terzo dei pazienti, con un rischio raddoppiato di morte per eventi cardiaci. L'ipertensione si manifesta in fino a un terzo dei pazienti. Il rischio di cancro, soprattutto del tratto gastrointestinale, aumenta di 2 o 3 volte. Il GH aumenta il riassorbimento tubulare dei fosfati e causa una lieve iperfosfatemia. Ridotta tolleranza al glucosio si riscontra in quasi la metà dei casi di acromegalia e gigantismo, ma solo il 10% di questi pazienti sviluppa un diabete mellito manifesto.

In alcune donne con acromegalia si osserva galattorrea, solitamente associata a iperprolattinemia. Tuttavia, la galattorrea può verificarsi anche con il solo eccesso di GH, poiché il GH stesso stimola la lattazione. Spesso, in associazione a tumori secernenti GH, si ha una riduzione della secrezione di gonadotropine. Circa un terzo degli uomini con acromegalia sviluppa disfunzione erettile e quasi tutte le donne vanno incontro a irregolarità mestruali o amenorrea.

Diagnosi

  • TC o RM

  • Livelli di fattore di crescita insulino-simile 1 (IGF-1)

  • Livelli di GH

La diagnosi può essere fatta sulla base di caratteristici reperti clinici. La TC, la RM o la RX del cranio mostrano un ispessimento della corticale, la dilatazione dei seni frontali e l'allargamento e l'erosione della sella turcica. La RX delle mani mostra un aspetto a spatola delle falangi terminali e un ispessimento dei tessuti molli.

Nei pazienti con sospetta acromegalia, deve essere misurata la concentrazione sierica di IGF-1; i livelli di IGF-1 sono in genere notevolmente elevati (da 3 a 10 volte) e, poiché i livelli di IGF-1 non fluttuano come i livelli di GH, sono il modo più semplice per valutare l'ipersecrezione di GH. I livelli di IGF-1, inoltre, possono essere usati per monitorare la risposta alla terapia.

I livelli plasmatici di GH misurato con dosaggio immunochimico risultano in genere elevati. Il prelievo ematico va praticato al mattino a digiuno (basale); i livelli basali normali di GH sono < 5 ng/mL (< 5 mcg/L). Aumenti transitori del GH sono normali devono essere distinti dall'ipersecrezione patologica. Il grado di soppressione del GH dopo carico orale con glucosio rimane il test standard e deve essere effettuato nei soggetti con aumentati livelli di GH plasmatico; tuttavia, i risultati sono dosaggio-dipendenti e il limite di una normale soppressione è controverso. Nei soggetti normali, la secrezione di GH è soppressa a < 2 ng/mL ([< 2 mcg/L] spesso viene usata una soglia < 1 ng/mL) entro 90 minuti dalla somministrazione orale di una soluzione contenente 75 g di glucosio. La maggior parte dei pazienti con acromegalia presenta valori molto più elevati. I livelli plasmatici basali di GH sono anche importanti per monitorare la risposta alla terapia.

La TC o la RM dell'encefalo devono essere eseguite alla ricerca di un tumore. Se il tumore non è evidenziabile, l'ipersecrezione di GH può dipendere da un tumore non del sistema nervoso centrale che produce quantità eccessive di GHRH ectopico. La dimostrazione di elevati livelli plasmatici di GHRH conferma la diagnosi. I polmoni e il pancreas devono essere valutati per primi nella ricerca delle sedi di produzione ectopica.

Lo screening per le complicanze, tra cui il diabete, le malattie cardiache e neoplasie gastrointestinali, deve essere eseguito al momento della diagnosi. La glicemia a digiuno, l'Hb glicosilata (HbA1C), o un test di tolleranza al glucosio per via orale possono essere eseguiti per testare la presenza di diabete. L'ECG e preferibilmente un ecocardiogramma vengono eseguiti per rilevare malattie cardiache. La colonscopia va eseguita per riconoscere neoplasie del colon. Il programma di screening nel follow up dipende dai risultati dei test iniziali e dalla risposta del paziente al trattamento.

Trattamento

  • Chirurgia o radioterapia

  • A volte soppressione farmacologica della secrezione o attività del GH

Terapia ablativa

È generalmente indicata l'ablazione chirurgica o mediante irradiazione. Il trattamento preferito è la resezione trans-sfenoidale, ma le scelte variano nei diversi centri. La radioterapia, invece, è utilizzata ad alto voltaggio con tecnica stereotassica, che eroga circa 5000 cGy all'ipofisi, ma i livelli di GH possono non tornare normali per diversi anni. Il trattamento con protoni accelerati (irradiazione con particelle pesanti) permette di somministrare all'ipofisi dosi maggiori di radiazioni (equivalenti a 10 000 cGy); questa terapia espone a un rischio più elevato di danno ai nervi cranici e all'ipotalamo, ed è disponibile soltanto in pochi centri.

L'insorgenza di ipopituitarismo è un evento frequente dopo alcuni anni dal trattamento radiante. Dal momento che il danno da radiazioni è cumulativo, la terapia con fascio di protoni non deve essere utilizzata dopo una terapia radiante convenzionale con raggi gamma. Nei pazienti con interessamento extrasellare progressivo da parte di un tumore ipofisario e in quelli in cui il tumore non può essere escisso completamente, il che accade spesso, è indicato un approccio combinato chirurgico/radioterapico.

L'exeresi chirurgica del tumore è stata probabilmente risolutiva se i livelli di GH misurati dopo un carico di glucosio e i livelli di IGF-1 raggiungono valori normali. Se permane un'alterazione dell'uno o dell'altro valore, è generalmente necessaria un'ulteriore terapia. Se l'eccesso di GH non è ben controllato, si manifestano l'ipertensione, l'insufficienza cardiaca e il raddoppiamento della mortalità. Comunque, se i livelli di GH sono < 5 ng/mL (< 5 mcg/L), la mortalità non risulta aumentata.

Terapia farmacologica

In generale, la terapia farmacologica è indicata se è controindicato il trattamento chirurgico e radioterapico, se questi non sono stati risolutivi o se la radioterapia ancora non ha avuto tempo per funzionare. In questi casi, si somministra un analogo della somatostatina, l'octreotide, alle dosi di 0,05-0,15 mg sottocute ogni 8-12 h; questo sopprime efficacemente la secrezione di GH. Risultano più convenienti gli analoghi della somatostatina a lunga durata d'azione, come l'octreotide a lento rilascio (octreotide LAR), somministrato alla dose di 10-30 mg IM ogni 4-6 settimane, e il lanreotide alla dose di 30 mg IM ogni 10-14 die. La bromocriptina mesilato (1,25 a 5 mg per via orale 2 volte/die) è in grado di ridurre efficacemente i livelli di GH in una piccola percentuale di pazienti, ma è meno efficace degli analoghi della somatostatina.

Il pegvisomant, un antagonista del recettore del GH, ha dimostrato di ridurre efficacemente i livelli di IGF-1 in pazienti con acromegalia, senza causare l'aumento delle dimensioni del tumore ipofisario. Questo farmaco è molto utile nel trattamento dei pazienti solo parzialmente responsivi o resistenti agli analoghi della somatostatina.

Punti chiave

  • Il gigantismo e l'acromegalia sono di solito causati da un adenoma ipofisario che secerne quantità eccessive di GH; raramente, sono causati da tumori non ipofisari che secernono GHRH.

  • Il gigantismo compare se l'ipersecrezione di GH inizia nell'infanzia, prima della saldatura delle epifisi.

  • L'acromegalia coinvolge l'ipersecrezione di GH che ha avuto inizio in età adulta; si sviluppano una varietà di anomalie ossee e dei tessuti molli.

  • Si diagnostica misurando i livelli di fattore della crescita 1 tipo- insulina e dell'ormone della crescita; eseguire un imaging del sistema nervoso centrale per rilevare un tumore ipofisario.

  • Rimuovere tumori ipofisari chirurgicamente o con radioterapia.

  • Se i tumori non possono essere rimossi, somministrare octreotide o lanreotide per sopprimere la secrezione di GH.

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

Modelli 3D
Vedi Tutto
Sistema endocrino femminile
Modello 3D
Sistema endocrino femminile

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE