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Malattia granulomatosa cronica

Di

James Fernandez

, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

Ultima modifica dei contenuti giu 2018
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La malattia granulomatosa cronica è caratterizzata da globuli bianchi che non possono produrre composti reattivi dell'ossigeno e da difetti nella funzione microbicida delle cellule fagocitiche. Le manifestazioni cliniche comprendono infezioni ricorrenti; lesioni granulomatose multiple dei polmoni, fegato, linfonodi e dei tratti gastrointestinale e genitourinario; ascessi; linfadenite; ipergammaglobulinemia; velocità di eritrosedimentazione elevata; e anemia. La diagnosi avviene mediante valutazione della sintesi di radicali dell'ossigeno nei globuli bianchi con il test citofluorimetrico dell'esplosione ossidativa. La terapia si basa su antibiotici, farmaci antimicotici e interferone-gamma; possono essere necessarie trasfusioni di granulociti.

La malattia granulomatosa cronica è una malattia da immunodeficienza primaria che riguarda difetti delle cellule fagocitiche. Più del 50% dei casi di malattia granulomatosa cronica è ereditato come carattere recessivo legato al cromosoma X, e quindi si verifica solo nei maschi; nei restanti casi, la trasmissione avviene con modalità di tipo autosomico recessivo. Mutazioni comuni responsabili di malattie granulomatosi croniche influenzano la gp91phox (forma legata all'X), geni p22phox, p47phox, e p67phox.

Nella malattia granulomatosa cronica, i globuli bianchi non producono perossido di idrogeno, ione superossido e altre specie reattive dell'ossigeno a causa di un difetto di attività della nicotinamide adenin dinucleotide fosfato ossidasi. La funzione microbicida dei fagociti è difettosa; in tal modo, batteri e funghi non vengono uccisi, nonostante la normale fagocitosi.

Sintomatologia

Abitualmente la malattia granulomatosa cronica esordisce con ascessi ricorrenti durante la prima infanzia, tuttavia in pochi pazienti, l'esordio della patologia è ritardato fino alla prima adolescenza. I patogeni tipici sono microrganismi produttori di catalasi (p. es., Staphylococcus aureus; Escherichia coli; Serratia, Klebsiella, e Pseudomonas sp; funghi). Le infezioni da Aspergillus), rappresentano la principale causa di morte.

Le lesioni granulomatose multiple si sviluppano nei polmoni, nel fegato, nei linfonodi e nei tratti gastrointestinale e genitourinario (causando ostruzione). Sono frequenti la linfadenite suppurativa, l'epatosplenomegalia, polmoniti e segni ematologici di infezione cronica. Possono anche insorgere ascessi a livello di cute, linfonodi, polmoni, fegato e perianali; stomatiti; e osteomieliti.

La crescita può essere ritardata.

Diagnosi

  • Test citofluorimetrico dell'esplosione ossidativa (respiratoria)

La diagnosi di malattia granulomatosa cronica si pone mediante analisi citofluorimetrica dell'esplosione ossidativa (respiratoria) che valuta la sintesi di radicali dell'ossigeno utilizzando diidrorodamina 123 o nitroblu di tetrazolio. Questo test può anche identificare le portatrici di sesso femminile della forma legata al cromosoma X e delle forme recessive.

Il test genetico è eseguito solo in ambiti di ricerca e non è richiesto per fare la diagnosi. I fratelli di solito sono sottoposti a controllo utilizzando diidrorodamina poco dopo la diagnosi.

Possono insorgere ipergammaglobulinemia e anemia; la velocità di eritrosedimentazione è elevata.

Trattamento

  • Profilassi antibiotica e frequentemente antimicotica

  • Solitamente interferone gamma

  • Per le infezioni gravi, trasfusioni di granulociti

  • Trapianto di cellule staminali ematopoietiche

Il trattamento della malattia granulomatosa cronica si basa sulla profilassi antibiotica continua, in particolare con trimetoprim/sulfametossazolo 160/800 mg per via orale 2 volte/die. Gli antimicotici orali sono somministrati come profilassi primaria o aggiunti se le infezioni fungine si verificano più volte; i più utili sono

  • Itraconazolo per via orale ogni 12 h (100 mg per i pazienti < 13 anni, 200 mg per quelli ≥ 13 anni o che pesano > 50 kg)

  • Voriconazolo per via orale ogni 12 h (100 mg per quelli che pesano < 40 kg; 200 mg quelli che pesano ≥ 40 kg)

  • Posaconazolo (400 mg 2 volte/die)

L'interferone gamma può ridurre la gravità e la frequenza delle infezioni ed è generalmente incluso nel regime terapeutico. La dose abituale è 50 mcg/m2 sottocute 3 volte/settimana.

Le trasfusioni di granulociti possono essere un salvavita in presenza di gravi infezioni.

Quando preceduto da chemioterapia pre-trapianto, il trapianto di cellule staminali ematopoietiche di un fratello HLA-identico generalmente ha molto successo.

La terapia genica è oggetto di studio.

Punti chiave

  • Sospettare una malattia granulomatosa cronica in pazienti che hanno avuto durante l'infanzia ascessi ricorrenti (talvolta non prima dell'adolescenza) in particolare se i patogeni sono microrganismi produttori di catalasi (p. es., Staphylococcus aureus; Escherichia coli; Serratia, Klebsiella; o Pseudomonas sp; funghi).

  • Si utilizza la citometria a flusso per il test dell'esplosione ossidativa per diagnosticare la malattia granulomatosa cronica e identificare i portatori.

  • Trattare la maggior parte dei pazienti con profilassi antibiotica, antifungini, e interferone gamma.

  • Per le infezioni gravi fare trasfusioni con granulociti.

  • Considerare il trapianto di cellule staminali ematopoietiche.

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