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Malattia trofoblastica gestazionale

Di

Pedro T. Ramirez

, MD,

  • Professor, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, David M. Gershenson Distinguished Professor in Ovarian Cancer Research, and Director of Minimally Invasive Surgical Research and Education
  • The University of Texas MD Anderson Cancer Center
;


Gloria Salvo

, MD,

  • Rotating Research Resident, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine
  • MD Anderson Cancer Center

Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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Risorse sull’argomento

La malattia trofoblastica gestazionale è la proliferazione di tessuto trofoblastico fetale nella donna in gravidanza o da poco gravida. I sintomi possono comprendere un eccessivo ingrossamento dell'utero, vomito, sanguinamento vaginale e preeclampsia, in particolare all'inizio della gravidanza. La diagnosi comprende la misurazione della subunità beta della gonadotropina corionica umana, l'ecografia pelvica e la conferma mediante biopsia. I tumori sono rimossi con curettage di aspirazione. Se la malattia persiste dopo la rimozione, è indicata la chemioterapia.

La malattia trofoblastica gestazionale è un tumore che origina dal trofoblasto, che circonda la blastocisti e si sviluppa in corion e amnios (vedi Placenta ed embrione a circa 11 4/7 settimane di gestazione). Questa malattia può verificarsi durante o dopo una gravidanza intrauterina o ectopica. Se la malattia si presenta durante una gravidanza, si verificano tipicamente aborto spontaneo, eclampsia o morte fetale; raramente il feto sopravvive.

Alcune forme di malattia trofoblastica gestazionale sono maligne; altre sono benigne ma hanno un comportamento aggressivo.

Anatomia patologica

La malattia trofoblastica gestazionale può essere classificata come

  • Mola idatiforme, che può essere completa o parziale

  • Neoplasia trofoblastica gestazionale, che comprende il corioadenoma destruens (mole invasiva), il coriocarcinoma, il tumore trofoblastico del sito placentare (molto raro) e il tumore trofoblastico epitelioide (estremamente raro)

La malattia trofoblastica gestazionale può essere anche classificata morfologicamente:

  • Mola idatiforme: in questa gravidanza anomala i villi diventano edematosi (idropici) e il tessuto trofoblastico prolifera.

  • Mola invasiva: il miometrio è invaso localmente da una mola idatiforme.

  • Coriocarcinoma: questo tumore invasivo, di solito altamente metastatico è composto da cellule trofoblastiche maligne senza villi idropici; la maggior parte di questi tumori si sviluppa dopo una mola idatiforme.

  • Sito del tumore placentare trofoblastico: questo raro tumore è caratterizzato da cellule trofoblastiche intermedie che persistono dopo una gravidanza a termine; può invadere i tessuti adiacenti o metastatizzare.

  • Tumore trofoblastico epitelioide: questa rara variante del tumore trofoblastico del sito placentare è costituita da cellule trofoblastiche intermedie. Come avviene per i tumori trofoblastici del sito placentare, può invadere i tessuti adiacenti o metastatizzare.

Le mole idatiformi sono più diffuse tra le donne < 17 o > 35 e in coloro che hanno avuto precedente malattia trofoblastica gestazionale. Si verifica in circa 1/2000 gravidanze negli Stati Uniti. Per ragioni sconosciute, l'incidenza nei paesi asiatici raggiunge una frequenza di 1/200 gravidanze.

La maggior parte (> 80%) delle mole idatiformi è benigna. La parte restante può persistere e tendere a diventare invasiva; dal 2 al 3% delle mole idatiformi è seguito dal coriocarcinoma.

Sintomatologia

Le manifestazioni iniziali della mola idatiforme possono mimare una gravidanza precoce, ma l'utero spesso diventa più grande di quanto atteso in 10-16 settimane di gestazione. Comunemente, le donne risultano positive al test di gravidanza e presentano un sanguinamento vaginale e vomito grave, e il movimento fetale e i toni cardiaci fetali sono assenti. Il passaggio di tessuto a grappoli d'uva è fortemente suggestivo della diagnosi.

Complicanze, come le seguenti, possono verificarsi durante l'inizio della gravidanza:

I tumori trofoblastici del sito placentare tendono a causare sanguinamento.

Il coriocarcinoma in genere si manifesta con sintomi secondari a metastasi.

La malattia trofoblastica gestazionale non compromette la fertilità e non predispone a complicanze prenatali o perinatali (p. es., malformazioni congenite, aborti spontanei).

Diagnosi

  • Dosaggio sierico della sub-unità beta della gonadotropina corionica umana (beta-hCG)

  • Ecografia pelvica

  • Biopsia

La malattia trofoblastica gestazionale viene sospettata in donne con un test di gravidanza positivo e una delle seguenti situazioni:

  • Utero di dimensioni molto più grandi rispetto al previsto

  • Sintomi o segni di preeclampsia

  • Perdita di tessuto simile a grappoli d'uva

  • Reperti suggestivi (p. es., di massa contenente cisti multiple, assenza feto e liquido amniotico) evidenziati durante l'ecografia effettuata per valutare la gravidanza

  • Metastasi di origine sconosciuta in donne in età fertile

  • Livelli inaspettatamente alti di beta-hCG durante il test di gravidanza (ad eccezione del tumore trofoblastico del sito placentare e del tumore trofoblastico epitelioidale, che determinano bassi livelli di beta-hCG)

  • Inspiegabili complicanze della gravidanza

Consigli ed errori da evitare

  • Eseguire un'ecografia durante la gravidanza in fase precoce se la dimensione uterina è molto più grande del previsto per il periodo, se le donne hanno sintomi o segni di preeclampsia, o se i livelli di beta-hCG risultano inaspettatamente alti.

Se si sospetta la malattia trofoblastica gestazionale, gli esami consistono nella misurazione della beta-hCG, e, se non precedentemente fatta, nell'ecografia pelvica. Alcuni riscontri (p. es., livelli molto alti di beta-hCG, riscontri all'ecografia addome) possono suggerire la diagnosi, ma la biopsia è necessaria.

Si sospetta una mola invasiva e coriocarcinoma se la biopsia suggerisce malattia invasiva o se i livelli di beta-hCG restano più elevati del previsto dopo il trattamento per la mola idatiforme (vedi sotto).

Stadiazione

L'International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) ha sviluppato un sistema di stadiazione per la neoplasia trofoblastica gestazionale (vedi tabella Stadiazione anatomica FIGO della neoplasia trofoblastica gestazionale).

Tabella
icon

Stadiazione anatomica FIGO della neoplasia trofoblastica gestazionale

Stadio

Descrizione

I

Confinato all'utero

II

Che si estende al di fuori dell'utero ma limitatamente alle strutture genitali (annessi, vagina, legamento largo)

III

Esteso ai polmoni

IV

Diffuso a tutti gli altri siti distanti (p. es., cervello, fegato, reni, tratto gastrointestinale)

Adattato da stadiazione dell'International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) and American Joint Committee on Cancer (AJCC), AJCC Cancer Staging Manual, ed. 8. New York, Springer, 2017.

Prognosi

Nella malattia metastatica, il sistema di punteggio prognostico dell'OMS per la malattia trofoblastica gestazionale metastatica può aiutare a predire la prognosi, incluso il rischio di morte (vedi tabella Sistema di punteggio dell'OMS per la malattia trofoblastica gestazionale metastatica).

Tabella
icon

Sistema di punteggio dell'OMS per la malattia trofoblastica gestazionale metastatica*

Fattore prognostico

Descrizione

Punteggio

Età (anni)

< 40

0

40

1

Precedente la gravidanza

Nevo

0

Aborto

1

Termine

2

Intervallo (mesi)

< 4

0

4-6

1

7-12

2

> 12

4

Livelli sierici di hCG (UI/mL) pretrattamento

< 1000

0

1000−< 10 000

1

10 000−< 100 000

2

100 000

4

Il più grande tumore, compreso ogni tumore uterino

3−< 5 cm

1

5 cm

2

Sito di metastasi

Polmoni

0

Milza, reni

1

Tratto gastrointestinale

2

Cervello, fegato

4

Numero di metastasi identificate

1−4

1

5−8

2

> 8

4

Numero di farmaci chemioterapici utilizzati senza successo

1

2

2

4

*Non si applica alla malattia trofoblastica del sito placentare o al tumore trofoblastico epitelioide.

Punteggio totale ottenuto sommando il punteggio per ogni fattore prognostico:

  • 6 = basso rischio

  • 7 = alto rischio

Tra la fine della gravidanza precedente e l'inizio della chemioterapia.

hCG = human chorionic gonadotropin (gonadotropina corionica umana).

Adattato da AJCC Cancer Staging Manual, ed. 8. New York, Springer, 2017.

Una cattiva prognosi è anche suggerita dai seguenti criteri (National Institutes of Health [NIH]):

  • Escrezione urinaria hCG > 100 000 unità in 24 h

  • Durata della malattia > 4 mesi (intervallo dalla precedente gravidanza)

  • Metastasi cerebrali o epatiche

  • Malattia dopo una gravidanza a termine

  • hCG sierica > 40 000 mUI/mL

  • Precedente insuccesso della chemioterapia

  • Punteggio dell'Organizzazione Mondiale della Sanità 7

Trattamento

  • Rimozione del tumore con curettage di aspirazione o isterectomia

  • Ulteriori valutazioni per malattia persistente e diffusione del tumore

  • Chemioterapia per malattia persistente

  • Contraccezione post-trattamento per malattia persistente

La mola idatiforme, la mola invasiva, il tumore trofoblastico del sito placentare e il tumore trofoblastico epitelioide vengono rimossi per aspirazione e curettage. In alternativa, se non è pianificata una gravidanza, può essere eseguita un'isterectomia.

Dopo l'asportazione del tumore, la malattia trofoblastica gestazionale viene classificata clinicamente per determinare se è necessario un ulteriore trattamento. Il sistema di classificazione clinica non corrisponde al sistema di classificazione morfologico. Mola invasiva e coriocarcinoma sono classificati clinicamente come malattia persistente. La classificazione clinica viene utilizzata perché la mola e il coriocarcinoma invasivi sono trattati allo stesso modo e perché un'esatta diagnosi istologica può richiedere l'isterectomia.

Si esegue un RX torace e si misura la beta-hCG sierica. Se i livelli di beta-hCG non si normalizzano entro 10 settimane, la malattia è classificata come persistente. La malattia persistente richiede la TC dell'encefalo, torace, addome e pelvi. Il risultato definisce se la malattia è classificata come non metastatica o metastatica.

La malattia persistente è di solito trattata con la chemioterapia. Il trattamento è considerato efficace se almeno 3 misurazioni consecutive di beta-hCG sierica ripetute ad intervalli di 1 settimana sono normali. La gravidanza deve essere prevenuta per 6 mesi dopo il trattamento poiché la gravidanza aumenterebbe i livelli di beta-hCG, rendendo difficile determinare se il trattamento ha avuto successo. Di solito, vengono somministrati contraccettivi orali (di qualsiasi tipo) per 6; in alternativa, può essere impiegato qualsiasi metodo contraccettivo efficace.

La malattia non metastatica può essere trattata con un singolo farmaco chemioterapico (metotrexato o dactinomicina). In alternativa, l'isterectomia è presa in considerazione per le pazienti con > 40 anni o per quelle che desiderano essere sterilizzate e può essere necessaria per le donne con una grave infezione o un sanguinamento non controllato. Se la chemioterapia con un singolo farmaco è inefficace, è indicata l'isterectomia o la chemioterapia di combinazione. Praticamente il 100% delle pazienti con malattia non metastastica può guarire.

La malattia metastatica a basso rischio viene trattata con chemioterapia con un singolo farmaco o con farmaci in combinazione. La malattia ad alto rischio di metastatizzazione richiede una chemioterapia aggressiva di combinazione. I tassi di guarigione sono

  • Basso rischio: dal 90 al 95%

  • Alto rischio: 60-80%

La mola idatiforme recidiva in circa l'1% delle gravidanze successive. Le pazienti che hanno avuto una mola devono eseguire un'ecografia precocemente nelle gravidanze successive, e la placenta deve essere inviata per la valutazione patologica.

Punti chiave

  • Sospettare la malattia trofoblastica gestazionale se la dimensione uterina è molto più grande del previsto per le date, se le donne hanno sintomi o segni di preeclampsia, se i livelli di beta-hCG sono inaspettatamente elevati durante le prime fasi della gravidanza, o se i riscontri ecografici suggeriscono una malattia trofoblastica gestazionale.

  • Misurare il livello di beta-hCG, effettuare l'ecografia pelvica, e se risultati suggeriscono una malattia trofoblastica gestazionale, confermare la diagnosi con la biopsia.

  • Rimuovere il tumore (p. es., con il curettage ad aspirazione), quindi classificare il tumore in base a criteri clinici.

  • Se la malattia persiste, trattare i pazienti con la chemioterapia e prescrivere la contraccezione post-trattamento per 6 mesi.

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