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Cellulite presettale e orbitaria

(Cellulite periorbitale)

Di

James Garrity

, MD, Mayo Clinic College of Medicine and Science

Ultima modifica dei contenuti giu 2020
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La cellulite presettale (cellulite periorbitaria) è un'infezione della palpebra e della cute circostante anteriormente al setto orbitario. La cellulite orbitaria è un'infezione dei tessuti orbitari posteriore al setto orbitario. Entrambe possono essere causate da un focolaio esterno di infezione (p. es., una ferita), da un'infezione che si estende dai seni paranasali o dagli elementi dentali, o per diffusione metastatica da un'infezione in altra sede. I sintomi comprendono dolore, anomalia di colorazione e gonfiore della palpebra; la cellulite orbitaria causa anche febbre, malessere, proptosi, ridotta motilità oculare e alterazioni visive. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame clinico e sulla TC o sulla RM. Nella terapia si usano antibiotici e talora un drenaggio chirurgico.

La cellulite presettale e quella orbitaria sono patologie distinte che condividono alcuni sintomi clinici. La cellulite presettale in genere inizia superficialmente rispetto al setto orbitario. La cellulite orbitaria in genere inizia in profondità rispetto al setto orbitario. Entrambe sono più diffuse nei bambini; la cellulite presettale è di gran lunga più frequente di quella orbitaria.

Eziologia della cellulite presettale e orbitaria

La cellulite orbitale è in genere causata dall'estensione dell'infezione dai seni adiacenti, in particolare il seno etmoidale. Meno comunemente, la cellulite orbitale è causata da un'infezione diretta che accompagna un trauma locale (p. es., morso di insetti o di animali, traumi palpebrali perforanti) o diffusione per contiguità da un'infezione del volto, dagli elementi dentali o per diffusione ematogena.

Gli agenti patogeni variano in base all'eziologia e all'età del paziente. Lo Streptococcus pneumoniae è il patogeno più frequentemente associato ad infezione sinusale, mentre lo Staphylococcus aureus e lo S. pyogenes predominano quando l'infezione deriva da traumi locali. L'Haemophilus influenzae tipo b, un tempo una causa frequente, è oggi meno diffuso grazie alla diffusione della vaccinazione. I funghi sono patogeni infrequenti e causano cellulite orbitaria nei pazienti diabetici o immunosoppressi. L'infezione nei bambini < 9 anni è tipicamente causata da un singolo microrganismo aerobio; con il passare degli anni, specialmente in pazienti > 15 anni, l'infezione è più tipicamente polimicrobica con un misto di infezioni da agenti patogeni aerobici e anaerobi (Bacteroides, Peptostreptococcus).

Fisiopatologia della cellulite presettale e orbitaria

Poiché la cellulite orbitaria deriva da grandi focolai adiacenti di infezione fulminante (p. es., sinusite) separati solo da una sottile barriera ossea, l'infezione orbitaria può essere estesa e grave. Possono accumularsi raccolte di liquido sottoperiostali, alcune di dimensioni cospicue; queste sono chiamate ascessi sottoperiostali, ma, inizialmente, molte sono sterili.

Cellulite presettale e orbitaria

Cellulite presettale e orbitaria

Le complicazioni con la cellulite orbitaria comprendono perdita della vista (dal 3 all'11%) a causa della retinopatia ischemica e della neuropatia ottica causate da un aumento della pressione intraorbitaria, limitati movimenti oculari (oftalmoplegia) causati da infiammazione dei tessuti molli e sequele intracraniche della diffusione centrale delle infezioni, tra cui trombosi del seno cavernoso Trombosi del seno cavernoso La trombosi del seno cavernoso è una patologia molto rara, tipicamente settica, del seno cavernoso, in genere causata da foruncoli nasali o sinusite batterica. La sintomatologia comprende dolore... maggiori informazioni , meningite, e ascesso cerebrale.

Sintomatologia della cellulite presettale e orbitaria

La sintomatologia della cellulite presettale comprende indolenzimento, tumefazione, arrossamento o alterazione del colore della palpebra (violaceo nel caso di H. influenzae), e talvolta febbre. I pazienti possono non essere in grado di aprire gli occhi a causa del gonfiore della palpebra. Il gonfiore e il fastidio possono rendere difficile l'esame dell'occhio, ma, una volta effettuato, l'esame mostra che l'acuità visiva non è interessata, il movimento oculare è intatto, e il bulbo non è spinto in avanti (proptosi).

La sintomatologia della cellulite orbitaria comprende tumefazione e arrossamento della palpebra e delle parti molli circostanti, iperemia congiuntivale e chemosi, riduzione della motilità oculare, dolore al movimento degli occhi, riduzione dell'acuità visiva e proptosi causata da tumefazione orbitaria. Spesso sono anche presenti i segni dell'infezione primaria (p. es., secrezione e sanguinamento nasale con sinusite, dolore periodontale e tumefazione con ascesso). Di solito è presente febbre. La cefalea e la letargia devono sollevare il sospetto di meningite associata. Alcuni di questi riscontri, o tutti, possono essere assenti nelle fasi iniziali dell'infezione.

Gli ascessi sottoperiostei, se sufficientemente grandi, possono contribuire ai sintomi della cellulite orbitaria quali la tumefazione e l'arrossamento della palpebra, la riduzione della motilità oculare, l'esoftalmo e la riduzione dell'acuità visiva.

Diagnosi della cellulite presettale e orbitaria

  • Principalmente valutazione clinica

  • TC o RM se la cellulite orbitaria è possibile

La diagnosi di cellulite presuntiva e cellulite orbitaria è principalmente clinica. Altri disturbi da considerare comprendono traumi, punture di insetti o morsi di animali, in assenza di cellulite, corpi estranei ritenuti, reazioni allergiche, tumori, pseudotumore infiammatorio orbitario.

La tumefazione palpebrale può richiedere l'uso di divaricatori per la valutazione del bulbo oculare, e i segni iniziali di un'infezione complicata possono essere lievi. Si deve consultare un oftalmologo, qualora si sospetti una cellulite orbitaria.

La cellulite presettale e quella orbitaria spesso si possono distinguere clinicamente. La cellulite presettale è probabile se i segni oculari sono normali tranne il gonfiore delle palpebre. La presenza di un focolaio locale di infezione sulla pelle rende la cellulite presettale ancora più probabile.

Consigli ed errori da evitare

  • Va sospettata una cellulite orbitale e deve essere consultato un oculista se vi è una diminuzione della motilità oculare, dolore con movimenti oculari, proptosi, o diminuzione dell'acuità visiva.

Se i reperti sono equivoci, se l'esame è difficoltoso (come nei bambini piccoli) o è presente secrezione nasale (che suggerisce sinusite), si deve eseguire una TC o una RM per escludere la cellulite orbitaria, il tumore e lo pseudotumore. La RM è più indicata della TC qualora si sospetti una trombosi del seno cavernoso.

La direzione della proptosi può fornire un indizio sulla sede dell'infezione; p. es., l'estensione dal seno frontale spinge il bulbo oculare in basso e all'esterno, e l'estensione dal seno etmoidale spinge il bulbo lateralmente e all'esterno.

Spesso si eseguono emocolture (idealmente prima di iniziare gli antibiotici) in pazienti con cellulite orbitaria, ma in meno del 33% dei casi sono positive. Se si sospetta una meningite si esegue una puntura lombare Cefalea post-rachicentesi (post-puntura lombare) e altre cefalee da ipotensione liquorale Le cefalee da ipotensione liquorale originano da una riduzione del volume e della pressione del liquido cerebrospinale, dovuta a puntura lombare, a perdita spontanea o traumatica di liquor.... maggiori informazioni . Culture del liquido dei seni paranasali sono effettuate se la sinusite è l'origine del sospetto. Altri esami di laboratorio non sono particolarmente utili.

Trattamento della cellulite presettale e orbitaria

  • Antibiotici

Cellulite presettale

Nei pazienti con cellulite presettale, la terapia iniziale deve essere rivolta contro gli agenti patogeni della sinusite (S. pneumoniae, H. influenzae non tipizzabile, S. aureus, Moraxella catarrhalis); tuttavia, nelle zone in cui lo S. aureus meticillino-resistente è prevalente, occorre che i medici prescrivano antibiotici appropriati (p. es., clindamicina, trimetoprim/sulfametossazolo, o doxiciclina per il trattamento orale e vancomicina per il trattamento ospedaliero). In pazienti con ferite contaminate, si deve prendere in considerazione un'infezione da batteri Gram-negativi.

Il trattamento ambulatoriale è un'opzione se la cellulite orbitaria è stata definitivamente esclusa; i bambini non devono avere segni di infezione sistemica e devono essere curati dai genitori o da tutori responsabilizzati. I pazienti devono essere strettamente seguiti da un oculista. Le opzioni di trattamento ambulatoriale comprendono amoxicillina/clavulanato 30 mg/kg per via orale ogni 8 h (per i bambini < 12 anni) o 500 mg per via orale 3 volte/die o 875 mg per via orale 2 volte/die (per gli adulti) per 10 giorni.

L'ampicillina/sulbactam 50 mg/kg EV ogni 6 h (per i bambini) oppure 1,5-3 g (per gli adulti) EV ogni 6 h (massimo 8 g ampicillina/die) per 7 giorni è una possibile scelta nella terapia ospedaliera. Se si tratta di S. aureus meticillino-resistente, gli antibiotici devono essere adeguati di conseguenza.

Cellulite orbitaria

I pazienti con cellulite orbitaria devono essere ricoverati e trattati con antibiotici alle dosi usate nella meningite (vedi tabella Comuni dosaggi degli antibiotici EV per la meningite batterica acuta Comuni dosaggi degli antibiotici EV per la meningite batterica acuta* La meningite batterica acuta è un'infezione batterica delle meningi e dello spazio subaracnoideo rapidamente progressiva. I sintomi tipici sono cefalea, febbre e rigidità nucale. La diagnosi... maggiori informazioni ). Una cefalosporina di 2a o 3a generazione, come la cefotaxima 50 mg/kg EV ogni 6 h (per i bambini < 12 anni) oppure 1-2 g EV ogni 6 h (per gli adulti) per 14 giorni è una scelta possibile quando è presente sinusite; imipenem, ceftriaxone e piperacillina/tazobactam sono altre possibili opzioni. Se la cellulite è correlata a un trauma o a un corpo estraneo, il trattamento deve coprire patogeni Gram-positivi, compreso l'S. aureus resistente alla meticillina se in un'area prevalente (vancomicina 1 g EV ogni 12 h) e i Gram-negativi (p. es., ertapenem 100 mg EV 1 volta/die) e durare per 7-10 giorni o fino a miglioramento clinico.

L'intervento chirurgico per decomprimere l'orbita, drenare un ascesso, aprire seni infetti, o una combinazione di questi, è indicato in una qualsiasi delle seguenti circostanze:

  • La visione è compromessa.

  • Si sospetta suppurazione o presenza di un corpo estraneo.

  • L'imaging mostra un ascesso orbitale o un grande ascesso sottoperiostale, in particolare lungo il tetto orbitario.

  • L'infezione non si risolve con gli antibiotici.

Punti chiave sulla cellulite presettale e orbitaria

  • La cellulite presettale e quella orbitaria vengono distinte in base al fatto che l'infezione sia in posizione anteriore o posteriore rispetto al setto orbitario.

  • La cellulite orbitale è generalmente causata dalla diffusione per contiguità di sinusite etmoidale o frontale, mentre la cellulite presettale è solitamente causata dalla diffusione per contiguità di infiammazione da traumi locali del volto o delle palpebre, morsi di insetto o di animale, congiuntivite e calazio.

  • Entrambe le condizioni generano indolenzimento, tumefazione, arrossamento o alterazione del colore della palpebra e febbre.

  • La cellulite orbitale è da considerarsi probabile se vi è diminuita motilità oculare, dolore in seguito a movimenti oculari, proptosi, o diminuita acuità visiva.

  • La terapia antibiotica è indicata, con un intervento chirurgico riservato ai casi di cellulite orbitale con complicazioni (p. es., ascessi, corpo estraneo, visione alterata, inefficacia del trattamento antibiotico).

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