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Reflusso vescico-ureterale e nefropatia da reflusso

Di

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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La nefropatia da reflusso consiste nella presenza di cicatrici a livello renale, essa è presumibilmente indotta da un reflusso vescico-ureterale di urina infetta all'interno del parenchima renale. La diagnosi viene sospettata in bambini con infezione delle vie urinarie o un'anamnesi familiare di nefropatia da reflusso, o se l'ecografia prenatale mostra idronefrosi. La diagnosi viene effettuata mediante cistouretrografia minzionale o cistografia con radionuclidi. I bambini con reflusso moderato o grave sono trattati con profilassi antibiotica o correzione chirurgica.

(Vedi anche Panoramica sulle malattie tubulointerstiziali e Reflusso vescico-ureterale nel capitolo sulle anomalie renali e genitourinarie congenite.)

La nefropatia da reflusso comporta un tipo di nefrite tubulointerstiziale cronica come una lesione mediata da glomerulo. Tradizionalmente, la pielonefrite cronica è sospettata essere il meccanismo di cicatrizzazione renale. Tuttavia, il reflusso è probabilmente l'unico fattore rilevante, e fattori non correlati al reflusso o alla pielonefrite (p. es., fattori congeniti) possono contribuire.

Il reflusso vescico-ureterale interessa circa l'1% dei neonati e il 30-45% dei bambini piccoli con infezione delle vie urinarie febbrile; è frequente nei bambini con cicatrici renali e, per ragioni ignote, è meno frequente nei bambini di razza nera rispetto a quelli di razza bianca. La predisposizione familiare è frequente. I bambini con reflusso di grado elevato (fino alla pelvi renale con dilatazione ureterale) sono quelli a rischio più elevato di cicatrizzazione e successiva malattia renale cronica.

Il reflusso presuppone l'incompetenza delle valvole vescicoureterali o un'ostruzione meccanica del tratto urinario inferiore. I bambini con più brevi porzioni intravescicali dell'uretere sono più sensibili; la normale crescita di solito porta a una spontanea interruzione del reflusso intrarenale e vescico-ureterale entro il 5o anno di età. Nei bambini > 5 anni è insolita la presenza di nuove cicatrici, ma queste si possono comunque verificare dopo una pielonefrite acuta.

Sintomatologia

Nei bambini piccoli la sintomatologia è scarsa tranne che per le infezioni delle vie urinarie occasionali e la diagnosi è spesso trascurata fino all'adolescenza, quando i pazienti presentano una combinazione di:

  • Poliuria

  • Nicturia

  • Ipertensione

  • Sintomatologia di insufficienza renale

Diagnosi

  • Screening iniziale con ecografia

  • Cistouretrografia minzionale o cistografia con radionuclidi

La nefropatia da reflusso può essere sospettata in epoca prenatale e postnatale. Lo screening iniziale viene effettuato con ecografia, che è altamente sensibile.

La diagnosi e la stadiazione della nefropatia da reflusso (presentazione prenatale o postnatale) recentemente vengono effettuate tramite uretrocistografia minzionale, che può evidenziare il grado di dilatazione ureterale. Può anche essere utilizzata la cistografia con radionuclidi; essa fornisce meno dettagli anatomici rispetto all'uretrocistografia minzionale, ma comporta una minore esposizione alle radiazioni. La cicatrizzazione renale è diagnosticata con la scintigrafia con acido dimercaptosuccinico marcato con tecnezio-99m.

Diagnosi prenatale

La diagnosi viene sospettata in epoca prenatale se l'ecografia, eseguita a causa di un'anamnesi familiare o per altri motivi, mostra idronefrosi; il 10-40% di questi pazienti presenta una diagnosi di reflusso vescico-ureterale dopo la nascita.

Diagnosi postnatale

Il reflusso vescico-ureterale va preso in considerazione in epoca postnatale nei pazienti con una qualsiasi delle seguenti condizioni:

  • Infezione delle vie urinarie all'età 3 anni

  • Infezione delle vie urinarie febbrile all'età 5 anni

  • Infezioni delle vie urinarie ricorrenti nei bambini

  • Infezione delle vie urinarie nei maschi

  • Forte anamnesi familiare per la patologia, come per esempio un fratello con reflusso vescico-ureterale (controverso)

  • Adulti (o bambini > 5 anni) con infezione delle vie urinarie ricorrenti nei quali l'ecografia renale rivela cicatrici o un'anomalia anatomica delle vie urinarie

Le alterazioni di laboratorio possono comprendere proteinuria, perdita di Na, iperkaliemia, acidosi metabolica, insufficienza renale, o una combinazione.

I test per questi pazienti sono la cistografia con radionuclidi o la cistouretrografia retrograda e minzionale. Poiché questi test comprendono cateterizzazione (e rischio di infezione del tratto urinario), così come esposizione a radiazioni, le soglie per ottenerli possono essere controverse. Alcuni esperti raccomandano uretrocistografia minzionale o cistografia con radionuclidi solo se vi è una forte anamnesi familiare o se l'ecografia renale postnatale è marcatamente o persistentemente anormale; tuttavia, non è chiaro se l'ecografia renale sia sufficientemente sensibile per rilevare il flusso vescico-ureterale. La scintigrafia con acido dimercaptosuccinico può essere effettuata in neonati o bambini con infezioni delle vie urinarie, come sopra riportato.

Nei bambini più grandi in cui il reflusso non è più attivo, l'uretrocistografia minzionale può non evidenziare il reflusso, ma la scintigrafia con acido dimercaptosuccinico mostra la cicatrizzazione; la cistoscopia può mostrare i segni del pregresso reflusso a livello degli orifizi ureterali. Così, si possono effettuare scintigrafia con acido dimercaptosuccinico e cistoscopia se un reflusso antecedente è sospettato, ma non confermato.

La biopsia renale in questo stadio tardivo evidenzia nefrite tubulointerstiziale cronica e glomerulosclerosi focale, che può causare una proteinuria di entità da lieve (1-1,5 g/die) fino a quella compresa nel range della sindrome nefrosica (3,5 g/die).

Trattamento

  • Solitamente antibiotici a scopo profilattico

  • Trattamento chirurgico se il reflusso vescico-ureterale è moderato o grave

Il trattamento della nefropatia da reflusso si basa sul postulato non dimostrato che riducendo il reflusso e le infezioni delle vie urinarie si eviti la cicatrizzazione renale. I bambini con reflusso vescico-ureterale molto lieve non richiedono alcun trattamento, ma devono essere attentamente monitorati per i sintomi di infezione delle vie urinarie.

Nei bambini con reflusso moderato solitamente vengono somministrati gli antibiotici. Tuttavia, la terapia farmacologica predispone a nuovi episodi di pielonefrite acuta, e non è chiaro se la profilassi antibiotica sia più efficace di un'attenta osservazione.

I pazienti con reflusso di grado grave sono a più alto rischio di insufficienza renale e usualmente ricevono profilassi antibiotica o sono sottoposti a intervento chirurgico, come il reimpianto ureterale o l'iniezione endoscopica di materiale dietro l'uretere per prevenire il reflusso (la contrazione vescicale durante la minzione comprime l'uretere tra la vescica e il materiale). L'incidenza di nuove cicatrici renali è simile nei pazienti trattati chirurgicamente o con terapia farmacologica.

Il reflusso si risolve spontaneamente in circa l'80% dei bambini piccoli entro il 5o anno di età.

Punti chiave

  • La nefropatia da reflusso deve essere considerata nei bambini < 5 anni con infezioni del tratto urinario o con anamnesi familiare positiva, in particolare tra i ragazzi, o se i pazienti hanno la febbre o infezioni delle vie urinarie ricorrenti.

  • Se è sospettata nefropatia da reflusso, eseguire un'ecografia; se anomala, valutare l'utilizzo dell'uretrocistografia minzionale o della cistografia radionuclide per ridurre al minimo l'esposizione alle radiazioni.

  • Considerare la profilassi antibiotica e il trattamento chirurgico se il reflusso è grave.

  • Gli esperti sono tuttavia discordi su alcune questioni quali per esempio l'utilizzo della diagnostica per immagini per la diagnosi e sul prescrivere la profilassi antibiotica.

  • Il reflusso si risolve spontaneamente in circa l'80% dei bambini piccoli entro il 5o anno di età.

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