La nefropatia da reflusso consiste nella presenza di cicatrici a livello renale, essa è presumibilmente indotta da un reflusso vescico-ureterale di urina infetta all'interno del parenchima renale. La diagnosi viene sospettata in bambini con infezione delle vie urinarie o un'anamnesi familiare di nefropatia da reflusso, o se l'ecografia prenatale mostra idronefrosi. La diagnosi viene effettuata mediante cistouretrografia minzionale o cistografia con radionuclidi. I bambini con reflusso moderato o grave sono trattati con profilassi antibiotica o correzione chirurgica.
(Vedi anche Panoramica sulle malattie tubulointerstiziali e Reflusso vescico-ureterale nel capitolo sulle anomalie renali e genitourinarie congenite.)
La nefropatia da reflusso comporta un tipo di nefrite tubulointerstiziale cronica come una lesione mediata da glomerulo. Tradizionalmente, la pielonefrite cronica è sospettata di essere il meccanismo di cicatrizzazione renale. Tuttavia, il reflusso è probabilmente l'unico fattore rilevante, e fattori non correlati al reflusso o alla pielonefrite (p. es., fattori congeniti) possono contribuire.
Il reflusso vescico-ureterale interessa circa l'1% dei neonati e il 30-45% dei bambini piccoli con infezione delle vie urinarie febbrile (1); è frequente nei bambini con cicatrici renali e, per ragioni ignote, è meno frequente nei bambini di razza nera rispetto a quelli di razza bianca. La predisposizione familiare è frequente. I bambini con reflusso di grado elevato (fino alla pelvi renale con dilatazione ureterale) sono quelli a rischio più elevato di cicatrizzazione e successiva malattia renale cronica.
Il reflusso presuppone l'incompetenza delle valvole vescicoureterali o un'ostruzione meccanica del tratto urinario inferiore. I bambini con più brevi porzioni intravescicali dell'uretere sono più sensibili; la normale crescita di solito porta a una spontanea interruzione del reflusso intrarenale e vescico-ureterale entro il 5o anno di età. Nei bambini > 5 anni è insolita la presenza di nuove cicatrici, ma queste si possono comunque verificare dopo una pielonefrite acuta.
Riferimento
1. Tullus K: Vesicoureteric reflux in children. Lancet 385(9965):371-379, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60383-4
Sintomatologia del reflusso vescico-ureterale e della nefropatia da reflusso
Nei bambini piccoli la sintomatologia è scarsa tranne che per le infezioni delle vie urinarie occasionali e la diagnosi è spesso trascurata fino all'adolescenza, quando i pazienti presentano una combinazione di:
Poliuria
Nicturia
Ipertensione
Sintomatologia di insufficienza renale
Diagnosi del reflusso vescico-ureterale e della nefropatia da reflusso
Screening iniziale con ecografia
Cistouretrografia minzionale o cistografia con radionuclidi
La nefropatia da reflusso può essere sospettata in epoca prenatale e postnatale. Lo screening iniziale viene effettuato tramite l'ecografia.
La diagnosi e la stadiazione della nefropatia da reflusso (presentazione prenatale o postnatale) recentemente vengono effettuate tramite uretrocistografia minzionale, che può evidenziare il grado di dilatazione ureterale. Può anche essere utilizzata la cistografia con radionuclidi; essa fornisce meno dettagli anatomici rispetto all'uretrocistografia minzionale, ma comporta una minore esposizione alle radiazioni. La cicatrizzazione renale è diagnosticata con la scintigrafia con acido dimercaptosuccinico marcato con tecnezio-99m (DMSA).
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Diagnosi prenatale
La diagnosi viene sospettata in epoca prenatale se l'ecografia, eseguita a causa di un'anamnesi familiare o per altri motivi, mostra idronefrosi; il 10-40% di questi pazienti presenta una diagnosi di reflusso vescico-ureterale dopo la nascita (1, 2).
Diagnosi postnatale
Il reflusso vescico-ureterale va preso in considerazione in epoca postnatale nei pazienti con una qualsiasi delle seguenti condizioni:
Infezione delle vie urinarie all'età ≤ 3 anni
Infezione delle vie urinarie febbrile all'età ≤ 5 anni
Infezioni delle vie urinarie ricorrenti nei bambini
Infezione delle vie urinarie nei maschi
Forte anamnesi familiare per la patologia, come per esempio un fratello con reflusso vescico-ureterale (controverso)
Adulti (o bambini > 5 anni) con infezione delle vie urinarie ricorrenti nei quali l'ecografia renale rivela cicatrici o un'anomalia anatomica delle vie urinarie
Le anomalie di laboratorio possono comprendere proteinuria, perdita di sodio, iperkaliemia, acidosi metabolica, insufficienza renale, o una loro combinazione.
I test per questi pazienti sono la cistografia con radionuclidi o la cistouretrografia retrograda e minzionale. Poiché questi test comprendono cateterizzazione (e rischio di infezione del tratto urinario), così come esposizione a radiazioni, le soglie per ottenerli possono essere controverse. Alcuni esperti raccomandano uretrocistografia minzionale o cistografia con radionuclidi solo se vi è una forte anamnesi familiare o se l'ecografia renale postnatale è marcatamente o persistentemente anormale; tuttavia, non è chiaro se l'ecografia renale sia sufficientemente sensibile per rilevare il flusso vescico-ureterale. La scintigrafia con acido dimercaptosuccinico (DMSA) può essere effettuata in neonati o bambini con infezioni delle vie urinarie, come sopra riportato.
Nei bambini più grandi in cui il reflusso non è più attivo, l'uretrocistografia minzionale può non evidenziare il reflusso, ma la scintigrafia con acido dimercaptosuccinico (DMSA) mostra la cicatrizzazione; la cistoscopia può mostrare i segni del pregresso reflusso a livello degli orifizi ureterali. Così, si possono effettuare scintigrafia con acido dimercaptosuccinico (DMSA) e cistoscopia se un reflusso antecedente è sospettato, ma non confermato.
La biopsia renale in questo stadio tardivo evidenzia nefrite tubulointerstiziale cronica e glomerulosclerosi focale, che può causare una proteinuria di entità da lieve (1-1,5 g/die) fino a quella compresa nel range della sindrome nefrosica (3,5 g/die).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. van Eerde AM, Meutgeert MH, de Jong TPVM, et al: Vesico-ureteral reflux in children with prenatally detected hydronephrosis: A systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 29(4):463-469, 2007. doi: 10.1002/uog.3975
2. Valavi E, Nickavar A, Parsamanesh M: Reliability of sonography for the prediction of vesicoureteral reflux in children with mild hydronephrosis. J Diagnostic Medical Sonography 37(4):353-357, 2021. doi:10.1177/8756479321990642
Trattamento del reflusso vescico-ureterale e della nefropatia da reflusso
Solitamente antibiotici a scopo profilattico
Trattamento chirurgico se il reflusso vescico-ureterale è moderato o grave
Il trattamento della nefropatia da reflusso si basa sul postulato non dimostrato che riducendo il reflusso e le infezioni delle vie urinarie si eviti la cicatrizzazione renale. I bambini con reflusso vescico-ureterale molto lieve non richiedono alcun trattamento, ma devono essere attentamente monitorati per i sintomi di infezione delle vie urinarie.
Nei bambini con reflusso moderato solitamente vengono somministrati gli antibiotici. Tuttavia, la terapia farmacologica predispone a nuovi episodi di pielonefrite acuta, e non è chiaro se la profilassi antibiotica sia più efficace di un'attenta osservazione.
I pazienti con reflusso di grado grave sono a più alto rischio di insufficienza renale e usualmente ricevono profilassi antibiotica o sono sottoposti a intervento chirurgico, come il reimpianto ureterale o l'iniezione endoscopica di materiale dietro l'uretere per prevenire il reflusso (la contrazione vescicale durante la minzione comprime l'uretere tra la vescica e il materiale). L'incidenza di nuove cicatrici renali è simile nei pazienti trattati chirurgicamente o con terapia farmacologica.
Il reflusso si risolve spontaneamente in circa l'80% dei bambini piccoli entro il 5o anno di età.
Punti chiave
La nefropatia da reflusso deve essere considerata nei bambini < 5 anni con infezioni del tratto urinario o con anamnesi familiare positiva, in particolare tra i ragazzi, o se i pazienti hanno la febbre o infezioni delle vie urinarie ricorrenti.
Se è sospettata nefropatia da reflusso, eseguire un'ecografia; se anomala, valutare l'utilizzo dell'uretrocistografia minzionale o della cistografia radionuclide per ridurre al minimo l'esposizione alle radiazioni.
Considerare la profilassi antibiotica e il trattamento chirurgico se il reflusso è grave.
Gli esperti sono tuttavia discordi su alcune questioni quali per esempio l'utilizzo della diagnostica per immagini per la diagnosi e sul prescrivere la profilassi antibiotica.
Il reflusso si risolve spontaneamente in circa l'80% dei bambini piccoli entro il 5o anno di età.
