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Malattia da reflusso gastroesofageo

Di

Kristle Lee Lynch

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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L'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore consente il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago, che causa un dolore urente. Il reflusso prolungato può causare esofagite, stenosi e raramente metaplasia o neoplasia. La diagnosi è clinica, talora endoscopica, con o senza test per la valutazione dell'acidità. Il trattamento implica modificazioni dello stile di vita, la soppressione dell'acidità usando gli inibitori della pompa protonica e a volte l'intervento chirurgico.

La malattia da reflusso gastroesofageo è frequente, verificandosi nel 10-20% degli adulti. Si osserva frequentemente anche nel lattante, iniziando tipicamente alla nascita ( Reflusso gastroesofageo nei bambini).

Eziologia

La presenza di reflusso implica l'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore, che può essere causata da una generalizzata perdita del tono sfinterico intrinseco o da ricorrenti rilasciamenti transitori inappropriati (ossia, non legati alla deglutizione). I rilasciamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore sono scatenati dalla distensione gastrica o dalla stimolazione faringea al di sotto dei valori soglia.

I fattori che contribuiscono alla competenza della giunzione gastroesofagea comprendono l'angolazione della giunzione cardioesofagea, l'azione del diaframma e la gravità (ossia, la posizione ortostatica). I fattori che possono contribuire al reflusso comprendono l'aumento di peso, i cibi grassi, le bevande gassate o con caffeina, l'alcol, il fumo di tabacco e alcuni farmaci. I farmaci che riducono la pressione dello sfintere esofageo inferiore comprendono gli anticolinergici, gli antistaminici, gli antidepressivi triciclici, i calcio-antagonisti, il progesterone e i nitrati.

Complicanze

La malattia da reflusso gastroesofageo può causare esofagite, ulcere peptiche esofagee, stenosi esofagee ed esofago di Barrett e adenocarcinoma esofageo. I fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'esofagite comprendono la natura caustica del materiale che refluisce, l'incapacità di eliminare rapidamente dall'esofago il materiale refluito, il volume del contenuto gastrico e le funzioni protettive locali della mucosa. Alcuni pazienti, soprattutto i lattanti, possono inalare il materiale refluito.

Sintomatologia

Il sintomo principale della malattia da reflusso gastroesofageo è la pirosi, con o senza rigurgito del contenuto gastrico nella cavità orale. Il lattante si presenta con vomito, irritabilità, anoressia e qualche volta sintomi di inalazione cronica. Sia gli adulti che i lattanti con inalazione cronica possono avere tosse, raucedine o sibili.

L'esofagite può causare odinofagia e persino emorragia esofagea, solitamente occulta, ma che può essere massiva. Le stenosi peptiche provocano una disfagia gradualmente progressiva per i cibi solidi. Le ulcere peptiche esofagee provocano lo stesso tipo di dolore delle ulcere gastriche o duodenali, ma il dolore è solitamente localizzato nella regione xifoidea o retrosternale alta. Le ulcere peptiche esofagee guariscono lentamente, tendono a recidivare e, di solito, guarendo lasciano una stenosi.

Diagnosi

  • Diagnosi clinica

  • Endoscopia per i pazienti che non rispondono al trattamento empirico

  • pH-metria esofagea delle 24 h per i pazienti con sintomi tipici, ma normale endoscopia

(Vedi anche the American College of Gastroenterology's updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease.)

Un'anamnesi dettagliata indirizza verso la diagnosi. Nei pazienti con sintomi tipici di malattia da reflusso gastroesofageo si può tentare un ciclo di terapia di soppressione della secrezione acida. I pazienti che non migliorano, o hanno sintomi di più lunga durata o dovuti alle complicanze, devono essere sottoposti ad ulteriori approfondimenti diagnostici.

L'endoscopia, con lavaggi per la citologia e/o biopsie delle aree anormali, è l'esame di scelta. La biopsia endoscopica è l'unico test che riesce a evidenziare in modo certo le alterazioni colonnari della mucosa dell'esofago di Barrett. I pazienti con reperti endoscopici non rilevanti, ma con sintomi tipici nonostante il trattamento con gli inibitori di pompa protonica, devono essere sottoposti alla pH-metria esofagea delle 24 h. Sebbene il pasto baritato evidenzi facilmente le ulcere esofagee e le stenosi peptiche, è meno utile in caso di reflusso lieve o moderato; inoltre, la maggior parte dei pazienti con alterazioni richiede una successiva endoscopia.

La manometria esofagea è usata per valutare la peristalsi esofagea prima del trattamento chirurgico.

Trattamento

  • Sollevare la testata del letto

  • Evitare caffè, alcol, grassi, e fumo

  • Inibitori della pompa protonica, antagonisti dei recettori H2

La gestione della malattia da reflusso gastroesofageo non complicata consiste nell'elevare la testa del letto di circa 15 cm (6 pollici) ed evitare le seguenti cose:

  • Mangiare 3 h prima di coricarsi

  • Forti stimolanti della secrezione acida (p. es., caffè, alcol)

  • Alcuni farmaci (p. es., anticolinergici)

  • Alimenti specifici (p. es., grassi, cioccolato)

  • Fumo

La perdita di peso è raccomandata nei pazienti in sovrappeso e in quelli che hanno acquisito peso di recente.

La terapia farmacologica si basa spesso sugli inibitori di pompa protonica; tutto sembra ugualmente efficace. Per esempio, agli adulti si può somministrare omeprazolo 20 mg, lansoprazolo 30 mg, pantoprazolo 40 mg o esomeprazolo 40 mg 30 minuti prima della colazione. In alcuni casi (p. es., quando vi è una risposta solo parziale alla terapia con 1 dose/die) gli inibitori di pompa protonica possono essere somministrati 2 volte/die. Ai lattanti e ai bambini possono essere somministrati questi farmaci in un'appropriata singola dose giornaliera più bassa (ossia, omeprazolo 20 mg nei bambini > 3 anni, 10 mg nei bambini < 3 anni; lansoprazolo 15 mg nei bambini 30 kg, 30 mg nei bambini > 30 kg). Questi farmaci possono essere assunti a lungo termine, ma la dose deve essere adeguata al minimo necessario per prevenire i sintomi, inclusi i dosaggi intermittenti o al bisogno. Gli anti-H2 o i farmaci procinetici (p. es., metoclopramide 10 mg per via orale 30 minuti prima dei pasti e al momento di coricarsi) sono meno efficaci ma possono essere aggiunti a un regime di inibitori di pompa protonica.

La chirurgia antireflusso (solitamente la fundoplicatio per via laparoscopica) viene riservata ai pazienti con grave esofagite, voluminosa ernia iatale, emorragia, stenosi o ulcere. Le stenosi esofagee sono trattate con ripetute dilatazioni endoscopiche.

L'esofago di Barrett può o meno regredire con la terapia medica o chirurgica. (Vedi anche l'American College of Gastroenterology's updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus.) Poiché l'esofago di Barrett è un precursore dell'adenocarcinoma, la sorveglianza endoscopica per la trasformazione maligna è consigliata ogni 3 o 5 anni in assenza di displasia. Le linee guida del 2015 dell'American College di Gastroenterologia raccomandano terapia ablativa endoscopica per i pazienti con confermata displasia di basso grado e senza comorbilità limitanti la vita; tuttavia, la sorveglianza endoscopica ogni 12 mesi è un'alternativa accettabile. I pazienti con esofago di Barrett e con displasia di alto grado confermata devono essere trattati con terapia ablativa endoscopica a meno che non abbiano comorbilità limitanti la vita. Le tecniche di terapia ablativa endoscopica per l'esofago di Barrett comprendono la mucosectomia endoscopica, la terapia fotodinamica, la crioterapia, e l'ablazione con laser.

Punti chiave

  • L'incontinenza dello sfintere esofageo inferiore ed i rilassamenti transitori esofagei permettono al contenuto gastrico di refluire nell'esofago e, talvolta, nella laringe o nei polmoni.

  • Le complicanze includono esofagite, ulcere peptiche esofagee, stenosi esofagee, esofago di Barrett e adenocarcinoma esofageo.

  • Il sintomo principale nell'adulto è la pirosi, il lattante si presenta con vomito, irritabilità, anoressia e qualche volta sintomi di inalazione cronica; a tutte le età, l'aspirazione cronica può provocare tosse, raucedine, o respiro sibilante.

  • Diagnosi clinica; effettuare l'endoscopia in pazienti che non rispondono alla terapia empirica e la pH-metria delle 24 h se l'endoscopia nei pazienti con sintomi tipici fosse normale.

  • Trattare con cambiamenti dello stile di vita (p. es., rialzo della testata del letto, perdita di peso, evitare i fattori scatenanti dalla dieta) e una terapia di soppressione della secrezione acida.

  • La chirurgia antireflusso può aiutare i pazienti con complicanze o una grande quantità di reflusso non acido sintomatico.

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