Malattia da reflusso gastroesofageo

La presenza di reflusso implica l'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore, che può essere causata da una generalizzata perdita del tono sfinterico intrinseco o da ricorrenti rilasciamenti transitori inappropriati (ossia, non legati alla deglutizione). I rilasciamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore sono scatenati dalla distensione gastrica o dalla stimolazione faringea al di sotto dei valori soglia.

I fattori che contribuiscono alla competenza della giunzione gastroesofagea comprendono l'angolazione della giunzione cardioesofagea, l'azione del diaframma e la gravità (ossia, la posizione ortostatica) e l'età del paziente. I fattori che possono contribuire al reflusso comprendono l'aumento di peso, i cibi grassi, le bevande gassate o con caffeina, l'alcol, il fumo di tabacco e alcuni farmaci. I farmaci che riducono la pressione dello sfintere esofageo inferiore comprendono gli anticolinergici, gli antistaminici, gli antidepressivi triciclici, i calcio-antagonisti, il progesterone e i nitrati.

Il sintomo principale della malattia da reflusso gastroesofageo è la pirosi, con o senza rigurgito del contenuto gastrico nella cavità orale. Il lattante si presenta con vomito, irritabilità, anoressia e qualche volta sintomi di inalazione cronica. Sia gli adulti che i lattanti con inalazione cronica possono avere tosse, raucedine o dispnea.

L'esofagite può causare odinofagia e persino emorragia esofagea, solitamente occulta, ma che può essere massiva. Le stenosi peptiche provocano una disfagia gradualmente progressiva per i cibi solidi. Le ulcere peptiche esofagee provocano lo stesso tipo di dolore delle ulcere gastriche o duodenali, ma il dolore è solitamente localizzato nella regione xifoidea o retrosternale alta. Le ulcere peptiche esofagee guariscono lentamente, tendono a recidivare e, di solito, guarendo lasciano una stenosi.

(Vedi anche the American College of Gastroenterology’s 2013 guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease.)

Un'anamnesi dettagliata indirizza verso la diagnosi. Nei pazienti con sintomi tipici di malattia da reflusso gastroesofageo si può tentare un ciclo di terapia di soppressione della secrezione acida. I pazienti che non migliorano, o hanno sintomi di più lunga durata o dovuti alle complicanze, devono essere sottoposti ad ulteriori approfondimenti diagnostici.

L'endoscopia, con lavaggi per la citologia e/o biopsie delle aree anormali, è l'esame di scelta. La biopsia endoscopica è l'unico test che riesce a evidenziare in modo certo le alterazioni colonnari della mucosa dell'esofago di Barrett. I pazienti con reperti endoscopici non rilevanti, ma con sintomi tipici nonostante il trattamento con gli inibitori di pompa protonica, devono essere sottoposti alla pH-metria esofagea avanzata Monitoraggio del pH esofageo Il monitoraggio ambulatoriale del pH esofageo delle 24 h, con o senza analisi dell'impedenza, è attualmente l'esame più comunemente utilizzato per quantificare il reflusso gastroesofageo ( 1)... maggiori informazioni . Sebbene il pasto baritato evidenzi facilmente le ulcere esofagee e le stenosi peptiche, è meno utile in caso di reflusso lieve o moderato; inoltre, la maggior parte dei pazienti con alterazioni richiede una successiva endoscopia. I reperti endoscopici possono essere utilizzati per valutare la gravità dell'esofagite da reflusso (1 Riferimenti relativi alla diagnosi L'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore consente il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago, che causa un dolore urente. Il reflusso prolungato può causare esofagite, stenosi e... maggiori informazioni ):

Secondo il Lyon Consensus, i gradi C e D dell'esofagite sono prove oggettive di malattia da reflusso gastroesofageo (2 Riferimenti relativi alla diagnosi L'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore consente il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago, che causa un dolore urente. Il reflusso prolungato può causare esofagite, stenosi e... maggiori informazioni ). La manometria esofagea Manometria esofagea La manometria è la misurazione della pressione all'interno di diverse parti del tratto gastrointestinale. Viene eseguita inserendo un catetere contenente trasduttori di pressione, allo stato... maggiori informazioni è usata per valutare la peristalsi esofagea prima del trattamento chirurgico.

La gestione della malattia da reflusso gastroesofageo non complicata consiste nell'elevare la testa del letto di circa 15 cm posizionando blocchi di circa 15-20 cm sotto le gambe alla testa del letto, usando un cuneo cuscino, o ponendo un cuneo sotto il materasso. Inoltre, deve essere evitato quanto segue:

La perdita di peso è raccomandata nei pazienti in sovrappeso e in quelli che hanno acquisito peso di recente.

La terapia farmacologica è spesso con un inibitore della pompa protonica; alcuni sono più potenti di altri, ma tutti hanno dimostrato di essere efficaci. Per esempio, agli adulti si può somministrare omeprazolo orale 20 mg, lansoprazolo 30 mg, pantoprazolo 40 mg o esomeprazolo 40 mg 30 minuti prima di un pasto (p. es., prima di colazione, o 2 volte/die, prima di colazione e cena). In alcuni casi (p. es., quando vi è una risposta solo parziale alla terapia con 1 dose/die) gli inibitori di pompa protonica possono essere somministrati 2 volte/die prima dei pasti. Ai lattanti e ai bambini possono essere somministrati questi farmaci in un'appropriata singola dose giornaliera più bassa (ossia, omeprazolo 20 mg nei bambini > 3 anni, 10 mg nei bambini < 3 anni; lansoprazolo 15 mg nei bambini ≤ 30 kg, 30 mg nei bambini > 30 kg). Questi farmaci possono essere assunti a lungo termine, ma la dose deve essere adeguata al minimo necessario per prevenire i sintomi, inclusi i dosaggi intermittenti o al bisogno. Gli anti-H2 sono anche un'opzione di trattamento efficace per la malattia da reflusso gastroesofageo lievemente sintomatica. I bloccanti acidi competitivi al potassio (p. es., vonoprazan) sono una terapia emergente disponibile in alcuni paesi, ma non negli Stati Uniti. I farmaci procinetici (p. es., metoclopramide 10 mg per via orale 30 minuti prima dei pasti e al momento di coricarsi) sono meno efficaci ma possono essere aggiunti a un regime di inibitori di pompa protonica.

La chirurgia antireflusso (solitamente la fundoplicatio per via laparoscopica) viene riservata ai pazienti con esofagite di grado C e D, voluminosa ernia iatale, emorragia, stenosi, ulcere, grandi quantità di reflusso non acido sintomatico, o ai pazienti che non possono tollerare la terapia farmacologica. Le stenosi esofagee il più delle volte sono trattate con ripetute dilatazioni endoscopiche.

L'esofago di Barrett può o meno regredire con la terapia medica o chirurgica. (Vedi anche the American College of Gastroenterology’s 2016 guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus.) Poiché l'esofago di Barrett è un precursore dell'adenocarcinoma, la sorveglianza endoscopica per la trasformazione maligna è consigliata ogni 3 o 5 anni in assenza di displasia. Le linee guida del 2016 dell'American College di Gastroenterologia raccomandano di considerare la terapia ablativa endoscopica per i pazienti con confermata displasia di basso grado e senza comorbilità limitanti la vita; tuttavia, la sorveglianza endoscopica ogni 12 mesi è un'alternativa accettabile. I pazienti con esofago di Barrett e con displasia di alto grado confermata devono essere trattati con terapia ablativa endoscopica a meno che non abbiano comorbilità limitanti la vita. Le tecniche di terapia ablativa endoscopica per l'esofago di Barrett comprendono la mucosectomia endoscopica, la terapia fotodinamica, la crioterapia, e l'ablazione con laser.

A seguire vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.