L'otite esterna acuta è in genere un'infezione della pelle del condotto uditivo esterno ad eziologia tipicamente batterica; lo Pseudomonas è la causa batterica più comune. I sintomi includono otalgia, otorrea, ed ipoacusia se il condotto uditivo è edematoso e stenotico; la trazione del padiglione auricolare evoca dolore. La diagnosi si basa su anamnesi e ispezione. Il trattamento consiste in un accurato sbrigliamento/debridement della pelle morta e del cerume, in farmaci topici (compresi antibiotici, glucocorticoidi e acido acetico o una combinazione di essi) e in precauzioni per mantenere l'orecchio asciutto.
L'otite esterna acuta può manifestarsi come un foruncolo localizzato o come un'infezione diffusa della cute del condotto uditivo esterno (otite esterna acuta diffusa). La seconda è spesso conosciuta come orecchio del nuotatore; il maggior fattore di rischio è dato dalla combinazione tra uso di cotton fioc e penetrazione di acqua nel condotto uditivo esterno. L'otite esterna maligna è una grave (solitamente causata da Pseudomonas) osteomielite dell'osso temporale, che di solito colpisce pazienti anziani, diabetici e immunocompromessi.
L'otite esterna acuta è una condizione comune con una prevalenza stimata nel corso della vita del 10% (1).
General reference
1. Jackson EA, Geer K. Acute Otitis Externa: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2023;107(2):145-151.
Eziologia dell'otite esterna acuta
L'otite esterna acuta diffusa riconosce generalmente un'eziologia batterica. Gli agenti più comuni sono Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Staphylococcus aureus o Escherichia coli. I foruncoli sono abitualmente causati dallo S. aureus e dallo S. aureus meticillino-resistente (MRSA). L'otite esterna micotica (otomicosi), in genere causata da Aspergillus niger o Candida albicans, è una forma meno comune.
Le condizioni predisponenti comprendono:
Ferita accidentale del condotto uditivo durante pulizia con cotton fioc o altri oggetti (p. es., chiavi, forcine per capelli)
Nuoto
Allergie
Diminuzione dell'acidità del canale (probabilmente dovuta alla ripetuta esposizione all'acqua)
Irritanti (p. es., spray e tinture per capelli)
Uso di tappi per le orecchie o apparecchi acustici (in particolare se questi dispositivi non sono adeguatamente puliti o non si adattano correttamente)
Le alterazioni della barriera cutaneo-ceruminosa (p. es., anche lievi abrasioni) contribuiscono allo sviluppo dell'infezione. Il cerume fornisce una barriera acida e idrofoba che previene naturalmente l'accumulo di acqua e, a causa del suo basso pH, impedisce la crescita microbica. I tentativi di pulire il condotto uditivo con cotton fioc possono causare microabrasioni della delicata cute del condotto uditivo (queste microabrasioni divengono siti di ingresso per i batteri), e possono sospingere in profondità nel condotto detriti e cerume. Tali sostanze accumulandosi tendono a trattenere l'acqua causando una macerazione cutanea che favorisce l'infezione batterica.
Sintomatologia dell'otite esterna acuta
I pazienti con otite esterna acuta hanno dolore e secrezione. Rispetto all'otite esterna cronica, l'otite esterna acuta è caratterizzata dalla rapida comparsa dei sintomi (di solito entro 48 h) (1). Se il canale diventa gonfio o pieno di detriti purulenti, i pazienti a volte hanno una secrezione maleodorante e una perdita dell'udito.
Il segno clinico distintivo dell'otite esterna acuta è il vivo dolore che accompagna la trazione del padiglione auricolare o la digitopressione sul trago. L'esame otoscopico in tali pazienti è doloroso e difficile da condurre. Il condotto uditivo appare eritematoso, gonfio e ripieno di detriti umidi, purulenti e di epitelio desquamato. In alcuni casi, possono inoltre essere presenti linfoadenopatia regionale, cellulite del padiglione auricolare o pericondrite del padiglione auricolare.
L'otite esterna lieve e moderata è caratterizzata da dolore auricolare, secrezione e ipoacusia (sintomi non sistemici isolati all'orecchio interessato).
L'otite esterna grave è caratterizzata da sintomi locali, tra cui dolore auricolare, secrezione, ipoacusia e sintomi più sistemici come febbre e affaticamento; i segni includono possibile linfoadenopatia regionale, eritema ed edema del padiglione auricolare.
L'otite esterna maligna (chiamata anche otite esterna necrotizzante o osteomielite della base cranica) è caratterizzata da febbre alta e dalla presenza di tessuto di granulazione o necrotico nel condotto uditivo esterno, di solito in un paziente diabetico o immunocompromesso (1). Può verificarsi l'estensione fino a coinvolgere i nervi cranici adiacenti, con conseguente neuropatia. Per ulteriori informazioni, vedi Otite esterna maligna.
Questa immagine mostra gonfiore, eritema e secrezione secca derivanti da otite esterna accompagnata da pericondrite del padiglione auricolare.
L'otomicosi provoca prurito più che dolore, e il paziente segnala anche un senso di pienezza auricolare. L'otomicosi causata da A. nigersi manifesta solitamente con punti neri, grigiastri o gialli (conidiofori fungini) circondati da un materiale di aspetto fioccoso (ife fungine). Nei pazienti con infezione causata da C. albicans, i funghi non sono visibili, ma di solito, c'è un essudato bianco spesso, cremoso e caseoso, che può essere accompagnato da spore che hanno un aspetto vellutato.
Questa immagine mostra otomicosi del condotto uditivo esterno come indicato da ife fungine e conidiofori di Aspergillus niger.
I foruncoli sono estremamente dolorosi e possono causare la comparsa di essudato purulento ematico. Si presentano come una tumefazione focale eritematosa (brufolo).
Nei pazienti con otite esterna, il condotto uditivo è eritematoso e gonfio e può essere ripieno di detriti purulenti. Come mostrato in questa immagine, un foruncolo (freccia) può svilupparsi nel canale infetto.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Jackson EA, Geer K. Acute Otitis Externa: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2023;107(2):145-151.
Diagnosi dell'otite esterna acuta
Anamnesi ed esame obiettivo (compresa l'otoscopia)
A volte, esami aggiuntivi (ossia, diagnostica per immagini, coltura)
La diagnosi di otite esterna si basa in genere sull'ispezione e sulla raccolta di un'anamnesi di condizioni predisponenti. Una diagnosi clinica va sospettata nei pazienti che presentano tutte le seguenti caratteristiche (1):
Rapida comparsa dei sintomi (generalmente entro 48 h) presenti da meno di 3 settimane
Sintomi infiammatori comprendenti grave otalgia, secrezione auricolare, senso di pienezza auricolare (con o senza ipoacusia o dolore mandibolare)
Segni infiammatori comprendenti dolorabilità del trago, del padiglione auricolare o di entrambi, e/o edema o eritema diffuso del condotto uditivo (con o senza otorrea, linfoadenite regionale o cellulite del padiglione auricolare) e secrezione purulenta
La timpanometria (esame della mobilità e della funzionalità della membrana timpanica) può essere necessaria per distinguere l'otite media acuta dall'otite esterna acuta, poiché per la prima potrebbe essere richiesta una terapia antimicrobica sistemica (1). Quando la secrezione è abbondante, può essere difficile differenziare l'otite esterna da un'otite media purulenta acuta con perforazione della membrana timpanica. Il dolore provocato dalla trazione del padiglione auricolare suggerisce la presenza di un'otite esterna.
Le colture di routine generalmente non sono necessarie per l'otite esterna acuta non complicata, poiché la diagnosi viene frequentemente formulata su base clinica. Le colture possono essere prese in considerazione per i pazienti con infezioni persistenti, ricorrenti o gravi, o nei pazienti con immunocompromissione (1). Le infezioni micotiche possono essere diagnosticate sulla base dell'aspetto otoscopico o dell'esame microbiologico colturale.
In alcuni casi, la diagnostica per immagini (p. es., TC o RM) può essere necessaria per identificare la possibile estensione dell'infezione alla base del cranio o il coinvolgimento osseo (otite esterna maligna).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Cannon CR, et al. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(1 Suppl):S1-S24. doi:10.1177/0194599813517083
Trattamento dell'otite esterna acuta
Sbrigliamento/debridement
Acido acetico e glucocorticoidi topici
Spesso antibiotici topici
Il trattamento dell'otite esterna acuta lieve o moderata consiste nella somministrazione di agenti topici (principalmente antimicrobici topici) per 7-10 giorni, associati ad analgesici per la gestione del dolore (1, 2). Nessun preparato topico singolo è clinicamente superiore per il trattamento iniziale (3); pertanto, la scelta si basa su fattori logistici, clinici e legati al paziente (costo, stato della membrana timpanica, aderenza e profili di effetti avversi). Gli antibiotici sistemici sono riservati in caso di infezione grave, diffusione oltre il condotto, cellulite periauricolare o nei pazienti ad alto rischio. Gli approcci aggiuntivi includono un'accurata pulizia del condotto uditivo (sbrigliamento), evitando l'accumulo di acqua e ulteriori traumi al condotto uditivo (sospensione dell'uso di bastoncini cotonati).
Nell'otite esterna acuta lieve o moderata, gli antibiotici e i glucocorticoidi topici sono efficaci (p. es., ciprofloxacina e fluocinolone) (1, 4). Innanzitutto, il condotto uditivo esterno deve essere delicatamente e accuratamente liberato dalle secrezioni infette mediante aspirazione o tamponi di cotone asciutti sotto una luce e una visualizzazione adeguate. La pulizia del condotto uditivo mediante lavaggio auricolare con acqua è assolutamente controindicata.
L'otite esterna lieve può essere trattata modificando il pH del condotto uditivo esterno mediante irrigazione con acido acetico (o aceto bianco) al 2%, e riducendo l'infiammazione con idrocortisone topico; ciascun farmaco viene somministrato alla dose di 5 gocce 3 volte/die per 7 giorni.
L'otite esterna moderata richiede in aggiunta l'impiego di soluzioni o sospensioni auricolari come la ciprofloxacina o l'ofloxacina. La neomicina/polimixina non è più raccomandata perché la componente neomicina è altamente sensibilizzante e provoca una reazione allergica in un massimo del 13% dei pazienti (5). Inoltre, la neomicina è ototossica e comporta il rischio di lesioni all'orecchio interno e di ipoacusia permanente in presenza di una perforazione della membrana timpanica. Se l'infiammazione e l'edema del condotto uditivo sono relativamente gravi, deve essere posizionato un tampone auricolare nel condotto stesso e inumidito con soluzione di Burow (acetato di alluminio al 5%) o antibiotico topico 4 volte/die. In presenza di un condotto uditivo esterno molto edematoso il tampone auricolare permette al farmaco topico di giungere in profondità. Lo stoppino viene lasciato in sede per 24-72 h (o può cadere da solo); dopo questo periodo, la tumefazione può essere diminuita abbastanza da consentire l'instillazione delle gocce direttamente nel canale.
L'otite esterna grave o la presenza di cellulite estesa oltre le pareti del condotto uditivo esterno può richiedere una terapia antimicrobica sistemica (p. es., ciprofloxacina 500 o 750 mg per via orale 2 volte/die per 10 giorni). Gli antibiotici chinolonici offrono una copertura sia contro P. aeruginosa sia contro S. aureus (1); tuttavia, il loro uso non è raccomandato per i bambini a causa del rischio di danneggiamento dei tendini e delle cartilagini (6). Un trattamento analgesico con FANS od oppioidi per via orale può rendersi necessario per le prime 24-48 h.
L'otite esterna micotica richiede l'accurata pulizia del condotto uditivo esterno e l'applicazione di una soluzione antimicotica (p. es., violetto di genziana, cresilato acetato, nistatina, clotrimazolo, o anche una combinazione di acido acetico e alcol isopropilico). Tuttavia, queste soluzioni non devono essere utilizzate in presenza di perforazione timpanica perché possono causare dolore o danneggiare l'orecchio interno. Possono essere necessarie sedute di pulizia auricolare ripetute per eradicare completamente l'infezione. Anche ridurre l'umidità relativa nel condotto uditivo evitando l'uso di apparecchi acustici e persino asciugare il condotto uditivo con un asciugacapelli a bassa intensità per far evaporare l'umidità e ridurla risultano efficaci.
Un foruncolo, se in fase di ascessualizzazione, deve essere inciso ed evacuato. Tuttavia, se il paziente viene visto in una fase precoce, l'incisione è di scarso valore. Gli antibiotici topici sono inefficaci; il trattamento deve prevedere l'impiego di antibiotici orali attivi sullo stafilococco. Un trattamento analgesico può essere necessario per alleviare il dolore. Anche il calore secco può essere utile nel ridurre il dolore e accelerare la guarigione.
In generale, mantenere il condotto uditivo il più asciutto possibile e ridurre i traumi (p. es., derivanti dall'uso di bastoncini cotonati) riduce la probabilità di infezione. Le precauzioni per mantenere l'orecchio secco (p. es., indossare una cuffia da doccia, evitare di nuotare) sono fortemente consigliate sia per l'otite esterna che per l'otite esterna fungina. Si può anche utilizzare un asciugacapelli a bassa temperatura per ridurre l'umidità esistente nel condotto uditivo.
Consigli ed errori da evitare
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Riferimenti relativi al trattamento
1. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Cannon CR, et al. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(1 Suppl):S1-S24. doi:10.1177/0194599813517083
2. Jackson EA, Geer K. Acute Otitis Externa: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2023;107(2):145-151.
3. Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interventions for acute otitis externa. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD004740. Published 2010 Jan 20. doi:10.1002/14651858.CD004740.pub2
4. Chu L, Acosta AM, Aazami H, et al. Efficacy and Safety of Ciprofloxacin Plus Fluocinolone Acetonide Among Patients With Acute Otitis Externa: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022;5(7):e2221699. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.21699
5. Schapowal A. Contact Dermatitis to antibiotic ear drops is due to neomycin but not to ciprofloxacin. Allergy. 2001;56(suppl 68):14
6. Jackson MA, Schutze GE. The use of systemic and topical fluoroquinolones. Pediatrics. 2016;138 (5):e20162706. doi: 10.1542/peds.2016-2706
Prevenzione dell'otite esterna acuta
L'otite esterna spesso può essere prevenuta con l'applicazione di alcune gocce di una soluzione 1:1 di alcol denaturato e aceto bianco o gocce di acido acetico (in presenza di una membrana timpanica integra) subito dopo aver nuotato (1). L'alcol aiuta a rimuovere (evaporare) l'acqua dal condotto uditivo esterno, e l'aceto ne riduce il pH. L'uso di cotton fioc o altri strumenti nel canale deve essere fortemente scoraggiato.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Jackson EA, Geer K. Acute Otitis Externa: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2023;107(2):145-151.
Punti chiave
L'otite esterna acuta è di solito batterica (da pseudomonas); le infezioni micotiche sono meno frequenti e causano prurito più che dolore.
Un dolore intenso quando il padiglione viene tirato suggerisce un'otite esterna acuta.
Bisogna delicatamente rimuovere sotto visione diretta le secrezioni infette dal condotto uditivo esterno mediante aspirazione o impiego di tamponi di cotone asciutti.
Non eseguire la pulizia auricolare mediante irrigazione con acqua.
Nelle forme moderate applicare delle gocce di acido acetico e idrocortisone.
Per i casi moderati o gravi, lo sbrigliamento/debridement e gli antibiotici topici (utilizzare un tampone se il canale è gonfio) sono fondamentali; a volte somministrare antibiotici sistemici.
Per ulteriori informazioni
La seguente risorsa in lingua inglese può essere utile. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Hajioff D, MacKeith S. Otitis externa. BMJ Clin Evid. 2015;0510. Published 2015 Jun 15.
