La secrezione dell'orecchio (otorrea) è il drenaggio di liquidi dall'orecchio. Può essere sierosa, sieroematica, o purulenta. Sintomi associati possono comprendere otalgia, febbre, prurito, vertigini, acufeni e perdita dell'udito.
Eziologia
Le cause possono originare dal canale uditivo, dall'orecchio medio o dalla volta cranica. Alcune cause tendono a manifestarsi acutamente a causa della gravità dei propri sintomi o delle patologie associate. Altre di solito hanno un decorso più asintomatico, cronico, ma talvolta si manifestano acutamente (vedi tabella Alcune cause di secrezione dall'orecchio).
Complessivamente, le cause più frequenti sono
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Otite media acuta con perforazione
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Otite media cronica (con perforazione del timpano, colesteatoma, o entrambi)
Le cause più gravi sono otite esterna necrotizzante e il cancro dell'orecchio.
Alcune cause di secrezione dall'orecchio
Causa |
Reperti suggestivi |
Approccio diagnostico |
Secrezione acuta* |
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Otite media acuta con perforazione della membrana timpanica |
Dolore intenso, con sollievo alla comparsa di secrezione purulenta |
Valutazione clinica |
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Otorrea in pazienti con perforazione cronica, talvolta con colesteatoma Può anche manifestarsi come secrezione cronica |
Valutazione clinica Talvolta TC ad alta risoluzione dell'osso temporale |
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Trauma cranico significativo, clinicamente evidente o recente intervento chirurgico Il liquido varia da limpido cristallino a sangue puro |
TC dell'encefalo, compresa la base cranica |
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Otite esterna (infettiva o allergica) |
Infettiva: spesso dopo nuoto, trauma locale; dolore intenso, peggiore alla trazione dell'orecchio Spesso un'anamnesi di dermatite cronica dell'orecchio con prurito e alterazioni cutanee Allergica: spesso dopo l'uso di gocce auricolari; più prurito, eritema, meno dolore che nelle cause infettive Caratteristicamente coinvolgimento del lobo dell'orecchio, dove le gocce sono fuoriuscite dal canale uditivo Entrambe: canale molto edematoso, infiammato, con detriti; timpano normale |
Valutazione clinica |
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Tubo di ventilazione post-miringotomia |
Posizionamento di tubo di ventilazione dopo la miringotomia Può presentarsi con l'esposizione all'acqua |
Valutazione clinica |
Secrezione cronica |
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Secrezione spesso ematica, lieve dolore Talvolta lesione visibile nel canale Facile da confondere con otite esterna nelle fasi iniziali |
Biopsia TC RM in casi selezionati |
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Anamnesi di perforazione della membrana timpanica Detriti squamosi nel condotto uditivo, tasca nella membrana timpanica ripiena di detriti caseosi Talvolta massa polipoide o tessuto di granulazione sopra il colesteatoma |
TC Coltura (Nessuna indicazione a RM tranne che in caso di sospetta estensione endocranica) |
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Anamnesi patologica remota positiva per infezioni dell'orecchio o altre patologie dell'orecchio Meno dolorosa dell'otite esterna Canale macerato, tessuto di granulazione Membrana timpanica immobile, distorta, in genere perforazione visibile |
Valutazione clinica Solitamente esame colturale |
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Solitamente nei bambini Secrezione maleodorante, purulenta Corpo estraneo spesso visibile all'esame obiettivo, a meno che non siano presenti marcato edema o secrezione |
Valutazione clinica |
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Spesso febbre, anamnesi di otite media non trattata o non risolta Arrossamento, dolorabilità sulla mastoide |
Valutazione clinica Coltura Generalmente TC |
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Normalmente anamnesi di immunodeficienza o diabete Intenso dolore cronico Tumefazione e dolorabilità periauricolare, tessuto di granulazione nel canale uditivo Talvolta paralisi del nervo facciale |
TC o RM Coltura |
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Granulomatosi con poliangioite (precedentemente nota come granulomatosi di Wegener) |
Spesso con sintomi a carico del tratto respiratorio, rinorrea cronica, artralgie e ulcere orali |
Esame delle urine RX torace Valutazione degli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) Biopsia |
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*< 6 settimane MT = membrana timpanica. |
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Valutazione
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve chiarire la durata dei sintomi e se essi sono stati ricorrenti. Importanti sintomi associati comprendono dolore, prurito, riduzione dell'udito, vertigini e acufeni. I pazienti sono interrogati sulle attività che possono danneggiare il canale o la membrana timpanica (membrana timpanica, p. es., nuoto, inserimento di oggetti, tra cui i tamponi di cotone, l'uso di gocce auricolari). Un trauma cranico sufficiente a causare una perdita di liquido cerebrospinale è chiaramente evidente.
La rassegna dei sistemi deve ricercare segni di deficit dei nervi cranici e sintomi sistemici che suggeriscono una granulomatosi con poliangioite (p. es., rinorrea, tosse, dolori articolari).
L'anamnesi patologica remota deve porre l'attenzione su eventuali disturbi dell'orecchio precedentemente noti, interventi chirurgici dell'orecchio (in particolare il posizionamento del tubo di ventilazione) e diabete o immunodeficienza.
Esame obiettivo
L'esame inizia con una rassegna dei parametri vitali alla ricerca di febbre.
Orecchio e tessuti circostanti (in particolare la zona sopra la mastoide) sono ispezionati per eritema e edema. Il padiglione è tirato indietro e il trago è dolcemente compresso per vedi se tale manovra peggiora il dolore. Il condotto uditivo è ispezionato con un otoscopio; si rileva il carattere della secrezione e la presenza di lesioni del condotto uditivo, tessuto di granulazione, o corpi estranei. L'edema e la secrezione possono bloccare la visualizzazione complessiva tranne che della porzione laterale del condotto (l'irrigazione non deve essere usata nel caso in cui vi sia una perforazione della membrana timpanica), ma, quando possibile, la membrana timpanica è ispezionata per valutare infiammazione, perforazione, distorsione, e segni di colesteatoma (p. es., detriti nel condotto, massa polipoide dalla membrana timpanica).
Quando il condotto uditivo esterno è gravemente edematoso (p. es., come da grave otite esterna) o c'è copiosa secrezione, l'attenta aspirazione può consentire un esame adeguato e permettere inoltre il trattamento (p. es., l'applicazione di gocce, con o senza una garza).
Si valutano i nervi cranici. La mucosa nasale è esaminata alla ricerca di lesioni rilevate, granulari e la cute è ispezionata per ricercare lesioni vasculitiche; entrambi i reperti suggerirebbero una granulomatosi con poliangioite.
Segni d'allarme
Interpretazione dei reperti
L'esame otoscopico può in genere diagnosticare una perforazione della membrana timpanica, un'otite media, un corpo estraneo, o altre fonti non complicate di otorrea. Alcuni reperti sono altamente suggestivi (vedi tabella Alcune cause di secrezione dall'orecchio). Altri reperti sono meno specifici ma indicano un problema più grave che comporta più che una patologia localizzata all'orecchio esterno o medio:
Esami
Molti casi sono chiari dopo la valutazione clinica.
Se vi è il dubbio di una fuoriuscita di liquido cerebrospinale, la secrezione può essere esaminata alla ricerca di glucosio o β2-transferrina; queste sostanze sono presenti nel liquido cerebrospinale ma non in altri tipi di secrezione.
I pazienti che non presentano un'eziologia evidente all'esame obiettivo richiedono un'audiometria e una TC dell'osso temporale o una RM con gadolinio. Quando è presente una granulazione del canale uditivo, si deve prendere in considerazione la biopsia se la valutazione clinica e la TC non sono chiaramente compatibili con il colesteatoma.
Trattamento
Punti chiave
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Un'otorrea acuta in un paziente senza patologia cronica dell'orecchio o immunodeficienza è probabilmente dovuta a otite esterna o otite media con perforazione.
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Una grave otite esterna può richiedere una consulenza specialistica per una pulizia più vasta ed eventualmente il posizionamento di una garza medicata.
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I pazienti con sintomi cronici o ricorrenti dell'orecchio (diagnosticati o non diagnosticati), segni clinici dei nervi cranici, o sintomi sistemici devono essere inviati allo specialista.
