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Otorrea

Di

David M. Kaylie

, MS, MD,

  • Associate Professor of Surgery
  • Duke University Medical Center

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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La secrezione dell'orecchio (otorrea) è il drenaggio di liquidi dall'orecchio. Può essere sierosa, sieroematica, o purulenta. Sintomi associati possono comprendere otalgia, febbre, prurito, vertigini, acufeni e perdita dell'udito.

Eziologia

Le cause possono originare dal canale uditivo, dall'orecchio medio o dalla volta cranica. Alcune cause tendono a manifestarsi acutamente a causa della gravità dei propri sintomi o delle patologie associate. Altre di solito hanno un decorso più asintomatico, cronico, ma talvolta si manifestano acutamente (vedi tabella Alcune cause di secrezione dall'orecchio).

Complessivamente, le cause più frequenti sono

Le cause più gravi sono otite esterna necrotizzante e il cancro dell'orecchio.

Tabella
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Alcune cause di secrezione dall'orecchio

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Secrezione acuta*

Otite media acuta con perforazione della membrana timpanica

Dolore intenso, con sollievo alla comparsa di secrezione purulenta

Valutazione clinica

Otorrea in pazienti con perforazione cronica, talvolta con colesteatoma

Può anche manifestarsi come secrezione cronica

Valutazione clinica

Talvolta TC ad alta risoluzione dell'osso temporale

Trauma cranico significativo, clinicamente evidente o recente intervento chirurgico

Il liquido varia da limpido cristallino a sangue puro

TC dell'encefalo, compresa la base cranica

Otite esterna (infettiva o allergica)

Infettiva: spesso dopo nuoto, trauma locale; dolore intenso, peggiore alla trazione dell'orecchio

Spesso un'anamnesi di dermatite cronica dell'orecchio con prurito e alterazioni cutanee

Allergica: spesso dopo l'uso di gocce auricolari; più prurito, eritema, meno dolore che nelle cause infettive

Caratteristicamente coinvolgimento del lobo dell'orecchio, dove le gocce sono fuoriuscite dal canale uditivo

Entrambe: canale molto edematoso, infiammato, con detriti; timpano normale

Valutazione clinica

Tubo di ventilazione post-miringotomia

Posizionamento di tubo di ventilazione dopo la miringotomia

Può presentarsi con l'esposizione all'acqua

Valutazione clinica

Secrezione cronica

Secrezione spesso ematica, lieve dolore

Talvolta lesione visibile nel canale

Facile da confondere con otite esterna nelle fasi iniziali

Biopsia

TC

RM in casi selezionati

Anamnesi di perforazione della membrana timpanica

Detriti squamosi nel condotto uditivo, tasca nella membrana timpanica ripiena di detriti caseosi

Talvolta massa polipoide o tessuto di granulazione sopra il colesteatoma

TC

Coltura

(Nessuna indicazione a RM tranne che in caso di sospetta estensione endocranica)

Anamnesi patologica remota positiva per infezioni dell'orecchio o altre patologie dell'orecchio

Meno dolorosa dell'otite esterna

Canale macerato, tessuto di granulazione

Membrana timpanica immobile, distorta, in genere perforazione visibile

Valutazione clinica

Solitamente esame colturale

Solitamente nei bambini

Secrezione maleodorante, purulenta

Corpo estraneo spesso visibile all'esame obiettivo, a meno che non siano presenti marcato edema o secrezione

Valutazione clinica

Spesso febbre, anamnesi di otite media non trattata o non risolta

Arrossamento, dolorabilità sulla mastoide

Valutazione clinica

Coltura

Generalmente TC

Normalmente anamnesi di immunodeficienza o diabete

Intenso dolore cronico

Tumefazione e dolorabilità periauricolare, tessuto di granulazione nel canale uditivo

Talvolta paralisi del nervo facciale

TC o RM

Coltura

Granulomatosi con poliangioite (precedentemente nota come granulomatosi di Wegener)

Spesso con sintomi a carico del tratto respiratorio, rinorrea cronica, artralgie e ulcere orali

Esame delle urine

RX torace

Valutazione degli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA)

Biopsia

*< 6 settimane

MT = membrana timpanica.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve chiarire la durata dei sintomi e se essi sono stati ricorrenti. Importanti sintomi associati comprendono dolore, prurito, riduzione dell'udito, vertigini e acufeni. I pazienti sono interrogati sulle attività che possono danneggiare il canale o la membrana timpanica (membrana timpanica, p. es., nuoto, inserimento di oggetti, tra cui i tamponi di cotone, l'uso di gocce auricolari). Un trauma cranico sufficiente a causare una perdita di liquido cerebrospinale è chiaramente evidente.

La rassegna dei sistemi deve ricercare segni di deficit dei nervi cranici e sintomi sistemici che suggeriscono una granulomatosi con poliangioite (p. es., rinorrea, tosse, dolori articolari).

L'anamnesi patologica remota deve porre l'attenzione su eventuali disturbi dell'orecchio precedentemente noti, interventi chirurgici dell'orecchio (in particolare il posizionamento del tubo di ventilazione) e diabete o immunodeficienza.

Esame obiettivo

L'esame inizia con una rassegna dei parametri vitali alla ricerca di febbre.

Orecchio e tessuti circostanti (in particolare la zona sopra la mastoide) sono ispezionati per eritema e edema. Il padiglione è tirato indietro e il trago è dolcemente compresso per vedi se tale manovra peggiora il dolore. Il condotto uditivo è ispezionato con un otoscopio; si rileva il carattere della secrezione e la presenza di lesioni del condotto uditivo, tessuto di granulazione, o corpi estranei. L'edema e la secrezione possono bloccare la visualizzazione complessiva tranne che della porzione laterale del condotto (l'irrigazione non deve essere usata nel caso in cui vi sia una perforazione della membrana timpanica), ma, quando possibile, la membrana timpanica è ispezionata per valutare infiammazione, perforazione, distorsione, e segni di colesteatoma (p. es., detriti nel condotto, massa polipoide dalla membrana timpanica).

Quando il condotto uditivo esterno è gravemente edematoso (p. es., come da grave otite esterna) o c'è copiosa secrezione, l'attenta aspirazione può consentire un esame adeguato e permettere inoltre il trattamento (p. es., l'applicazione di gocce, con o senza una garza).

Si valutano i nervi cranici. La mucosa nasale è esaminata alla ricerca di lesioni rilevate, granulari e la cute è ispezionata per ricercare lesioni vasculitiche; entrambi i reperti suggerirebbero una granulomatosi con poliangioite.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Grave trauma cranico recente

  • Qualsiasi disfunzione dei nervi cranici (tra cui la perdita dell'udito neurosensoriale)

  • Febbre

  • Eritema dell'orecchio o del tessuto periauricolare

  • Diabete o immunodeficienza

Interpretazione dei reperti

L'esame otoscopico può in genere diagnosticare una perforazione della membrana timpanica, un'otite media, un corpo estraneo, o altre fonti non complicate di otorrea. Alcuni reperti sono altamente suggestivi (vedi tabella Alcune cause di secrezione dall'orecchio). Altri reperti sono meno specifici ma indicano un problema più grave che comporta più che una patologia localizzata all'orecchio esterno o medio:

  • Vertigini e acufeni (patologia dell'orecchio interno)

  • Deficit dei nervi cranici (patologia che coinvolge la base del cranio)

  • Eritema e dolorabilità dell'orecchio, dei tessuti circostanti, o di entrambi (infezione significativa)

Esami

Molti casi sono chiari dopo la valutazione clinica.

Se vi è il dubbio di una fuoriuscita di liquido cerebrospinale, la secrezione può essere esaminata alla ricerca di glucosio o β2-transferrina; queste sostanze sono presenti nel liquido cerebrospinale ma non in altri tipi di secrezione.

I pazienti che non presentano un'eziologia evidente all'esame obiettivo richiedono un'audiometria e una TC dell'osso temporale o una RM con gadolinio. Quando è presente una granulazione del canale uditivo, si deve prendere in considerazione la biopsia se la valutazione clinica e la TC non sono chiaramente compatibili con il colesteatoma.

Trattamento

Il trattamento è diretto alla causa. La maggior parte dei medici non tratta una sospetta perdita di liquido cerebrospinale con antibiotici senza una diagnosi definitiva poiché i farmaci possono mascherare l'esordio di una meningite.

Punti chiave

  • Un'otorrea acuta in un paziente senza patologia cronica dell'orecchio o immunodeficienza è probabilmente dovuta a otite esterna o otite media con perforazione.

  • Una grave otite esterna può richiedere una consulenza specialistica per una pulizia più vasta ed eventualmente il posizionamento di una garza medicata.

  • I pazienti con sintomi cronici o ricorrenti dell'orecchio (diagnosticati o non diagnosticati), segni clinici dei nervi cranici, o sintomi sistemici devono essere inviati allo specialista.

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