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Melanoma

(Melanoma maligno)

Di

Gregory L. Wells

, MD, Ada West Dermatology, St. Luke’s Boise Medical Center, and St. Alphonsus Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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Risorse sull’argomento

Il melanoma maligno deriva dai melanociti presenti in una zona pigmentata (p. es., la pelle, le mucose, occhi o del sistema nervoso centrale). Lo sviluppo di metastasi dipende dalla profondità dell'invasione dermica. In caso di diffusione, la prognosi è infausta. La diagnosi viene formulata mediante biopsia. Un'ampia resezione chirurgica è la regola in caso di tumori operabili. In caso di malattia metastatica è necessario il trattamento sistemico, tuttavia, la guarigione è molto difficile.

Nel 2016, negli Stati Uniti si sono verificati circa 76 380 nuovi casi di melanoma maligno, responsabili di circa 10 130 morti. Il tasso di rischio nel corso della vita è del 1-2%. L'incidenza è rimasta stabile nel corso degli ultimi 8 anni (la stessa, precedentemente, aumentava a un tasso più veloce di qualsiasi altro tumore). Il melanoma rappresenta < 5% del totale dei tumori della pelle diagnosticati negli Stati Uniti, ma causa la maggior parte delle morti per cancro della pelle. Mediamente, negli Stati Uniti una persona ogni ora muore di melanoma.

I melanomi si sviluppano per la maggior parte sulla pelle ma possono insorgere anche sulla mucosa orale, genitale, rettale e sulla congiuntiva. I melanomi possono anche svilupparsi nello strato coroideo dell'occhio, a livello delle leptomeningi (pia madre ed aracnoide) e nei letti ungueali. I melanomi differiscono tra loro in termini di dimensione, forma e colore (di solito sono pigmentati) e per la tendenza a invadere e a dare metastasi. Le metastasi si diffondono per via linfatica ed ematica. Le metastasi locali portano alla formazione di papule o di noduli satelliti, che possono essere più o meno pigmentati. Sono possibili anche metastasi cutanee o negli organi interni e, occasionalmente, vengono scoperti noduli metastatici o linfonodi aumentati di volume ancora prima di diagnosticare la lesione primaria.

Fattori di rischio

I fattori di rischio per il melanoma comprendono (1)

  • Esposizione al sole, specialmente la formazione di vesciche dovute a ripetute scottature

  • Abbronzatura reiterata secondaria all'esposizione ai raggi ultravioletti A o a trattamenti con psoraleni più UVA

  • Tumore cutaneo non melanomatoso

  • Anamnesi personale e familiare

  • Pelle chiara, lentiggini

  • Nevi atipici, in particolare > 5

  • Aumento del numero di nevi melanocitici (specialmente > 100, in funzione dell'anamnesi familiare)

  • Immunosoppressione

  • Presenza di lentigo maligna

  • Presenza di un nevo melanocitico congenito di dimensioni > 20 cm (nevo congenito gigante)

  • Sindrome del nevo atipico (sindrome del nevo displastico)

  • Sindrome familiare del nevo displasico-melanoma

I pazienti con un'anamnesi positiva per melanoma hanno un aumentato rischio di sviluppare altri melanomi. I soggetti con anamnesi di melanoma in uno o più parenti di 1o grado, sono a maggiore rischio (fino a 6-8 volte) rispetto a quelli con anamnesi familiare negativa.

La sindrome del nevo displasico è caratterizzata dalla presenza di > 50 nevi di cui almeno uno è displasico o ha un diametro > 8 mm.

La sindrome familiare del nevo displasico-atipico-melanoma consiste nella presenza di multipli nei atipici e di melanoma in 2 o più parenti di primo grado; queste persone hanno un rischio notevolmente maggiore (25 volte) di sviluppare un melanoma.

Il melanoma è meno comune tra le persone con carnagione scura; quando compare, le sedi anatomiche più frequentemente colpite sono il letto ungueale, le palme delle mani e le piante dei piedi.

Circa il 30% dei melanomi si sviluppa su nevi pigmentati (circa la metà dei quali da nevi tipici e atipici); quasi tutti gli altri hanno origine dai melanociti presenti nella cute sana. I nevi atipici (nevi displastici) possono essere precursori di melanoma. I rarissimi melanomi maligni dell'infanzia si sviluppano quasi sempre nelle leptomeningi da nevi congeniti giganti. Sebbene i melanomi possono comparire durante la gravidanza, tale condizione non aumenta la probabilità di trasformazione maligna di un nevo; spesso, in gravidanza, i nevi vanno incontro a variazioni di dimensione e diventano uniformemente più scuri. In tutte le persone, devono essere valutate le lesioni che hanno alcune caratteristiche di preoccupazione, come dimensioni, bordi irregolari, recente ingrandimento, inscurimento, ulcerazione o sanguinamento (vedi Diagnosi di melanoma).

Riferimenti per i fattor di rischio

  • 1. Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L: Dermatology, ed. 4. China, Elsevier Limited, 2018. 

Classificazione

Esistono 4 tipi principali di melanoma e pochi sottotipi minori.

Melanoma a diffusione superficiale

Questo tipo rappresenta il 70% di tutti i melanomi. In genere asintomatico, si verifica più comunemente sulle gambe nelle donne e sul tronco negli uomini. Solitamente la lesione è costituita da una placca con aree irregolarmente rilevate, infiltrate, e di colore marrone o bruno, su cui si sviluppano spesso chiazze rosse, bianche, nere e blu oppure piccoli noduli, a volte sporgenti, di colorito blu-nero. Si possono notare piccole dentellature dei margini, insieme a un incremento delle dimensioni e a variazioni cromatiche. Sul piano istologico, sono presenti melanociti atipici, con caratteristica invasione dermo-epidermica. Questo tipo di melanoma è più comunemente caratterizzato da mutazioni attivanti sul gene BRAF V600.

Melanoma nodulare

Questo tipo rappresenta il 15-30% di tutti i melanomi. Compare in qualunque parte del corpo in forma di papula esofitica, di colore scuro, oppure come una placca di colore variabile dal bianco perla al grigio, al nero. Occasionalmente, la lesione contiene piccole quantità di pigmento (se presente) oppure può avere un aspetto simile a un tumore vascolare. A meno che non si ulceri, il melanoma nodulare è asintomatico, tuttavia i pazienti di solito consultano il medico perché la lesione si estende rapidamente.

Melanoma lentigo maligna

Questo tipo rappresenta il 5% di tutti i melanomi. Tende a presentarsi nei pazienti anziani. Deriva da un lentigo maligno (lentigo di Hutchinson o melanoma maligno in situ, una macula bruna). Si presenta in genere sul volto o in altre aree cronicamente fotoesposte, solitamente come una macula o una chiazza di forma irregolare, asintomatica, piana, di colorito marrone o bruno, ricoperta da chiazze di colore marrone più scuro o nero, sparse irregolarmente sulla sua superficie. Nella lentigo maligna, sia i melanociti normali che quelli maligni restano confinati all'epidermide. Quando i melanociti maligni invadono il derma, la lesione viene definita melanoma a tipo lentigo maligna e il tumore può dare metastasi. Questo tipo di melanoma presenta di frequente mutazioni nel gene C-kit.

Melanoma acrale-lentigginoso

Questo tipo rappresenta il 2-10% di tutti i melanomi. L'incidenza della lesione è probabilmente la stessa indipendentemente dalla pigmentazione cutanea; tuttavia tra le persone con la carnagione scura, che raramente sviluppano altre forme di melanoma, il melanoma acrale-lentigginoso è il tipo più comune. Insorge sulla cute palmoplantare e subungueale, con un reperto istologico tipico, simile a quello del melanoma tipo lentigo maligna. Questo tipo di melanoma presenta spesso mutazioni nel gene C-kit.

Melanoma amelanotico

Il melanoma amelanotico è un tipo di melanoma che non produce pigmento. Può essere uno qualunque dei 4 tipi principali ed è in genere raggruppato con le categorie minori di melanoma come il melanoma spitzoide, il melanoma desmoplastico, il melanoma neurotropico e altri.

I melanomi amelanotici, che si presentano in < 10% dei melanomi, possono essere rosa, rossi o leggermente marrone chiaro e possono presentare bordi ben definiti. Il loro aspetto può suggerire lesioni benigne o una forma di cancro della pelle non melanoma, e quindi portare a una diagnosi tardiva e, probabilmente, a una prognosi peggiore.

Diagnosi

  • Biopsia

La biopsia e la valutazione istologica devono essere prese in considerazione nei nevi che hanno determinate caratteristiche di preoccupazione (note come l'ABCDE del melanoma):

  • A: asimmetria, aspetto asimmetrico

  • B: bordi, margini irregolari (ossia, non tondi o ovali)

  • C: colore, variazione del colore all'interno del nevo, colori insoliti, o un colore molto diverso o più scuro rispetto agli altri nei del paziente

  • D: diametro, > 6 mm

  • E: evoluzione, un nuovo nevo in un paziente > 30 anni di età o un neo che cambia aspetto

I pazienti a rischio possono essere istruiti a effettuare l'autoesame per verificare eventuali modificazioni dei nevi preesistenti e riconoscere le caratteristiche suggestive di melanomi.

Altri segni d'allarme comprendono

  • Recente ingrandimento o cambiamento di forma

  • Variazione delle caratteristiche della superficie o della consistenza

  • Segni di flogosi nella cute circostante, con eventuale sanguinamento, ulcerazione, prurito o dolenzia

Tuttavia, una recente espansione della lesione, la tendenza a diventare più scura o il sanguinamento di solito indicano che il melanoma ha invaso gli strati cutanei profondi.

Nei casi dubbi, la biopsia deve comprendere tutto lo spessore del derma ed estendersi poco oltre i margini della lesione. Dal momento che una diagnosi precoce di malattia può essere salvavita e il melanoma si può presentare con caratteristiche variabili, anche le lesioni lievemente sospette devono essere biopsiate. È possibile una diagnosi più precoce di melanoma se le biopsie vengono prelevate da lesioni che presentano un colore variegato (p. es., nero o bruno con sfumature rosse, grigie o blu), con rilievi irregolari, visibili o palpabili e con margini addentellati o con incisure.

La biopsia deve essere escissionale per la maggior parte delle lesioni a eccezione di quelle presenti in aree anatomicamente sensibili o esteticamente rilevanti; in questi casi, può essere fatta una biopsia shave. Per lesioni più ampie come la lentigo maligna, biopsie di rasatura rappresentative provenienti da diverse aree possono aumentare la resa diagnostica. Mediante sezioni seriate, l'anatomopatologo può determinare il grado di massima infiltrazione del melanoma. La dermoscopia a luce polarizzata e ad immersione, che viene utilizzata per esaminare le lesioni pigmentate, può essere utile per distinguere i melanomi dalle lesioni benigne. Una chirurgia radicale definitiva non deve precedere la diagnosi istologica.

I tumori, in particolare se metastatici, sono talvolta testati geneticamente per le mutazioni, p. es., per orientare verso il trattamento con vemurafenib, un BRAF inibitore, per i melanomi metastatici recanti una mutazione V600 nel gene BRAF.

La diagnosi differenziale comprende carcinomi basocellulari, il carcinoma squamocellulare, le cheratosi seborroiche, nevi atipici, nevi blu, dermatofibromi, nevi, ematomi (in particolare su mani o piedi), laghi venosi, granulomi piogenici, e verruche con trombosi focali.

Stadiazione

La stadiazione del melanoma si basa su criteri clinici e patologici e corrisponde strettamente al sistema di classificazione tradizionale tumore-linfonodo (node)-metastasi (TNM). Il sistema di stadiazione classifica i melanomi in base alla malattia locale, regionale, o a distanza:

  • Stadi I e II: melanoma primitivo localizzato

  • Stadio III: metastasi ai linfonodi loco-regionali

  • Stadio IV: metastasi a distanza

Lo stadio correla fortemente con la sopravvivenza. Una tecnica di microstadiazione minimamente invasiva, la cosiddetta biopsia del linfonodo sentinella, rappresenta un grande progresso che ha permesso una stadiazione più accurata dei tumori. Gli esami raccomandati per la stadiazione dipendono dalla profondità Breslow (quanto profondamente le cellule tumorali hanno invaso la cute) e dalle caratteristiche istologiche del melanoma; le ulcerazioni cutanee indicano un alto rischio nei melanomi con profondità di Breslow < 0,8 mm ( Stadiazione del melanoma in rapporto a spessore e ulcerazione). Gli esami di stadiazione possono comprendere biopsia del linfonodo sentinella, esami di laboratorio (p. es., emocromo con formula, lattato deidrogenasi, test di funzionalità epatica), RX torace, tomografia computerizzata (TC), e PET (positron emission tomography) e sono effettuati da un team coordinato che comprende dermatologi, oncologi, chirurghi generali, chirurghi plastici, e anatomopatologi specializzati nella cute.

Prognosi

Il melanoma può diffondersi rapidamente, portando all'exitus entro pochi mesi dalla diagnosi, tuttavia la percentuale di sopravvivenza a 5 anni delle lesioni precoci, molto superficiali, è molto alta. Pertanto, la guarigione dipende dalla precocità della diagnosi e del trattamento.

Per i tumori di origine cutanea non metastatici (non i melanomi del sistema nervoso centrale e quelli subungueali), il tasso di sopravvivenza varia in base allo spessore del tumore al momento della diagnosi. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni varia dal 97% per i pazienti con melanomi in stadio IA al 53% per quelli in stadio IIC; il tasso di sopravvivenza a 10 anni varia dal 93% per i pazienti con melanomi in stadio IA al 39% per quelli in stadio IIC.

I melanomi di origine mucosale (specialmente i melanomi della regione anorettale) sono più frequenti fra i soggetti non caucasici e hanno una prognosi infausta, anche se, al momento della diagnosi, appaiono abbastanza circoscritti.

Una volta che il melanoma ha metastatizzato ai linfonodi, la sopravvivenza a 5 anni varia dal 25 al 70% a seconda del grado di ulcerazione e del numero di linfonodi coinvolti. In caso di melanoma metastatico a siti distanti viscerali, la sopravvivenza a 5 anni è pari al 10% circa.

Tabella
icon

Stadiazione del melanoma in rapporto a spessore e ulcerazione

Stadio

Descrizione

0

Intraepiteliale o nel melanoma in situ

IA

0,8 mm senza ulcerazione

IB

0,8–1 mm con ulcerazione

0,8–2 mm senza ulcerazione

IIA

1,01-2 mm con ulcerazione

2,01-4 mm senza ulcerazione

IIB

2,01-4 mm con ulcerazione

4 mm senza ulcerazione

IIC

> 4 mm con ulcerazione

Adattato da Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al: AJCC Cancer Staging Manual, ed. 8. Chicago, Springer, 2018.

Il grado d'infiltrazione linfocitaria, che rappresenta la reazione del sistema immunologico del paziente, può correlarsi con il livello d'invasione e con la prognosi. Le possibilità di guarigione sono massime quando l'infiltrazione linfocitaria si limita alle lesioni più superficiali e si riducono in caso di invasione più profonda da parte delle cellule tumorali, di ulcerazione e di invasione vascolare o linfatica.

Un nuovo test che valuta l'espressione genetica, disponibile dal punto di vista commerciale,(DecisionDxTM-Melanoma) aiuta a determinare se i pazienti con melanoma allo stadio I o II sono ad alto o basso rischio di metastasi. Questo test non è stato ancora aggiunto alle linee guida di consenso; usarlo per determinare se i pazienti devono ricevere l'immunoterapia non è raccomandato in questo momento.

Trattamento

  • Asportazione chirurgica

  • Possibilmente radioterapia adiuvante, uso di imiquimod o crioterapia

  • Per il melanoma metastatico o non resecabile, immunoterapia (p. es., pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab), terapia mirata (p. es., vemurafenib, dabrafenib, encorafenib) e radioterapia

(Vedi anche l'American Academy of Dermatology Association's guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma.)

Il trattamento principale del melanoma consiste nella resezione chirurgica (ampia escissione locale). Sebbene l'ampiezza dei margini di resezione sia controversa, la maggior parte degli esperti concorda che un margine libero da malattia pari a 1 cm sia adeguato per lesioni di spessore < 0,8 mm. Nei tumori con spessore < 0,8 mm, ma con ulcerazione, può essere considerata la biopsia del linfonodo sentinella. Le lesioni più spesse possono meritare un più ampio margine, di radicalità chirurgica, e l'asportazione del linfonodo sentinella.

Solitamente, il melanoma tipo lentigo maligna e la lentigo maligna vengono trattati con ampia escissione locale e, se necessario, con un trapianto cutaneo. La radioterapia intensiva è molto meno efficace. Il trattamento ideale del melanoma in situ consiste nella resezione chirurgica. Talvolta questa viene realizzata con asportazioni graduali o tramite la chirurgia micrografica di Mohs, nella quale si procede a una progressiva resezione dei margini tissutali fino al tessuto indenne (attraverso il controllo microscopico dei margini durante l'operazione). Se i pazienti rifiutano o non sono candidati per la terapia chirurgica (p. es., a causa di comorbilità o coinvolgimento di aree esteticamente importanti), può essere considerato un trattamento con imiquimod e crioterapia. Gran parte delle altre metodiche di trattamento, solitamente non raggiunge una profondità sufficiente per asportare i follicoli colpiti che quindi devono essere rimossi.

Di solito, i melanomi nodulari o superficiali vengono trattati con la resezione locale allargata che si estende in profondità sino al piano fasciale. In caso di interessamento linfonodale, si consiglia la linfoadenectomia.

Malattia metastatica

La terapia del melanoma metastatico tipicamente comprende

  • Immunoterapia

  • Terapia molecolare mirata

  • Radioterapia

  • Raramente resezione chirurgica

Tutti questi approcci terapeutici devono essere tenuti in considerazione per tutti i pazienti che hanno melanomi metastatici. Le decisioni finali sono generalmente prese caso per caso da un oncologo e possono dipendere dalla disponibilità.

La malattia metastatica è generalmente inoperabile, ma, in alcuni casi, le metastasi localizzate e loco-regionali possono essere asportate per aiutare ad eliminare la malattia residua.

L'immunoterapia con anticorpi anti-PD1 anticorpi (pembrolizumab e nivolumab) allunga la sopravvivenza. Inibiscono il recettore PD-1 (programmed death, morte programmata, PD-1) che attenua le risposte effettrici delle cellule T contro i tumori.

L'ipilimumab (un anticorpo monoclonale diretto contro la proteina T-linfocita-associata citotossica 4 [CTLA-4]) è un'altra forma di immunoterapia che può anche prolungare la sopravvivenza. Agisce impedendo l'anergia delle cellule T, rendendo così il sistema immunitario libero di attaccare le cellule tumorali.

La terapia molecolare mirata comprende l'uso di vemurafenib, dabrafenib ed encorafenib, che agiscono inibendo l'attività di BRAF, con conseguente rallentamento o arresto della proliferazione delle cellule tumorali. Questi farmaci hanno allungato la sopravvivenza in pazienti con metastasi; aggiungendo le proteinchinasi attivate da mitogeno (MEK), un inibitore degli enzimi MEK1 e MEK2 (via trametinib, cobimetinib e binimetinib) allunga la sopravvivenza ancora di più.

La chemioterapia citotossica non ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza nei pazienti con malattia metastatica ed è normalmente riservata ai pazienti che non hanno altre opzioni.

La terapia adiuvante con modificatori della risposta biologica ricombinanti (soprattutto interferone alfa) utilizzata per distruggere micrometastasi sub-cliniche può anche essere usata per il melanoma metastatico inoperabile.

La radioterapia può essere usata come palliativo per le metastasi cerebrali, ma la risposta è scarsa.

Le seguenti terapie sono in fase di studio:

  • Infusione di cellule killer linfochino-attivate o di anticorpi (per malattia in stadio avanzato)

Prevenzione

Dal momento che il melanoma sembra essere legato all'esposizione ai raggi ultravioletti, è raccomandata una serie di misure per limitarne l'esposizione.

  • Astenersi dall'esposizione solare: ricercare l'ombra, riducendo al minimo le attività all'aperto tra le 10 del mattino e le 4 di pomeriggio (quando i raggi solari sono più intensi), ed evitare di esporsi al sole o di utilizzare i lettini abbronzanti

  • Usare indumenti protettivi: camicie a maniche lunghe, pantaloni e cappelli a falde larghe

  • Usare una protezione solare: il fattore di protezione solare deve essere almeno 30 con protezione ad ampio spettro UVA/UVB, e deve essere usato secondo istruzioni (ossia, riapplicare la protezione ogni 2 h e dopo il bagno o dopo aver sudato); non deve essere utilizzato per prolungare l'esposizione solare

Tuttavia, l'evidenza attuale è insufficiente per determinare se tali misure riducano l'incidenza o la mortalità del melanoma; nei tumori della pelle non-melanoma (carcinoma basocellulare e carcinoma squamocellulare) la protezione dal sole riduce l'incidenza di nuovi casi di tumore.

Punti chiave

  • Il melanoma rappresenta < 5% del totale dei tumori della pelle diagnosticati negli Stati Uniti, ma causa la maggior parte delle morti per cancro della pelle.

  • Il melanoma può svilupparsi in pelle, mucose, congiuntiva, coroide dell'occhio, leptomeningi e letto ungueale.

  • Sebbene il melanoma possa svilupparsi da un nevo tipico o atipico, nella maggior parte dei casi questo non avviene.

  • I medici (e i pazienti) devono tenere sotto controllo possibili cambiamenti dei nevi in termini di dimensioni, forma, bordi, colore, o caratteristiche superficiali e comparsa di sanguinamento, ulcerazioni, prurito, e dolorabilità.

  • Biopsiare anche in caso di lesioni minimamente sospette.

  • Resecare chirurgicamente i melanomi ove possibile, soprattutto quando i melanomi non hanno metastatizzato.

  • Considerare l'immunoterapia (p. es., pembrolizumab, nivolumab), le terapie mirate (p. es., ipilimumab, vemurafenib), la radioterapia e l'escissione in caso di melanoma non resecabile o metastatico.

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