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Interventi coronarici percutanei

Di

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan;


Thomas Cascino

, MD, MSc, University of Michigan

Ultima modifica dei contenuti ago 2019
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Risorse sull’argomento

Gli interventi coronarici percutanei comprendono l'angioplastica transluminale percutanea (PTCA, Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) con o senza inserimento di stent. Le indicazioni primarie sono il trattamento di

L'angioplastica transluminale percutanea (TPCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty) e il posizionamento di stent entro 90 minuti dall'insorgenza del dolore sono il trattamento ottimale in corso di infarto del miocardio transmurale con sopraslivellamento del segmento ST. Gli interventi coronarici percutanei elettivi possono essere indicati prima della dimissione ospedaliera in pazienti nel post-infarto del miocardio che hanno angina ricorrente o inducibile e in pazienti affetti da angina che rimangono sintomatici nonostante il trattamento medico.

L'angioplastica percutanea transluminale è anche utilizzata per trattare le arteriopatie periferiche.

Procedura

L'angioplastica transluminale percutanea (PTCA, Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) viene effettuata attraverso puntura percutanea femorale, radiale o brachiale. L'approccio radiale viene sempre più utilizzato perché riduce il disagio del paziente, migliora il tempo di deambulazione, e riduce l'incidenza di alcune complicazioni (p. es., emorragie, formazione di pseudoaneurisma).

Un catetere guida viene inserito in un'arteria periferica di grosso calibro e spinto fino all'appropriato ostio coronarico. Un catetere con estremità a palloncino, guidato dalla fluoroscopia o dall'ecografia endovascolare, viene posizionato all'interno della stenosi, quindi gonfiato per rompere la placca aterosclerotica e dilatare l'arteria. Dopo la procedura, si ripete l'angiografia per documentare ogni cambiamento avvenuto. Di solito, la procedura viene eseguita in 2 o 3 vasi in base alle necessità.

Stent

Gli stent sono molto utili per

  • Lesioni brevi nelle grandi arterie coronarie native non precedentemente trattati con angioplastica transluminale percutanea (PTCA, Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)

  • Lesioni focali in innesti di vena safena

  • Trattamento di chiusura improvvisa durante angioplastica transluminale percutanea (PTCA, Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)

Gli stent sono attualmente usati per l'infarto del miocardio acuto, nella coronaropatia ostiale o del tronco comune sinistro, nell'occlusione totale cronica e nelle lesioni della biforcazione.

Tipi di stent

Stent metallici nudi (bare metal stents, BMS) sono realizzati in nickel-titanio. Gli stent a eluizione di farmaci hanno farmaci (p. es., di prima generazione: sirolimo, paclitaxel; di seconda generazione: everolimo, zotarolimo) legati al metallo che limitano la proliferazione neointimale per ridurre il rischio di restenosi. Stent radioattivi o radiazioni intracoronariche prestent utilizzando pellet radioattivi (brachiterapia), non si sono dimostrati efficaci a limitare le restenosi. Stent biodegradabili sono in fase di sviluppo, ma l'uso è attualmente limitato a studi clinici.

Anticoagulazione e terapia accessoria

Durante e dopo l'angioplastica sono utilizzati diversi approcci terapeutici con anticoagulanti per ridurre l'incidenza di trombosi nella sede della dilatazione eseguita con il palloncino. Le tienopiridine (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) e gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) sono il trattamento standard nei pazienti con infarto del miocardio instabile senza sopraslivellamento del segmento ST. Le tienopiridine (spesso in combinazione con aspirina) vengono continuate per almeno 6-12 mesi dopo l'intervento coronarico percutaneo per diminuire il rischio di trombosi nello stent fino alla endotelializzazione dello stent. I calcio-antagonisti e i nitrati possono anche ridurre il rischio di uno spasmo coronarico.

Controindicazioni

Le controindicazioni relative all'intervento coronarico percutaneo comprendono

  • Mancanza di supporto cardiaco chirurgico

  • Stenosi acuta della coronaria principale di sinistra senza flusso collaterale da un vaso naturale o da innesti di precedenti bypass all'arteria discendente anteriore sinistra

  • Coagulopatia

  • Stati di ipercoagulabilità

  • Vasi diffusamente malati senza stenosi focali

  • Malattia di un singolo vaso che perfonde tutto il miocardio

  • Totale occlusione di un'arteria coronarica

  • Stenosi < 50%

Anche se la mancanza di supporto chirurgico cardiaco è a volte considerata una controindicazione assoluta all'intervento coronarico percutaneo, molti esperti sostengono che quando la rivascolarizzazione è richiesta con urgenza nell'infarto miocardico con innalzamento del tratto ST, operatori esperti in laboratori di cateterizzazione approvati devono procedere con l'intervento coronarico percutaneo, anche se il backup chirurgico non è disponibile.

Sebbene si preferisca il bypass nei pazienti con stenosi critica della coronaria principale di sinistra senza flusso collaterale da un vaso naturale oppure con precedenti bypass, l'intervento coronarico percutaneo viene usata sempre più frequentemente in questo scenario in pazienti selezionati.

Complicanze

Le complicanze principali di angioplastica e posizionamento dello stent sono

Di tutte le procedure angiografiche, l'intervento coronarico percutaneo presenta il più alto rischio di nefropatia da mezzo di contrasto (dovuta all'aumentato carico di contrasto e dal tempo della procedura); questo rischio può essere ridotto dall'idratazione prima della procedura e dall'impiego di un mezzo di contrasto non ionico o dalla emofiltrazione nei pazienti con una preesistente insufficienza renale.

Paragonato all'angiografia coronarica senza angioplastica o stenting, il rischio di morte, infarto del miocardio e ictus è maggiore.

Il tasso di mortalità dopo l'intervento coronarico percutaneo varia sulla base di fattori legati al paziente o di tipo tecnico. Sistemi di punteggio della mortalità sono stati sviluppati per aiutare i medici a determinare il rischio di morte dopo l'intervento coronarico percutaneo e possono essere utili durante il counseling dei pazienti quando vengono discusse le opzioni di trattamento disponibili (intervento coronarico percutaneo vs terapia medica da sola).

Trombosi

La trombosi dello stent provoca il blocco completo e può avvenire in qualsiasi momento:

  • Acutamente (immediatamente durante o dopo la procedura)

  • In maniera subacuta (entro 30 giorni)

  • Tardivamente (> 30 giorni)

La trombosi dello stent può essere dovuta a insufficiente espansione dello stent o apposizione al momento della procedura, a sospensione della doppia terapia antiaggregante (p. es., dovuta a non-aderenza, necessità di terapia chirurgica non cardiaca), o entrambi. Raramente, lo stent può rompere un coagulo intracoronarico (ossia, può essere presente nell'infarto miocardico acuto), che può embolizzare distalmente e causare infarto miocardico. L'uso di strategie di protezione (p. es., bloccando temporaneamente il flusso di sangue all'interno dell'arteria utilizzando un palloncino e quindi aspirando gli emboli, posizionando un piccolo filtro distale al sito di intervento coronarico percutaneo per catturare emboli) può migliorare l'esito dell'intervento coronarico percutaneo eseguito su un precedente innesto di vena safena ma non viene comunemente effettuato.

Con solo l'angioplastica con palloncino, il rischio di trombosi acuta è di circa 5-10%.

L'uso di stent ha quasi eliminato la necessità di bypass aorto-coronarico d'emergenza successivo a intervento coronarico percutaneo; il tasso di trombosi acuta e subacuta è < 1%. Tuttavia, utilizzando uno stent a eluizione di farmaci il rischio di trombosi tardiva dello stent aumenta, circa lo 0,6%/anno fino a 3 anni.

Restenosi

La restenosi è in genere dovuta alla deposizione di collagene e di conseguenza non si verifica prima di molte settimane dopo la procedura o ancora più tardi; può causare blocco parziale, o, meno frequentemente completo del vaso.

Con la sola angioplastica a palloncino il rischio di restenosi subacuta è di circa il 5%, e il tasso di restenosi complessivo è circa del 30-45%.

Con l'uso di stent, il tasso di restenosi subacuta è < 1%. Con gli stent bare-metal, il rischio di restenosi tardiva è del 20-30%. L'uso di uno stent a eluizione di farmaci riduce il rischio di restenosi tardiva a circa il 5-10%.

Dissezione arteriosa

La dissezione arteriosa è di solito rilevata immediatamente così come vari pattern anomali di riempimento del contrasto all'interno delle arterie coronarie. L'inserimento di un altro stent spesso riapre il segmento sezionato.

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