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Cardiovertitore-defibrillatore impiantabile

Di

L. Brent Mitchell

, MD,

  • Professor of Medicine, Department of Cardiac Services
  • Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell'aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta, che comprende farmaci antiaritmici, cardioversione-defibrillazione, cardioversione-defibrillazione impiantabile, pacemaker (ed una speciale forma di stimolazione elettrica, terapia cardiaca di risincronizzazione), ablazione con catetere, intervento chirurgico o una combinazione di questi.

I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili cardiovertono o defibrillano il cuore in risposta a tachicardia ventricolare o a fibrillazione ventricolare. I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili più moderni hanno anche la funzione di stimolazione antibradicardica e antitachicardica (per interrompere tachicardie atriali o ventricolari) e sono in grado di registrare gli elettrogrammi intracardiaci.

I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili sono impiantati sottocute o a livello sottopettorale, con elettrocateteri inseriti per via transvenosa nel ventricolo destro e, a volte, nell'atrio destro. Un cardiovertitore biventricolare ha anche un elettrodo epicardico ventricolare sinistro posizionato passando dal seno coronarico venoso o per toracotomia per permettere una terapia di risincronizzazione cardiaca. I tipi di defibrillatore cardiaco impiantabile includono anche un defibrillatore cardiaco impiantabile completamente impiantato sottocute senza componenti intravascolari e un defibrillatore vestibile simile al gilet per uso a breve termine.

La batteria dei generatori dei cardiovertitori-defibrillatori impiantabili solitamente ha una durata da circa 5 a 7 anni.

Indicazioni per defibrillatori/cardioverter impiantabili

I defibrillatori/cardioverter impiantabili sono il trattamento preferito per i pazienti che hanno avuto

  • Un episodio di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare emodinamicamente significative, non dovute a condizioni reversibili o transitorie (p. es., disionie, effetto proaritmico di farmaci antiaritmici, infarto del miocardio acuto)

I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili sono anche indicati nei pazienti con tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare inducibile durante studio elettrofisiologico e nei pazienti con cardiomiopatia idiopatica o ischemica, frazione d'eiezione ventricolare sinistra < 35% e rischio elevato di tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare. Altre indicazioni sono meno chiare (vedi tabella Indicazioni all'impianto di cardiovertitori-defibrillatori).

Poiché i cardiovertitori-defibrillatori impiantabili mirano piuttosto a trattare che a prevenire la tachicardia ventricolare o la fibrillazione ventricolare, i pazienti predisposti a queste aritmie possono necessitare, oltre al defibrillatore impiantabile, di farmaci antiaritmici per ridurre il numero degli episodi e quindi la necessità di fastidiosi shock; questo approccio, inoltre, aumenta la durata del defibrillatore impiantabile.

Tabella
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Indicazioni all'impianto di cardiovertitori-defibrillatori impiantabili nella tachicardia ventricolare e nella fibrillazione ventricolare

Livello di Evidenza

Indicazioni specifiche

Sicuramente indicato (supportato dall'evidenza)

Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare emodinamicamente instabile non dovute a cause contingenti o reversibili

Tachicardia ventricolare sostenuta, emodinamicamente stabile in presenza di cardiopatia strutturale

Sincope di natura indeterminata con tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare significativa sostenuta emodinamicamente indotta in corso di studio elettrofisiologico

Cardiomiopatia ischemica, insufficienza cardiaca di classe NYHA II o III durante la terapia medica ottimale, e con frazione di eiezione del ventricolo sinistro 0,35 dopo almeno 40 giorni post infarto miocardico acuto

Pazienti con cardiomiopatia ischemica, insufficienza cardiaca di classe NYHA I in terapia medica ottimale, e con frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 30% misurata almeno 40 giorni dopo l'infarto miocardico

La cardiomiopatia dilatativa non ischemica, insufficienza cardiaca di classe NYHA II o III già in terapia medica ottimale, e con frazione di eiezione del ventricolo sinistro 0,35

Cardiomiopatia ischemica, tachicardia ventricolare non sostenuta, frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 40%, misurata almeno 40 giorni post-infarto del miocardio, e fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare sostenuta inducibili rilevati durante uno studio elettrofisiologico

Probabilmente indicato (supportato da gran parte dell'evidenza)

Pazienti con cardiomiopatia dilatativa idiopatica, significativa disfunzione del ventricolo sinistro già in terapia medica ottimale e con sincope di natura indeterminata

Pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta e funzione ventricolare normale o quasi normale

Pazienti con cardiomiopatia ipertrofica e con uno o più fattori di rischio diversi dalla presenza di tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare sostenuta (familiarità per morte improvvisa precoce, sincope di natura indeterminata, spessore della parete del ventricolo sinistro 30 mm, anomala risposta pressoria all'esercizio, tachicardia ventricolare non sostenuta)

Pazienti con cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro e con uno o più fattori di rischio alto diversi dalla presenza di tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare sostenuta (estesa malattia del ventricolo destro, familiarità per morte improvvisa, sincope di natura indeterminata, tachicardia ventricolare non sostenuta, tachicardia ventricolare inducibile individuata durante uno studio elettrofisiologico)

Sindrome del QT lungo con sincope o tachicardia ventricolare nonostante terapia beta-bloccante

Pazienti non ospedalizzati che sono in attesa di trapianto di cuore

Sindrome di Brugada e sincope o tachicardia ventricolare documentate che non hanno portato a un arresto cardiaco

Pazienti con tachicardia ventricolare catecolaminergica polimorfa con sincope e/o documentata tachicardia ventricolare sostenuta durante l'assunzione di un beta-bloccante

Pazienti con sarcoidosi cardiaca, miocardite cellule giganti, o malattia di Chagas

Possibilmente indicato (meno supportato dall'evidenza)

Pazienti con cardiomiopatia dilatativa idiopatica, insufficienza cardiaca di classe NYHA I in terapia medica ottimale, e con frazione di eiezione del ventricolo sinistro 0,35

Pazienti con sindrome del QT lungo, senza sincope o tachicardia ventricolare e con uno o più fattori di rischio (QTc > 500 millisecondi, LQT1 con omozigosi e sordità [precedentemente nota come sindrome di Jervell e Lange-Nielsen], LQT2, LQT3)

Pazienti con sincope e un avanzati disturbi cardiaci strutturali se indagini invasive e non invasive non hanno individuato una causa

Pazienti con cardiomiopatia familiare associata a morte improvvisa

Pazienti con ventricolo sinistro non compatto

Non indicata

Sincope di natura indeterminata in assenza di tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare inducibili e senza cardiopatia strutturale

Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare incessanti

Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare trattabili con ablazione transcatetere o chirurgica

Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare dovute a cause transitorie o reversibili quando la correzione è possibile ed è in grado di prevenire la recidiva

Malattie psichiatriche che possono peggiorare con il cardiovertitore-defibrillatore impiantabile o che impediscano i controlli periodici

Pazienti con nessuna ragionevole aspettativa di sopravvivenza e con uno stato funzionale accettabile per ≥ 1 anno

Pazienti con sintomi di insufficienza cardiaca di classe NYHA IV refrattari ai farmaci che non sono candidati per il trapianto cardiaco o per un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile per terapia di resincronizzazione cardiaca

ARVC = cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro; CRT = terapia di resincronizzazione cardiaca; HCM = cardiomiopatia ipertrofica; ICD = cardiovertitore-defibrillatore impiantabile; LQT1 = sindrome del QT lungo di tipo 1; LQT2 = sindrome del QT lungo di tipo 2; LQT3 = sindrome del QT lungo di tipo 3; MI = infarto del miocardio; NYHA = New York Heart Association; QTc = intervallo QT corretto; RV = ventricolo destro.

Adattato da Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. Circulation 127(3):e283–e352, 2013.

Malfunzionamento del cardiovertitore-defibrillatore impiantabile

I defibrillatori/cardioverter impiantabili possono funzionare male

  • Apportando stimolazione o scariche inappropriate

  • Non erogando stimolazione o scariche quando necessario

Si possono avere stimolazioni o shock inappropriati del cardiovertitore-defibrillatore impiantabile in risposta a un ritmo sinusale, a una fibrillazione atriale, a un flutter atriale o a impulsi non fisiologici (p. es., rottura di elettrodi).

I cardiovertitori-defibrillatori impiantabili possono non essere appropriati per la stimolazione o lo shock appropriato quando necessario, a causa di fattori come la migrazione del generatore o dell'elettrodo, una insensibilità dello stimolatore, un incremento della soglia di stimolazione o di defibrillazione dovuta a fibrosi endocardica nella sede di pregressi shock e da esaurimento della batteria.

Quando un defibrillatore/cardioverter impiantabile si scarica

Nei pazienti che riferiscono che il cardiovertitore-defibrillatore impiantabile ha scaricato ma senza sintomi associati di sincope, dispnea, dolore toracico o palpitazioni persistenti, è indicato un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile clinico e/o un controllo da parte dell'elettrofisiologo entro una settimana. Il cardiovertitore-defibrillatore impiantabile può essere così interrogato per determinare il motivo dello shock. Se invece erano associati i sintomi sopra riportati, oppure il paziente ha ricevuto più di uno shock, è opportuno inviare il paziente in pronto soccorso per ricercare una causa trattabile (p. es., ischemia miocardica, disionia) o un malfunzionamento del dispositivo.

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