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Dolore dell'articolazione metatarsofalangea

Di

Kendrick Alan Whitney

, DPM, Temple University School of Podiatric Medicine

Ultima modifica dei contenuti apr 2018
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Il dolore dell'articolazione metatarsofalangea in genere deriva da alterazioni tissutali dovute ad anomalie della biomeccanica del piede. La sintomatologia comprende dolore alla deambulazione e ipersensibilità. La diagnosi è clinica; tuttavia, può essere necessario escludere attraverso esami un'infezione o una patologia reumatica sistemica (p. es., artrite reumatoide). Il trattamento prevede l'utilizzo di ortesi, a volte infiltrazioni locali, e in alcuni casi un intervento chirurgico.

Ossa del piede

Ossa del piede

Il dolore all'articolazione metatarsofalangea causa frequentemente una metatarsalgia. Il dolore all'articolazione metatarsofalangea il più delle volte deriva dal disallineamento delle superfici articolari che comporta un'alterazione della biomeccanica del piede, causando sublussazione delle articolazioni, rottura dei flessori plantari, conflitto capsulare e distruzione della cartilagine articolare (osteoartrosi). Il disallineamento delle articolazioni può causare conflitto sinoviale, con lieve iperemia e gonfiore (sinovite osteoartritica).

La seconda articolazione metatarsofalangea è la più comunemente colpita. Di solito, una disfunzione del primo raggio (1o cuneiforme e 1o metatarso) è causata dall'eccessiva pronazione (piede intraruotato ed extraruotato con disallineamento del retropiede), che spesso conduce a capsulite e deformità con dito a martello. L'iperattività dei muscoli interossei in pazienti con piede cavo (volta plantare alta) e l'equinismo caviglia (tendine di Achille accorciato che limita la flessione dorsale della caviglia) causano sublussazioni articolari dorsali con retrazioni tendinee (dita ad artiglio), e aumentano la pressione e il dolore sulle teste submetatarsali.

Le sublussazioni delle articolazioni metatarsofalangee si presentano anche in seguito ad artropatie infiammatorie croniche, in particolare nell'artrite reumatoide. Dolore all'articolazione metatarsofalangea con il carico e un senso di rigidità al mattino possono essere segni indicativi iniziali di un'artrite reumatoide precoce. La sinovite infiammatoria e l'atrofia dei muscoli interossei nell'artrite reumatoide portano alla sublussazione delle articolazioni metatarso-falangee minori, con conseguente deformità a martello del dito. Di conseguenza, il cuscinetto di grasso metatarsale, che di solito attenua lo stress tra i metatarsi e i nervi interdigitali durante la deambulazione, si sposta distalmente sotto le dita dei piedi; potendo causare nevralgia interdigitale o neuroma di Morton. Per compensare la perdita di tale protezione meccanica, possono svilupparsi callosità e borse esterne. La coesistenza di noduli reumatoidi sotto o vicino alle teste metatarsali in flessione plantare può accentuare il dolore.

Il dolore delle articolazioni metatarso-falangee può derivare anche da una limitazione funzionale dell'alluce, con limitazioni dell'escursione articolare passiva e attiva in corrispondenza della prima articolazione metatarsofalangea. I pazienti solitamente hanno difficoltà nella pronazione del piede, che si traduce in un sollevamento del primo metatarso con abbassamento della volta longitudinale mediale durante il carico. Come risultato dell'innalzamento del primo metatarso, la falange prossimale dell'alluce non può liberamente estendersi sulla testa del primo metatarso; il risultato è un inceppamento in corrispondenza dell'articolazione dorsale che induce alterazioni osteoartrosiche e perdita del movimento articolare. Con il passare del tempo può sopraggiungere il dolore. Un'altra causa di dolori articolari del primo metatarso è la limitazione del movimento da trauma diretto con stenosi del flessore breve, di solito all'interno del tunnel tarsale. Se il dolore è cronico, l'articolazione può diventare meno mobile, con artrosi (alluce rigido), che può essere invalidante.

L'artrite acuta può verificarsi in seguito ad artriti sistemiche come gotta, artrite reumatoide, e spondiloartropatie.

Sintomatologia

I sintomi di dolore alle articolazioni metatarsofalangea includono dolore durante il cammino. Spesso è presente anche dolorabilità dorsale e plantare alla palpazione e durante la mobilizzazione passiva. Nella sinovite osteoartrosica si presenta una lieve tumefazione con lieve aumento della temperatura locale. Calore, tumefazione e arrossamento intensi suggeriscono artropatie infiammatorie o infezioni.

Diagnosi

  • Principalmente valutazione clinica

  • Esclusione di infezione o artropatia se sono presenti i segni dell'infiammazione

Il dolore metatarsofalangeo può in genere essere differenziato da nevralgia o da un neuroma del nervo interdigitale in base all'assenza di bruciore, all'ipoestesia, al formicolio in corrispondenza dello spazio interdigitale, ma questi sintomi possono risultare da un'infiammazione articolare; in tal caso, la palpazione può aiutare nella differenziazione.

Calore, arrossamento e tumefazione di una sola articolazione indicano, fino a prova contraria, un'infezione, anche se è più probabile che si tratti di gotta. Quando il calore, il rossore e il gonfiore coinvolgono più articolazioni, è opportuno valutare le cause sistemiche di infiammazione articolare (p. es., gotta, artrite reumatoide, artriti associate a virus, artrite enteropatica) con delle analisi indicate per le malattie reumatiche (p. es., anticorpi anti-peptide citrullinato, fattore reumatoide, VES).

Trattamento

  • Ortesi

Le ortesi del piede con cuscinetti metatarsali possono aiutare a ridistribuire e diminuire la pressione sulle articolazioni non infiammate. In caso di eccessiva eversione subtalare o quando i piedi sono fortemente cavi, è necessario prescrivere un'ortesi che corregga questi disallineamenti. Le scarpe con plantare modificato possono essere utili. Per le limitazioni funzionali dell'alluce, l'utilizzo di ortesi modificate può facilitare la flessione plantare del primo metatarso, migliorando il movimento articolare e riducendo il dolore. Se l'elevazione del primo raggio non può essere ridotta con questi mezzi, un'estensione dell'elevazione del primo raggio può essere utile. In situazioni con più gravi limitazioni del movimento della prima articolazione metatarsofalangea o dolore, può essere necessario l'uso di ortesi rigide, di placche in fibra di carbonio, o tutori esterni o plantari, al fine di ridurre l'escursione articolare.

Se le terapie conservative sono inefficaci, occorre un trattamento chirurgico. Se è presente un'infiammazione (sinovite), può essere utile un'infiltrazione locale con corticosteroidi/anestetico.

Punti chiave

  • I dolori articolari metatarsali sono il più delle volte causati da disallineamento delle superfici articolari, provocando conflitto sinoviale con lieve iperemia e gonfiore, ma possono essere la manifestazione iniziale dell'artrite reumatoide.

  • I pazienti hanno dolorabilità dorsale e plantare, frequentemente con minimi segni di infiammazione acuta.

  • I dolori articolari metatarsali si diagnosticano per l'assenza di bruciore, intorpidimento, formicolio e dolore in corrispondenza dei solchi (suggerendo dolore del nervo interdigitale) ed alla palpazione.

  • Correzione biomeccanica del piede con ortesi.

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