(Vedi anche Valutazione del paziente con problemi dentali.)
Eziologia
Le cause più comuni di mal di denti (vedi tabella Alcune cause di mal di denti) sono
Il mal di denti è in genere causato dalla carie dentaria e dalle sue conseguenze.
Le carie causano dolore quando la lesione si estende attraverso lo smalto nella dentina. Il dolore in genere compare dopo stimolazione da parte di caldo, freddo, cibi o bevande dolci o allo spazzolamento; tali stimoli possono far sì che del liquido si muova entro i tubuli dentinali fino all'induzione di una risposta della polpa. Finché il fastidio cessa dopo che lo stimolo è stato allontanato, la polpa è probabilmente abbastanza sana da essere conservata. Questa è considerata normale sensibilità della dentina, pulpalgia reversibile o pulpite reversibile.
La pulpite è l'infiammazione della polpa, tipicamente dovuta al progredire della carie, a danni minori della polpa risultanti da precedenti ampie ricostruzioni, da ricostruzioni infiltrate o da traumi. Può essere reversibile o irreversibile. La pressione da necrosi risulta frequentemente dalla pulpite. Il dolore può essere spontaneo o in risposta a stimolazione, in particolare al caldo o al freddo. In entrambi i casi, il dolore persiste per un minuto o più a lungo. Una volta che la polpa diventa necrotica, il dolore finisce entro breve tempo (da ore a settimane). In seguito, si sviluppa un'infiammazione periapicale (periodontite apicale) o un ascesso.
Un ascesso periapicale può originare da una carie non trattata o da una pulpite. Il dente è estremamente sensibile alla percussione (stimolando con una sonda di metallo dentale o abbassalingua) e alla masticazione. L'ascesso può manifestarsi all'interno della bocca e infine drenare o può divenire una cellulite.
Il trauma dei denti può danneggiare la polpa. Il danno può manifestarsi subito dopo la lesione o fino a decenni più tardi.
La pericoronite è un'infiammazione e infezione del tessuto tra il dente e la gengiva sovrastante (opercolo). Generalmente si verifica in un dente del giudizio in eruzione (quasi sempre uno inferiore).
Complicanze
Raramente, una sinusite deriva da un'infezione non trattata di un dente mascellare. Più comunemente, il dolore derivante da un'infezione del seno mascellare è percepito come originario da denti sani adiacenti al seno, creando erroneamente l'impressione di un'origine dentale.
Raramente si sviluppa una trombosi del seno cavernoso o un'angina di Ludwig (infezione spazio sottomandibolare); queste condizioni sono pericolose per la vita e richiedono un intervento immediato.
Alcune cause di mal di denti
Causa |
Reperti suggestivi |
Approccio diagnostico* |
|
Ascesso apicale |
Dolore costante che peggiora quando si mastica o si morde Normalmente identificazione precisa del dente coinvolto dal paziente Dente sensibile alla percussione (toccando con una sonda di metallo o abbassalingua) Talvolta tumefazione fluttuante visibile della mucosa sopra la radice affetta, tumefazione dolorosa della guancia e/o del labbro adiacenti |
Valutazione odontoiatrica |
|
Periodontite apicale |
Sintomi e reperti simili a un ascesso apicale ma meno gravi e senza gonfiore sulla radice |
Valutazione odontoiatrica |
|
Carie (sensibilità della dentina) |
Dolore dopo stimolazione (p. es., caldo, freddo, cibi o bevande dolci, spazzolamento) Il dolore è isolato a un singolo dente e di solito si arresta quando lo stimolo è rimosso In genere una lesione cariosa visibile o una superficie di una radice esposta per recessione della gengiva o abrasione |
Valutazione odontoiatrica |
|
Frattura incompleta della corona di un dente vitale |
Dolore acuto dopo un atto masticatorio Marcata sensibilità al freddo |
Valutazione odontoiatrica |
|
Pulpite irreversibile |
Dolore senza stimolazione, dolore che dura a lungo dopo lo stimolo, o entrambi A volte difficoltà a identificare il dente coinvolto |
Valutazione odontoiatrica |
|
Pericoronite causata da eruzione o inclusione parziale di un terzo molare (dente del giudizio) |
Dolore tenue, costante, soprattutto alla masticazione Infiammazione intorno al dente del giudizio mandibolare, a volte con secrezione purulenta Può verificarsi il trisma che limita l'apertura della bocca |
Valutazione odontoiatrica |
|
Danno pulpare causato da trauma |
Anomalia di colorazione dei denti (può verificarsi fino a molti anni dopo l'infortunio) Può diventare un ascesso apicale |
Valutazione odontoiatrica |
|
Pulpite reversibile |
Simile alla carie ma con difficoltà a identificare il dente interessato |
Valutazione odontoiatrica |
|
Molti denti mascellari posteriori (p. es., molari, premolari) sensibili durante la masticazione e alla percussione Dolore durante i cambiamenti di postura, soprattutto abbassando la testa (p. es., per allacciarsi le scarpe) Spesso secrezione nasale e dolorabilità alla percussione sul seno affetto |
TC dei seni Valutazione odontoiatrica se non si rileva sinusite |
|
|
Eruzione dentale |
Fastidio e irritabilità durante l'eruzione dei denti nei bambini piccoli Salivazione frequente, masticazione costante di vari oggetti (p. es., le sbarre della culla) |
Valutazione clinica |
|
Frattura verticale di una radice |
Dente che è mobile e finemente sensibile al tatto Sondaggio parodontale profondo isolato Caratteristico aspetto "J" sulla RX |
Valutazione odontoiatrica |
|
La*valutazione odontoiatrica di solito comporta il riferimento a un odontoiatra per un esame clinico e in genere una RX dentaria. |
||
Valutazione
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve identificare la sede e la durata del dolore, se esso è costante o presente solo dopo stimolazione. Specifici fattori scatenanti da ricercare sono il caldo, il freddo, cibi o bevande dolci, masticazione e spazzolamento. Si deve annotare qualsiasi precedente trauma o intervento odontoiatrico.
La rassegna dei sistemi deve cercare sintomi di complicazioni, tra cui il dolore facciale, il gonfiore, o entrambi (ascesso dentale, sinusite); il dolore sotto la lingua, la difficoltà a deglutire e l'innalzamento o la protrusione della lingua (infezione dello spazio sottomandibolare); il dolore quando ci si piega in avanti (sinusite); e sintomi mal di testa, febbre, e la visione retro-orbitale (trombosi seno cavernoso).
L'anamnesi patologica remota deve rilevare precedenti problemi e trattamenti dentari.
Esame obiettivo
Si esaminano i parametri vitali alla ricerca di febbre.
L'esame si focalizza su volto e bocca. Il volto viene ispezionato ricercando tumefazione ed è palpato per ricercare indurimento e dolorabilità.
L'esame orale comprende l'ispezione per ricercare infiammazione delle gengive e carie ed eventuali tumefazioni localizzate alla base di un dente, che possono rappresentare un ascesso dentario che affiora. Se non è chiaramente coinvolto alcun dente, si percuotono i denti della zona interessata con un abbassalingua, ricercando dolorabilità. Inoltre, si può applicare brevemente un cubetto di ghiaccio a ogni dente, rimuovendolo immediatamente quando è avvertito il dolore. Nei denti sani, il dolore svanisce quasi immediatamente. Un dolore che perdura più di qualche secondo indica un danno pulpare (p. es., pulpite irreversibile, necrosi). Il pavimento della bocca è palpato ricercando indurimento e dolorabilità, che suggeriscono un'infezione degli spazi profondi.
L'esame neurologico, concentrandosi sui nervi cranici, va eseguito nei pazienti con febbre, cefalea o tumefazione del volto.
Segni d'allarme
Interpretazione dei reperti
Il segno d'allarme di cefalea suggerisce sinusite, in particolare se più molari e premolari superiori sono dolorabili. Tuttavia, la presenza di sintomi visivi o di anomalie delle pupille o della motilità oculare suggerisce trombosi del seno cavernoso.
La febbre è insolita con le infezioni dentarie abituali, a meno che non vi sia una significativa estensione locale. Una dolorabilità bilaterale e il gonfiore del pavimento della bocca suggerisce angina di Ludwig.
La difficoltà all'apertura (trisma) può verificarsi con ogni infezione dei molari inferiori, ma è frequente solo con la pericoronite.
Patologie dentarie isolate: i pazienti senza segni d'allarme o tumefazione facciale probabilmente hanno una patologia dentaria isolata che, benché fastidiosa, non è grave. I reperti clinici, in particolare la natura del dolore, contribuiscono a suggerire una causa (vedi tabelle Alcune cause di mal di denti e Caratteristiche del dolore nel mal di denti). A causa della sua innervazione, la polpa può percepire stimoli (p. es., calore, freddo, dolce) solo come dolore. È importante distinguere se il dolore è continuo o compare solo dopo stimolazione, e, in quest'ultimo caso, se persiste dopo che lo stimolo è stato rimosso.
Una tumefazione alla base di un dente, sulla guancia, o in entrambe le sedi indica infezione, cellulite o ascesso. Una regione dolente, fluttuante alla base di un dente suggerisce un ascesso che affiora.
Caratteristiche del dolore nel mal di denti
Reperto |
Cause frequenti |
|
Dolore solo dopo stimolazione, che non persiste |
Pulpite reversibile (dolore dentinale) |
|
Dolore prolungato dopo la stimolazione (può essere spontaneo) |
Pulpite irreversibile |
|
Assenza di dolore con la stimolazione |
Necrosi pulpare senza periodontite apicale o ascesso |
|
Dolore continuo (peggiora con la masticazione o con la percussione; facilmente localizzato) |
Periodontite apicale o ascesso |
Esami
Le RX dentarie sono il caposaldo delle indagini, ma possono essere lasciate a un dentista.
I rari casi nei quali si sospetta trombosi del seno cavernoso o angina di Ludwig richiedono diagnostica per immagini, tipicamente TC o RM.
Trattamento
Gli analgesici ( Trattamento del dolore) possono essere somministrati in attesa della valutazione odontoiatrica e del trattamento definitivo. Per il dolore dentale grave, iniezioni per il blocco dei nervi locali con bupivacaina cloridrato e adrenalina 1:200 000 può alleviare il dolore per molte ore finché il paziente non riceve le cure dentistiche definitive. Un paziente che è visitato spesso per emergenze ma che non riceve mai un trattamento odontoiatrico definitivo malgrado la disponibilità di quest'ultimo può essere alla ricerca di oppiacei.
Sono somministrati antibiotici diretti alla flora del cavo orale per la maggior parte dei disturbi oltre la pulpite irreversibile (p. es., polpa necrotica, ascessi, cellulite). Pazienti con pericoronite possono ricevere antibiotici. Tuttavia, gli antibiotici possono essere differiti se i pazienti possono essere visitati lo stesso giorno da un dentista, che può trattare l'infezione rimuovendo la causa (p. es., con estrazione, pulpectomia o curettaggio). Quando gli antibiotici vengono utilizzati, è preferita la penicillina o l'amoxicillina, con la clindamicina come alternativa per i pazienti allergici alla penicillina.
Un ascesso associato a tumefazione fluttuante è tipicamente drenato attraverso un'incisione con una lama di bisturi #15 nel punto più declive del gonfiore. Può essere posizionato un drenaggio in gomma, mantenuto da un punto.
La pericoronite dei terzi molari in eruzione viene trattata mediante sciacqui con clorexidina 0,12% o impacchi di acqua salata ipertonica (1 cucchiaio di sale in un bicchiere di acqua calda, non più caldo delle bevande che il paziente assume di norma). L'acqua salata è tenuta in bocca sul lato interessato fino a quando si raffredda, e viene quindi espettorata e immediatamente sostituita con un altro sorso. Tre o 4 bicchieri di acqua salata al giorno in genere possono controllare infiammazione e dolore in attesa della valutazione odontoiatrica.
Il dolore ai denti nei bambini piccoli può essere trattato con dosi di acetaminofene (paracetamolo) o ibuprofene in base al peso. Trattamenti topici possono comprendere il masticare crackers duri (p. es., biscotti), e masticare qualcosa di freddo (p. es., anelli da dentizione in gel).
Il raro paziente con trombosi del seno cavernoso o angina di Ludwig necessita di ricovero immediato, asportazione del dente infetto, e antibiotici per via parenterale in base agli esami colturali.
Elementi di geriatria
Punti chiave
-
La maggior parte dei mal di denti implica una carie dentaria o le sue complicanze (p. es., pulpite, ascesso).
-
Un trattamento sintomatico e l'invio in consulenza odontoiatrica sono in genere misure adeguate.
-
Gli antibiotici sono somministrati se sono presenti segni di ascesso, di polpa necrotica o di patologie più gravi.
-
Complicanze molto rare ma gravi comprendono l'estensione dell'infezione dentaria al pavimento della bocca o al seno cavernoso.
-
Le infezioni dentarie di rado provocano sinusite, ma un'infezione sinusale può causare un dolore che è percepito come originante dai denti.
