(Vedi anche Valutazione del paziente con problemi dentali Valutazione del paziente con problemi dentali Il primo esame odontoiatrico di routine deve avvenire entro l'età di 1 anno o alla comparsa del primo dente. Le successive visite vanno eseguite a intervalli di 6 mesi o qualora si sviluppino... maggiori informazioni 
.)
Eziologia del mal di denti
Le cause più frequenti di mal di denti (vedi tabella Alcune cause di mal di denti Alcune cause di mal di denti 
) sono
Carie dentarie
Pulpite
Ascesso periapicale
Traumi
Eruzione dei denti del giudizio (che causa pericoronite)
Il mal di denti è in genere causato dalla carie dentaria e dalle sue conseguenze.
La carie Carie La carie consiste nella degradazione del dente, abitualmente detta cavità. I sintomi (denti rammolliti, doloranti) compaiono tardivamente. La diagnosi si basa su ispezione, esame della... maggiori informazioni 
provoca dolore quando la lesione si estende attraverso lo smalto dentro la dentina (con conseguente sufficiente demineralizzazione della struttura del dente da causare una cavitazione nella superficie esterna dello smalto dentario). Il dolore in genere compare dopo stimolazione da parte di caldo, freddo, cibi o bevande dolci o allo spazzolamento; tali stimoli possono far sì che del liquido si muova entro i tubuli dentinali fino all'induzione di una risposta della polpa. Finché il fastidio cessa dopo che lo stimolo è stato allontanato, la polpa è probabilmente abbastanza sana da essere conservata. Questa è considerata come normale sensibilità della dentina, pulpalgia reversibile o pulpite reversibile.
La pulpite Pulpite La pulpite è l'infiammazione della polpa dentaria derivante da carie non trattata, traumi o restauri multiple. Il suo principale sintomo è il dolore. La diagnosi si basa su reperti... maggiori informazioni è l'infiammazione della polpa, tipicamente dovuta al progredire della carie, a danni minori della polpa risultanti da precedenti ampi restauri, da restauri difettosi o da traumi. Può essere reversibile o irreversibile. La pressione da necrosi risulta frequentemente dalla pulpite. Il dolore può essere spontaneo o in risposta a stimolazione, in particolare al caldo o al freddo. In entrambi i casi, il dolore persiste per un minuto o più a lungo. Una volta che la polpa diventa necrotica, il dolore finisce entro breve tempo (da ore a settimane). In seguito, si sviluppa un'infiammazione periapicale (periodontite apicale) o un ascesso.
Un ascesso periapicale può originare da una carie non trattata o da una pulpite. Il dente è estremamente sensibile alla percussione (p. es., stimolando con una sonda di metallo dentale o abbassalingua) e alla masticazione. L'ascesso può manifestarsi all'interno della bocca e infine drenare o può divenire una cellulite.
Il trauma dei denti può danneggiare la polpa. Il danno può manifestarsi subito dopo la lesione o fino a decenni più tardi.
La pericoronite è un'infiammazione e infezione del tessuto tra il dente e la gengiva sovrastante (opercolo). Generalmente si verifica in un dente del giudizio in eruzione (quasi sempre uno inferiore).
Complicanze
Raramente, una sinusite Sinusite La sinusite è l'infiammazione dei seni paranasali dovuta a infezioni virali, batteriche o fungine o a reazioni allergiche. I sintomi comprendono ostruzione e congestione nasale, rinorrea... maggiori informazioni 
deriva da un'infezione non trattata di un dente mascellare. Più comunemente, il dolore derivante da un'infezione del seno mascellare è percepito come originario da denti sani adiacenti al seno, creando erroneamente l'impressione di un'origine dentale.
Raramente si sviluppa una trombosi del seno cavernoso Trombosi del seno cavernoso La trombosi del seno cavernoso è una patologia molto rara, tipicamente settica, del seno cavernoso, in genere causata da foruncoli nasali o sinusite batterica. La sintomatologia comprende... maggiori informazioni o un'angina di Ludwig ( infezione spazio sottomandibolare Infezione dello spazio sottomandibolare L'infezione dello spazio sottomandibolare è una cellulite acuta dei tessuti molli del pavimento buccale. I sintomi comprendono dolore, disfagia e ostruzione delle vie aeree potenzialmente... maggiori informazioni 
); queste condizioni sono pericolose per la vita e richiedono un intervento immediato.
Valutazione della disfagia
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve identificare la sede e la durata del dolore, se esso è costante o presente solo dopo stimolazione. Specifici fattori scatenanti da ricercare sono il caldo, il freddo, cibi o bevande dolci, masticazione e spazzolamento. Si deve annotare qualsiasi precedente trauma o intervento odontoiatrico.
La rassegna dei sistemi deve cercare sintomi di complicazioni, tra cui il dolore facciale, il gonfiore, o entrambi (ascesso dentale, sinusite); il dolore sotto la lingua, la difficoltà a deglutire e l'innalzamento o la protrusione della lingua (infezione dello spazio sottomandibolare); il dolore quando ci si piega in avanti ( sinusite Sinusite La sinusite è l'infiammazione dei seni paranasali dovuta a infezioni virali, batteriche o fungine o a reazioni allergiche. I sintomi comprendono ostruzione e congestione nasale, rinorrea... maggiori informazioni ); e sintomi mal di testa, febbre, e la visione retro-orbitale ( trombosi seno cavernoso Trombosi del seno cavernoso La trombosi del seno cavernoso è una patologia molto rara, tipicamente settica, del seno cavernoso, in genere causata da foruncoli nasali o sinusite batterica. La sintomatologia comprende... maggiori informazioni ).
L'anamnesi patologica remota deve rilevare precedenti problemi e trattamenti dentari.
Esame obiettivo
Si esaminano i parametri vitali alla ricerca di febbre.
L'esame si focalizza su volto e bocca. Il volto viene ispezionato ricercando tumefazione ed è palpato per ricercare indurimento e dolorabilità.
L'esame orale comprende l'ispezione per ricercare infiammazione delle gengive e carie ed eventuali tumefazioni localizzate alla base di un dente, che possono rappresentare un ascesso dentario che affiora. Se non è chiaramente coinvolto alcun dente, si percuotono i denti della zona interessata con un abbassalingua, ricercando dolorabilità. Inoltre, si può applicare brevemente un cubetto di ghiaccio a ogni dente, rimuovendolo immediatamente quando è avvertito il dolore. Nei denti sani, il dolore svanisce quasi immediatamente. Un dolore che perdura più di qualche secondo indica un danno pulpare (p. es., pulpite Pulpite La pulpite è l'infiammazione della polpa dentaria derivante da carie non trattata, traumi o restauri multiple. Il suo principale sintomo è il dolore. La diagnosi si basa su reperti... maggiori informazioni irreversibile). Il pavimento della bocca è palpato ricercando indurimento e dolorabilità, che suggeriscono un'infezione degli spazi profondi.
L'esame neurologico, concentrandosi sui nervi cranici, va eseguito nei pazienti con febbre, cefalea o tumefazione del volto.
Segni d'allarme
Reperti di particolare importanza sono
Cefalea
Febbre
Tumefazione o dolorabilità del pavimento della bocca
Anomalie dei nervi cranici
Interpretazione dei reperti
Il segno d'allarme di cefalea suggerisce sinusite Sinusite La sinusite è l'infiammazione dei seni paranasali dovuta a infezioni virali, batteriche o fungine o a reazioni allergiche. I sintomi comprendono ostruzione e congestione nasale, rinorrea... maggiori informazioni , in particolare se più molari e premolari superiori sono dolorabili. Tuttavia, la presenza di sintomi visivi o di anomalie delle pupille o della motilità oculare suggerisce trombosi del seno cavernoso Trombosi del seno cavernoso La trombosi del seno cavernoso è una patologia molto rara, tipicamente settica, del seno cavernoso, in genere causata da foruncoli nasali o sinusite batterica. La sintomatologia comprende... maggiori informazioni .
La febbre è insolita con le infezioni dentarie abituali, a meno che non vi sia una significativa estensione locale.
Una dolorabilità bilaterale e il gonfiore del pavimento della bocca suggerisce angina di Ludwig Infezione dello spazio sottomandibolare L'infezione dello spazio sottomandibolare è una cellulite acuta dei tessuti molli del pavimento buccale. I sintomi comprendono dolore, disfagia e ostruzione delle vie aeree potenzialmente... maggiori informazioni . La difficoltà all'apertura (trisma) può verificarsi con ogni infezione dei molari inferiori, ma è frequente solo con la pericoronite Sintomatologia 
.
Patologie dentarie isolate: i pazienti senza segni d'allarme o tumefazione facciale probabilmente hanno una patologia dentaria isolata che, benché fastidiosa, non è grave. I reperti clinici, in particolare la natura del dolore, contribuiscono a suggerire una causa (vedi tabelle Alcune cause di mal di denti Alcune cause di mal di denti e Caratteristiche del dolore nel mal di denti Caratteristiche del dolore nel mal di denti ). A causa della sua innervazione, la polpa può percepire stimoli (p. es., calore, freddo, dolce) solo come dolore. È importante distinguere se il dolore è continuo o compare solo dopo stimolazione, e, in quest'ultimo caso, se persiste dopo che lo stimolo è stato rimosso.
Una tumefazione alla base di un dente, sulla guancia, o in entrambe le sedi indica infezione, cellulite o ascesso. Una regione dolente, fluttuante alla base di un dente suggerisce un ascesso che affiora.
Esami
Le RX dentarie sono il caposaldo delle indagini, ma possono essere lasciate a un dentista.
I rari casi nei quali si sospetta trombosi del seno cavernoso Trombosi del seno cavernoso La trombosi del seno cavernoso è una patologia molto rara, tipicamente settica, del seno cavernoso, in genere causata da foruncoli nasali o sinusite batterica. La sintomatologia comprende... maggiori informazioni o angina di Ludwig Infezione dello spazio sottomandibolare L'infezione dello spazio sottomandibolare è una cellulite acuta dei tessuti molli del pavimento buccale. I sintomi comprendono dolore, disfagia e ostruzione delle vie aeree potenzialmente... maggiori informazioni richiedono diagnostica per immagini, tipicamente TC o RM.
Trattamento del dolore dentale
Analgesici topici o sistemici
A volte antibiotici sistemici o risciacqui
Gli analgesici (vedi Trattamento del dolore Trattamento del dolore I farmaci non oppiacei e gli analgesici oppiacei rappresentano il caposaldo del trattamento del dolore. Gli antidepressivi, gli antiepilettici e altri farmaci attivi a livello del sistema nervoso... maggiori informazioni ) possono essere somministrati in attesa della valutazione odontoiatrica e del trattamento definitivo. Per il dolore dentale grave, iniezioni per il blocco dei nervi locali con bupivacaina cloridrato e adrenalina 1:200 000 può alleviare il dolore per molte ore finché il paziente non riceve le cure dentistiche definitive. Un paziente che è visitato spesso per emergenze ma che non riceve mai un trattamento odontoiatrico definitivo malgrado la disponibilità di quest'ultimo può essere alla ricerca di oppiacei.
Procedura dimostrata da Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmato presso Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
Procedura dimostrata da Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmato presso Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
Procedura dimostrata da Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmato presso Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
(Vedi anche Come eseguire un'estrazione dentale di emergenza Come eseguire un'estrazione dentale di emergenza L'estrazione del dente viene eseguita utilizzando strumenti odontoiatrici manuali, per rimuovere i denti non vitali e non sani. Un'adeguata anestesia è importante. Si deve prevenire l'alveolite... maggiori informazioni .)
Sono somministrati antibiotici diretti alla flora del cavo orale per la maggior parte dei disturbi oltre la pulpite irreversibile (p. es., polpa necrotica, ascessi, cellulite). Pazienti con pericoronite possono ricevere antibiotici. Tuttavia, gli antibiotici possono essere differiti se i pazienti possono essere visitati lo stesso giorno da un dentista, che può trattare l'infezione rimuovendo la causa (p. es., con estrazione, pulpectomia o curettaggio). Quando gli antibiotici vengono utilizzati, è preferita la penicillina o l'amoxicillina, con la clindamicina come alternativa per i pazienti allergici alla penicillina.
Un ascesso associato a tumefazione fluttuante è tipicamente drenato attraverso un'incisione con una lama di bisturi #15 nel punto più declive del gonfiore. Può essere posizionato un drenaggio in gomma, mantenuto da un punto. (Vedi Come drenare un ascesso dentale Come drenare un ascesso dentale L'incisione intraorale e il drenaggio di un ascesso dentale non complicato vengono eseguiti per fornire analgesia e per limitare un'ulteriore e più profonda diffusione dell'... maggiori informazioni .)
La pericoronite dei terzi molari in eruzione viene trattata mediante sciacqui con clorexidina 0,12% o impacchi di acqua salata ipertonica (1 cucchiaio di sale in un bicchiere di acqua calda, non più caldo delle bevande che il paziente assume di norma). L'acqua salata è tenuta in bocca sul lato interessato fino a quando si raffredda, e viene quindi espettorata e immediatamente sostituita con un altro sorso. Tre o 4 bicchieri di acqua salata al giorno in genere possono controllare infiammazione e dolore in attesa della valutazione odontoiatrica.
Il dolore ai denti nei bambini piccoli può essere trattato con dosi di acetaminofene (paracetamolo) o ibuprofene in base al peso. Trattamenti topici possono comprendere il masticare crackers duri (p. es., biscotti), e masticare qualcosa di freddo (p. es., anelli da dentizione in gel). La benzocaina topica può causare metaemoglobinemia se utilizzata ripetutamente o in grandi quantità e quindi di solito non è raccomandata.
Il raro paziente con trombosi del seno cavernoso Trombosi del seno cavernoso La trombosi del seno cavernoso è una patologia molto rara, tipicamente settica, del seno cavernoso, in genere causata da foruncoli nasali o sinusite batterica. La sintomatologia comprende... maggiori informazioni o angina di Ludwig Infezione dello spazio sottomandibolare L'infezione dello spazio sottomandibolare è una cellulite acuta dei tessuti molli del pavimento buccale. I sintomi comprendono dolore, disfagia e ostruzione delle vie aeree potenzialmente... maggiori informazioni necessita di ricovero immediato, asportazione del dente infetto, e antibiotici per via parenterale in base agli esami colturali.
Elementi di geriatria
I pazienti anziani sono più inclini alla carie delle superfici radicolari, in genere a causa di recessione delle gengive e xerostomia farmaco-indotta. La parodontite spesso inizia nella giovane età adulta; se non viene trattata, dolore e perdita dei denti sono comuni nell'età avanzata.
Punti chiave
La maggior parte dei mal di denti implica una carie dentaria o le sue complicanze (p. es., pulpite, ascesso).
Un trattamento sintomatico e l'invio in consulenza odontoiatrica sono in genere misure adeguate.
Gli antibiotici sono somministrati se sono presenti segni di ascesso, di polpa necrotica o di patologie più gravi e se le cure odontoiatriche in giornata non sono disponibili.
Complicanze molto rare ma gravi comprendono l'estensione dell'infezione dentaria al pavimento della bocca o al seno cavernoso.
Le infezioni dentarie di rado provocano sinusite, ma un'infezione sinusale può causare un dolore che è percepito come originante dai denti.
