Oltre il 70% degli amputati lamenta un dolore post-amputazione nell'arto residuo, che può gravemente limitare la funzionalità, compromettere la qualità della vita e ostacolare in modo significativo la riabilitazione. Il dolore agli arti residui si deve valutare e trattare in modo aggressivo, perché alcune cause possono essere pericolose. La sensazione di arto fantasma è un'anomalia sensoriale desiderabile e non dolente, che può migliorare la propriocezione ed è diversa dal dolore fantasma.
Cause del dolore all'arto residuo
Le cause di dolore agli arti residui comprendono
Dolore postoperatorio
Infezione profonda dei tessuti (p. es., osteomielite, infezione da trapianto vascolare)
Punti di pressione con o senza lesioni cutanee
Neuroma
Neuropatia
Speroni ossei
Ischemia degli arti
Il dolore postoperatorio alla ferita chirurgica, di solito, si risolve con la guarigione dei tessuti, in genere in 3-6 mesi. Il dolore che continua oltre quel tempo ha numerose cause, tra cui infezione, deiscenza della ferita, insufficienza arteriosa, ematoma, insufficiente imbottitura muscolare sulle estremità tagliate dell'osso e scarsa tenuta della protesi preparatoria. I trattamenti sono diretti alla causa e possono anche comprendere la modifica della protesi, la sospensione dell'uso della protesi fino alla guarigione e gli analgesici.
Il dolore neuropatico è frequente negli amputati e, di solito, è descritto come un dolore lancinante o urente e si sviluppa tipicamente entro 7 giorni dall'amputazione. Può passare da solo, ma spesso è cronico. Può essere incessante e grave o intermittente. Spesso è il risultato di danni ai nervi dovuti a una lesione o della recisione dei nervi durante l'amputazione. Il trattamento del dolore neuropatico è multimodale (p. es., trattamenti psicologici, metodi fisici, antidepressivi o farmaci anticonvulsivanti).
Le infezioni e le lesioni cutanee sono manifestazioni chiare, visibili e devono essere trattate.
L'infezione tissutale profonda può essere più difficile da diagnosticare perché il gonfiore focale e l'eritema non possono diventare evidenti fino a quando il dolore è presente per qualche tempo; manifestazioni sistemiche come febbre o tachicardia possono apparire prima e non devono essere ignorate.
Il neuroma doloroso può verificarsi in qualsiasi nervo reciso (da un intervento chirurgico o da un trauma) e può provocare un'area focale o allargata di dolore che può essere bloccato temporaneamente (come una manovra diagnostica) mediante iniezione di anestetico locale. La diagnosi di un neuroma è suggerita dall'anamnesi e dall'esame obiettivo. Il dolore da neuroma può avere caratteristiche neurogene come sensazioni di elettricità, ferimento, formicolio, dolore e accoltellamento o pizzicamento. Il dolore in genere non coinvolge l'arto fantasma, ma può succedere. Altri sintomi che suggeriscono il neuroma comprendono le sensazioni insolite e spiacevoli che si verificano senza stimolazione, o dopo la contrazione dei muscoli degli arti residui, e la sensazione spiacevole (disestesia) che si verifica con la palpazione leggera della pelle. I dolori neurogeni che si verificano durante l'uso della protesi e scompaiono rapidamente o lentamente dopo la rimozione della protesi suggeriscono un neuroma. Quanto più a lungo il neuroma è irritato, sia meccanicamente dalla protesi che dalla contrazione muscolare, tanto più tempo impiega a dissiparsi. L'RM e/o l'ecografia si possono utilizzare per confermare la diagnosi di neuroma. Nei casi gravi, può essere consigliata la neurectomia chirurgica.
I pazienti la cui amputazione è stata resa necessaria dalla malattia vascolare periferica ischemica sono a rischio di ulteriori ischemie, che possono essere difficili da diagnosticare, ma possono essere suggerite da una bassissima tensione di ossigeno transcutanea (< 20 mmHg) sulla pelle dell'arto distale.
Se non vi è un disturbo medico che causa il dolore, a volte questo può essere alleviato massaggiando o colpendo leggermente il moncone e contemporaneamente alzandolo. Se questo è inefficace, si possono utilizzare analgesici lievi (p. es., FANS, acetaminofene). Se il dolore persiste, può essere utile il rinvio a uno specialista in terapia del dolore.
Gli amputati possono anche provare dolore ad altri arti o articolazioni, alla schiena e al collo, a causa dei movimenti compensatori del corpo eseguiti per compensare la perdita della funzione della parte amputata. Il protesista deve valutare regolarmente l'efficienza statica e cinematica della protesi ed effettuare aggiustamenti quando necessario. Inoltre, esercizi di stretching e rafforzamento regolari aiutano a bilanciare il corpo e ad alleviare il dolore. Un fisioterapista può aiutare a pianificare un programma di esercizio sicuro.
Dolore fantasma
La maggior parte dei pazienti sente il dolore da arto fantasma a un momento dell'evoluzione. La caratteristica dell'arto fantasma non è relativa al dolore, che è reale, ma alla posizione del dolore, in quanto è riferito a un arto che è stato amputato. Si ritiene che il meccanismo coinvolga fattori periferici e centrali. L'insorgenza e la durata sono in genere entro alcuni giorni dopo l'amputazione, ma potrebbero essere ritardati di mesi o anni. I termini usati per descrivere il dolore fantasma comprendono formicolio, ferimento, accoltellamento, pulsazione, bruciore, dolore, pizzicamento, puntura e compressione simile a una morsa.
Il dolore fantasma è spesso più grave subito dopo l'amputazione, poi decresce nel corso del tempo. Le terapie desensibilizzanti post-chirurgiche sono disponibili e raccomandate per ridurre il dolore durante la fase iniziale portante nella protesi. Per molti pazienti, il dolore fantasma è più frequente quando non si ha la protesi indosso, per esempio di notte. Il rischio che si presenti questo dolore si riduce nel caso in cui siano stati adoperati un'anestesia spinale e un anestetico generale durante l'intervento chirurgico.
Altre terapie non farmacologiche possono essere tentate per alleviare il dolore, tra le quali la stimolazione nervosa elettrica transcutanea, l'agopuntura, e la stimolazione del midollo spinale.
Sensazione fantasma
La maggior parte dei pazienti prova la sensazione di arto fantasma, ovvero la sensazione che la parte amputata sia ancora presente. La sensazione fantasma non deve essere erroneamente interpretata come dolore fantasma. La sensazione fantasma può essere un particolare problema per gli amputati degli arti inferiori durante i viaggi notturni in bagno. Credono che il loro arto sia ancora lì e fanno un passo, cadono o feriscono il loro arto residuo. Un dispositivo di protezione può essere indossato durante il sonno per prevenire lesioni.
Valutazione del dolore all'arto residuo
L'anamnesi e l'esame obiettivo sono spesso sufficienti per valutare il dolore all'arto residuo, ma a volte sono necessari test.
Il dolore accompagnato da alterazioni cutanee (p. es., eritema, ulcerazione) suggerisce irritazione o infezione cutanea. L'espansione dell'eritema doloroso e dolente suggerisce una cellulite. Nei pazienti con malattia vascolare nota, l'ulcerazione può anche essere dovuta a ischemia ricorrente.
Un dolore costante senza alterazioni cutanee suggerisce neuropatia, sindrome dolorosa regionale complessa, infezione profonda dei tessuti, e, nei pazienti con malattia vascolare nota, ischemia ricorrente. Se il dolore aumenta con la compressione e/o ci sono manifestazioni sistemiche (p. es., malessere, febbre, tachicardia), ci può essere un'infezione profonda.
Un dolore intermittente senza alterazioni cutanee che si verifica con l'uso della protesi e si risolve con la rimozione suggerisce problemi di adattamento, neuroma o speroni ossei. La disestesia e/o una qualità neuropatica del dolore suggeriscono un neuroma. Un dolore intermittente non correlato all'uso della protesi e senza alterazioni cutanee suggerisce varie possibilità sottostanti, tra cui il neuroma, l'amiotrofia con alterazioni trofiche dei vasi, un ridotto afflusso di sangue e un dolore osseo profondo dovuto al midollo osseo aperto.
