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Disturbi legati all'uso di alcol e riabilitazione

Di

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Ultima modifica dei contenuti mar 2018
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Risorse sull’argomento

Il disturbo da uso di alcol comporta un modello di consumo di alcol, che in genere comprende desiderio e manifestazioni di tolleranza e/o il ritiro con conseguenze negative psicosociali. L'alcolismo e l'abuso di alcol sono termini frequenti ma poco rigorosamente definiti quando applicati a persone con problemi legati all'alcol.

Il problema dell'uso di alcol è abbastanza frequente. Si è stimato essere presente nel 13,9% degli adulti negli Stati Uniti in un periodo di 12 mesi. La prevalenza è più alta fra gli adolescenti e diminuisce con l'età. Tra le persone di età compresa tra 18 e 29 anni, la prevalenza stimata a 12 mesi del disturbo da alcolismo è del 26,7% (1), e quello del disturbo da consumo alcolico grave è del 7,1%, mentre per le persone di età ≥ 65 anni, la prevalenza di 12 mesi è solo del 2,3%.

Il consumo di alcol è definito a rischio esclusivamente in base alla quantità e alla frequenza del consumo:

  • > 14 bicchieri/settimana o 4 bicchieri per volta per gli uomini

  • > 7 bicchieri/settimana o 3 bicchieri per volta per le donne

Rispetto a quantità minori, questi livelli sono associati ad aumento del rischio di un'ampia varietà di complicanze mediche e psicosociali.

Riferimento generale

  • Grant BF, Goldstein RB, Saha T, et al: Epidemiology of DSM-5 alcohol use disorder results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III. JAMA Psychiatry 72 (8):757–766, 2015. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0584.

Eziologia

La modalità maladattiva del bere che costituisce abuso può iniziare con il desiderio di raggiungere uno stato di benessere. Alcuni bevitori che vengono gratificati con questa sensazione si concentrano poi per raggiungere ripetutamente tale stato. Molti di coloro che abusano di alcol cronicamente hanno determinati tratti di personalità: sentimenti di isolamento, solitudine, timidezza, depressione, dipendenza, impulsività ostile e autodistruttiva e immaturità sessuale.

Gli alcolisti possono provenire da famiglie disgregate e avere rapporti disturbati con la loro famiglia. I fattori sociali, gli atteggiamenti trasmessi culturalmente o con l'educazione infantile, influenzano le modalità di assunzione alcolica e il conseguente comportamento. Negli Stati Uniti, il disturbo da uso alcolico è più comune negli uomini bianchi, non sposati e in alcuni gruppi etnici non bianchi (p. es., i nativi americani). Tuttavia, tali generalizzazioni non devono nascondere il fatto che i disturbi da uso di alcol possono verificarsi in chiunque, indipendentemente dall'età, dal sesso, dal contesto ambientale, dall'etnia o dalla situazione sociale. Quindi, i medici devono fare uno screening per i problemi legati all'alcol in tutti i pazienti.

Fattori genetici

Il variare del rischio dal 40 al 60% si pensa sia dovuto a fattori genetici. L'incidenza dell'abuso e della dipendenza da alcol è maggiore nei figli biologici di soggetti con problemi legati all'alcol rispetto ai figli adottivi e la percentuale di figli biologici di alcolisti con problemi legati all'alcol è maggiore rispetto a quella della popolazione generale. Vi è evidenza di una predisposizione genetica o biochimica, tra cui dati che suggeriscono che alcuni individui che diventano alcolisti sono meno soggetti a intossicazione; ossia hanno una soglia più elevata per gli effetti sul sistema nervoso centrale.

Sintomatologia

Solitamente si verificano gravi conseguenze sociali. Le intossicazioni frequenti sono evidenti e distruttive; esse interferiscono con le capacità lavorative e sociali. I traumi sono frequenti. Alla fine, possono verificarsi fallimenti nelle relazioni e perdita del posto di lavoro a causa di assenteismo.

Si può essere arrestati a causa di comportamenti alcol-correlati o essere fermati per guida in stato di ebbrezza, spesso perdendo il diritto alla guida per infrazioni ripetute; nella maggior parte degli Stati Uniti, la massima concentrazione di alcol nel sangue consentita dalla legge durante la guida è di 80 mg/dL (0,08%), ed è probabile che questo livello in futuro venga ridotto.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Screening

Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) considera disturbo da uso di alcol quello in cui è presente una compromissione clinicamente significativa o un disagio che si manifesta con la presenza di ≥ 2 dei seguenti fattori nel corso di un periodo di 12 mesi:

  • Assumere alcol in grandi quantità o per un tempo più lungo del previsto

  • Desiderare in modo persistente o tentare senza successo di diminuire il consumo di alcol

  • Trascorrere una grande quantità di tempo nel procurarsi l'alcol, nel bere o nel riprendersi dalla sua assunzione

  • Desiderare l'alcol

  • Fallire ripetutamente nel portare a termine gli obblighi di lavoro, casa o scuola a causa dell'alcol

  • Continuare l'assunzione di alcol pur avendo problemi sociali o interpersonali ricorrenti a causa dell'alcol

  • Rinunciare ad importanti attività sociali, di lavoro o ricreative a causa dell'alcol

  • Uso dell'alcol in situazioni fisicamente pericolose

  • Continuare ad assumere alcol pur avendo un disturbo fisico (p. es., epatopatia) o mentale (p. es., depressione) causato o aggravato da alcol

  • Presentare tolleranza all'alcol

  • Presentare sintomi di astinenza da alcol o bere alcolici a causa dell'astinenza

Screening

Alcuni problemi alcol-correlati vengono diagnosticati quando le persone richiedono un trattamento medico per il fatto di bere o per evidenti patologie alcol-correlate (p. es., delirium tremens, cirrosi). Tuttavia, molte di queste persone non vengono riconosciute per lungo tempo. Le donne alcoliste hanno, in genere, una probabilità maggiore di bere in solitudine e una probabilità minore di manifestare alcuni segni sociali. Di conseguenza, molte organizzazioni governative e professionali raccomandano uno screening per l'alcol durante le visite mediche di routine.

Un approccio in scala (vedi Livelli di screening per problemi legati all'alcol) può aiutare a identificare i pazienti che necessitano di domande più dettagliate. Sono disponibili diversi questionari validati, compresi l'AUDIT (Alcohol Usare Disorders Identification Test) e il CAGE questionnaire.

Tabella
icon

Livelli di screening per problemi legati all'alcol

Livello di screening

Criteri per l'uso

Screening tecnico

1

Se è possibile solo una domanda

Nel corso degli ultimi 3 mesi si è verificata un'occasione in cui avete assunto > 5 bicchieri* contenenti alcol?

2

Per tutti i pazienti che riferiscono di bere alcol se il tempo lo permette

o

Per i pazienti che rispondono "sì" a una domanda del livello 1 di screening

  • In media quanti giorni a settimana beve alcol?

  • In una tipica giornata di bevute quanti bicchieri beve?

  • Quale è stato il numero massimo di bicchieri che ha bevuto in un singolo giorno nell'ultimo mese?

3

Se il livello 2 di screening identifica il rischio di problemi alcol-correlati (ossia, per gli uomini, > 14 drink/settimana o 4 bicchieri/die; per le donne, > 7 drink/settimana o 3 bicchieri/die)

o

Se il medico sospetta che i pazienti stanno minimizzando il loro consumo di alcol

Test di identificazione dei disturbi da uso di alcol a 10 quesiti (alcohol use disorders identification test, AUDIT)

*Un "drink" (una bevuta) è definito come 360 mL di birra, 150 mL di vino, o 45 mL di un superalcolico.

Adattato da Fleming MF: Screening and brief intervention in primary care settings. Disponibile all'indirizzo National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

Trattamento

  • Programmi di riabilitazione

  • Counseling ambulatoriale

  • Gruppi di auto-aiuto

  • Prendere in considerazione i farmaci (p. es., naltrexone, disulfiram, acamprosato)

A tutti i pazienti deve essere raccomandato di diminuire il consumo di alcol al di sotto dei livelli di rischio.

Per i pazienti identificati come bevitori a rischio il trattamento può iniziare con una breve discussione sulle conseguenze mediche e sociali e una raccomandazione a ridurre o interrompere l'abitudine a bere, con follow up per quanto riguarda la compliance (vedi Interventi brevi per problemi legati all'alcol).

Tabella
icon

Interventi brevi per problemi legati all'alcol

Livello di intervento

Criteri per l'uso

Intervento tecnico breve

1

Se i risultati dello screening stabiliscono che l'intervento è necessario, ma il tempo è limitato

Semplicemente esprimere la preoccupazione che l'abitudine a bere del paziente superi i limiti consigliati e potrebbe portare a problemi alcol-correlati; raccomandare al paziente di ridurre al minimo l'abitudine a bere o smettere del tutto

2

Se rivolgersi a uno specialista non è necessario; se l'astinenza non è necessariamente l'obiettivo

Protocollo del progetto TrEAT (Trial for Early Alcohol Treatment, trial per il trattamento precoce dell'alcol): 2 brevi sedute faccia a faccia programmate a 1 mese di distanza, con una telefonata di follow up 2 settimane dopo ogni seduta

3

Se il paziente ha sintomi di abuso di alcol o dipendenza; se l'astinenza è l'obiettivo primario

Rinforzo motivazionale; rivolgersi a uno specialista

Per i pazienti con problemi più gravi, in particolare dopo che le misure meno intensive non hanno avuto successo, un programma di riabilitazione è spesso l'approccio migliore. I programmi di riabilitazione combinano la psicoterapia, compresa quella su base personale e la terapia di gruppo, con il controllo medico. Per la maggior parte dei pazienti la riabilitazione ambulatoriale è sufficiente; è variabile quanto tempo i pazienti rimangono iscritti ai programmi, in genere settimane o mesi, ma se necessario più a lungo.

I programmi di riabilitazione ospedaliera sono riservati ai pazienti con dipendenza da alcol più grave e a quelli con comorbilità significative, sia mediche che psichiatriche, e con problemi di abuso di sostanze. La durata del trattamento è solitamente più breve (in genere giorni o settimane) di quella dei programmi ambulatoriali e può essere richiesta in parte dall'assicurazione dei pazienti.

La psicoterapia comprende tecniche che aumentano la motivazione e insegnano ai pazienti a evitare le situazioni che inducono a bere. Il supporto sociale dell'astensione, incluso il supporto da parte della famiglia e degli amici, è fondamentale.

Mantenimento

È difficile mantenere lo stato di sobrietà. I pazienti devono essere avvertiti che dopo poche settimane, una volta ripresisi dall'ultima crisi, probabilmente cercheranno una scusa per ricominciare a bere. Devono essere informati, inoltre, che, sebbene possano essere capaci di bere in maniera controllata per qualche giorno o, raramente, per qualche settimana, alla fine con ogni probabilità ricominceranno a bere senza controllo.

Oltre al counseling fornito nei programmi ambulatoriali e ospedalieri di trattamento per alcolisti, i gruppi di autoaiuto e alcuni farmaci possono aiutare a prevenire le ricadute in alcuni pazienti.

Quello degli Alcolisti Anonimi è il gruppo di auto-aiuto più diffuso. I pazienti devono trovare un gruppo di Alcolisti Anonimi in cui trovarsi a proprio agio. Gli Alcolisti Anonimi forniscono ai pazienti amici sobri sempre disponibili e un ambiente in cui socializzare senza bere. I pazienti inoltre ascoltano gli altri che discutono delle stesse giustificazioni razionali che essi stessi hanno sempre utilizzato per giustificare le proprie bevute. L'aiuto che essi danno agli altri alcolisti può donare loro il rispetto e la fiducia in sé che prima trovavano soltanto nell'alcol. Molti alcolisti sono restii a rivolgersi agli Alcolisti Anonimi e trovano più accettabile il counseling individuale o la terapia di gruppo o familiare. Esistono organizzazioni alternative, tra cui la LifeRing Secular Recovery (Organizzazioni Laiche per la Sobrietà), per i pazienti che cercano un altro tipo di approccio.

La terapia farmacologica deve essere usata insieme al counseling piuttosto che come unico trattamento. Il National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism fornisce una guide for clinicians per la gestione medica e la terapia farmacologica per la dipendenza da alcol, come fa l'American Psychiatric Association, insieme a una serie di altre pubblicazioni e risorse sia per gli operatori sanitari sia per i pazienti.

Il disulfiram, il primo farmaco disponibile nella prevenzione delle ricadute nella dipendenza da alcol, interferisce con il metabolismo dell'acetaldeide (un prodotto intermedio dell'ossidazione dell'alcol) producendo così l'accumulo di tale sostanza. Bere alcol entro 12 h dopo aver assunto il disulfiram provoca rossore facciale improvviso entro 5-15 min, quindi vasodilatazione intensa della faccia e del collo con iperemia congiuntivale, cefalea pulsante, tachicardia, iperpnea e sudorazione. Con alte dosi di alcol possono comparire entro 30-60 minuti nausea e vomito che possono condurre a ipotensione, vertigini e talvolta lipotimie e collasso. La reazione può durare fino a 3 h. Pochi pazienti rischiano di bere alcol durante il trattamento con disulfiram a causa dell'intenso disagio. Anche i farmaci contenenti alcol (p. es., tinture; elisir; alcune preparazioni liquide da banco per la tosse e il raffreddore che contengono sino al 40% di alcol) devono essere evitati.

Il disulfiram è controindicato in gravidanza e nei pazienti con scompenso cardiaco. Può essere somministrato in regime ambulatoriale dopo 4 o 5 giorni di astinenza. La dose iniziale è 0,5 g per via orale 1 volta/die per 1-3 settimane, seguita da una dose di mantenimento di 0,25 g 1 volta/die. Gli effetti possono perdurare da 3 a 7 giorni dopo l'ultima dose. Sono necessarie visite mediche periodiche per incoraggiare a proseguire l'assunzione di disulfiram nell'ambito di un programma terapeutico di astensione.

L'utilità generale di questo farmaco non è stata stabilita e molti pazienti non sono aderenti alla terapia. L'aderenza alla terapia solitamente richiede un adeguato supporto sociale, come per esempio l'osservazione del bere. Per queste ragioni, l'uso del disulfiram è ora limitato. Il disulfiram è più efficace se somministrato sotto stretto controllo a pazienti altamente motivati.

Il naltrexone, un antagonista degli oppiacei, riduce la percentuale di ricaduta e il numero di giorni di assunzione di alcol in gran parte dei pazienti che lo assumono correttamente. Il naltrexone è in genere somministrato al dosaggio di 50 mg per via orale 1 volta/die, nonostante ci siano prove che dosi più alte (p. es., 100 mg 1 volta/die) possano essere più efficaci in alcuni pazienti. Anche con il counseling, i tassi di aderenza col naltrexone orale sono modesti. È disponibile anche una forma depot a lunga durata d'azione: 380 mg IM 1 volta/mese. Il naltrexone è controindicato nei pazienti con epatite acuta o insufficienza epatica e in coloro che sono dipendenti da oppiacei.

L'acamprosato, un analogo sintetico dell'acido gamma-aminobutirrico, è somministrato al dosaggio di 2 g per via orale 1 volta/die. L'acamprosato può diminuire la frequenza di ricaduta e il numero di giorni di assunzione di alcol nei pazienti che presentano una ricaduta.

Si sta studiando la capacità del nalmefene, un antagonista oppiaceo, e del topiramato di ridurre il craving per l'alcol.

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