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Ematomi intracranici

Di

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;


Gordon Mao

, MD, Allegheny Health Network

Ultima revisione/verifica completa dic 2019| Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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Risorse sull’argomento

Gli ematomi intracranici sono accumuli di sangue all’interno dell’encefalo o tra questo e le ossa del cranio.

  • Gli ematomi intracranici si formano quando una lesione cranica provoca l’accumulo di sangue all’interno dell’encefalo o tra questo e le ossa craniche.

  • I sintomi comprendono cefalea persistente, sonnolenza, stato confusionale, alterazioni della memoria, paralisi del lato opposto del corpo, difficoltà di linguaggio o di eloquio, e altri sintomi, in base all’area cerebrale lesa.

  • Per la diagnosi dell’ematoma intracranico si esegue una tomografia computerizzata o una risonanza magnetica per immagini.

  • Talvolta si ricorre alla chirurgia per drenare il sangue dall’ematoma.

Gli ematomi intracranici sono di varia natura

  • Ematomi epidurali, che si formano fra il cranio e lo strato esterno (dura madre) del tessuto che ricopre il cervello (meningi)

  • Ematomi subdurali, che si formano fra lo strato esterno e quello intermedio (aracnoide, Struttura cerebrale)

  • Ematomi endocerebrali che si formano all’interno dell’encefalo

In seguito a una lesione, il sanguinamento può interessare anche lo spazio fra l’aracnoide e lo strato interno (pia madre), in tal caso si parla di emorragia subaracnoidea. Tuttavia, poiché in questa zona il sangue non si accumula in un’unica sede, non viene considerata un ematoma.

Per i soggetti che assumono aspirina o anticoagulanti (farmaci che aumentano il rischio di sanguinamento), in particolare se anziani, il rischio di sviluppare un ematoma aumenta, anche in seguito a un trauma cranico minimo. Gli ematomi intracerebrali e le emorragie subaracnoidee possono derivare anche da ictus.

La maggior parte degli ematomi epidurali ed endocerebrali e molti ematomi subdurali si sviluppa rapidamente e provoca sintomi nel giro di qualche minuto. Gli ematomi estesi comprimono l’encefalo e possono causare edema ed ernia cerebrale. L’ernia può causare perdita di coscienza, coma, paralisi di uno o entrambi i lati del corpo, difficoltà respiratoria, rallentamento della frequenza cardiaca e perfino la morte.

Alcune forme di ematoma, in particolare in sede subdurale, possono svilupparsi lentamente e causare graduale stato confusionale e perdita di memoria, specie nelle persone anziane. I sintomi sono simili a quelli della demenza e ci si può non ricordare della lesione cranica.

La diagnosi degli ematomi intracranici si basa di solito sui risultati della tomografia computerizzata (TC).

Il loro trattamento dipende dal tipo e dalle dimensioni dell’ematoma e dalla pressione esercitata sul cervello.

Tessuti che rivestono il cervello

All’interno della scatola cranica, l’encefalo è ricoperto da tre strati di tessuto denominati meningi:

  • Dura madre (strato esterno)

  • Aracnoide (strato mediano)

  • pia madre (strato interno)

Tra la membrana aracnoidea e la pia madre si trova lo spazio subaracnoideo. Questo spazio contiene il liquido cerebrospinale, che fluisce attraverso le meningi, riempie gli spazi all’interno del cervello e funge da cuscinetto tra il cervello e il midollo spinale.

Tessuti che rivestono il cervello

Ematomi epidurali

Questi ematomi sono causati dal sanguinamento di un’arteria o una vena di grande portata (seno venoso) situata tra la volta cranica e lo strato più esterno del tessuto cerebrale. L’emorragia si verifica in caso di lacerazione dei vasi dovuta alla frattura del cranio.

Sacche di sangue nel cervello

Una lesione cranica può provocare sanguinamento all’interno del cervello. Ne risulta la formazione di una sacca di sangue fra il cranio e lo strato esterno del tessuto che copre il cervello. Questa sacca di sangue è detta ematoma epidurale. Oppure la sacca di sangue si può formare fra gli strati esterno e mediano del tessuto, il cosiddetto ematoma subdurale.

Sacche di sangue nel cervello

Immediatamente o diverse ore dopo il trauma, si sviluppa una grave cefalea. Talvolta la cefalea scompare, recidivando molte ore dopo in forma più grave. È possibile che sia rapidamente seguita da un deterioramento dello stato di coscienza, con stato confusionale, sonnolenza, paralisi, collasso e coma profondo. Alcuni soggetti perdono coscienza dopo il trauma, la recuperano e presentano un periodo di inalterata funzione mentale (intervallo lucido) prima che la coscienza inizi a peggiorare nuovamente. In alcuni casi si può verificare paralisi del lato opposto del corpo rispetto all’ematoma, difficoltà di linguaggio o di eloquio, e altri sintomi, in base alla sede della lesione cerebrale.

La diagnosi tempestiva degli ematomi epidurali è fondamentale e di solito si basa sui risultati della tomografia computerizzata (TC).

Il trattamento inizia immediatamente dopo la diagnosi. Un trattamento immediato è necessario per evitare danni permanenti. In genere vengono praticati uno o più fori nel cranio per drenare il sangue in eccesso. Il chirurgo ricerca anche la sede d’origine del sanguinamento e arresta l’emorragia.

Ematomi subdurali

Questi ematomi sono causati da un sanguinamento delle vene, comprese le vene confluenti, localizzate tra le membrane esterne e mediane che rivestono l’encefalo (meningi). Talvolta sono causati dal sanguinamento delle arterie.

Gli ematomi subdurali possono essere

  • Acuta: i sintomi si sviluppano nell’arco di pochi minuti o qualche ora dopo il trauma.

  • Subacuti: i sintomi si sviluppano nel corso di diverse ore o giorni.

  • Cronica: la sintomatologia si sviluppa gradualmente nell’arco di giorni, mesi o anni.

Gli ematomi subdurali acuti o subacuti possono essere dovuti a un sanguinamento rapido dopo una lesione cranica grave. Gli ematomi subdurali acuti sono spesso causati da una lesione cranica che si verifica durante una caduta o un incidente stradale, tuttavia, possono svilupparsi anche nei pazienti che presentano un ematoma cerebrale (contusione) o un ematoma epidurale.

Gli ematomi subdurali acuti possono causare edema cerebrale. L’ematoma e l’edema possono determinare un aumento della pressione all’interno del cranio (pressione endocranica), che può aggravare i sintomi e aumentare il rischio di morte.

Gli ematomi subdurali cronici sono più comuni fra gli alcolisti, gli anziani e coloro che assumono anticoagulanti (farmaci che rendono più fluido il sangue). Gli alcolisti e gli anziani, relativamente soggetti a cadute e sanguinamento, potrebbero ignorare o dimenticare i traumi cranici lievi o moderati, che conducono alla formazione di piccoli ematomi subdurali che possono cronicizzare.

Nel momento in cui i sintomi diventano evidenti, un ematoma subdurale cronico può essere di grandi dimensioni. Gli ematomi cronici sono meno propensi a causare un rapido aumento della pressione all’interno del cranio rispetto a quelli acuti.

Negli anziani, il cervello si restringe leggermente, stirando le vene a ponte e rendendole più inclini a lacerazioni in caso di traumi, anche minimi. Inoltre, il sanguinamento tende a protrarsi in quanto il cervello ristretto esercita una pressione minore sulla vena sanguinante, consentendo una maggiore perdita.

Il sangue rimasto in seguito a un ematoma subdurale viene riassorbito lentamente. Una volta riassorbito il sangue di un ematoma, le aree cerebrali possono non riespandersi, tanto negli anziani quanto nei giovani. Di conseguenza, rimane uno spazio contenente liquido (igroma). L’igroma può riempirsi di sangue o aumentare di volume a causa delle lacerazioni dei piccoli vasi, causando ripetuti episodi emorragici.

Sapevate che...

  • Nelle persone anziane con sintomi di demenza invece si può formare un ematoma subdurale, che può guarire efficacemente.

Sintomi

I sintomi di un ematoma subdurale comprendono cefalea persistente, sonnolenza fluttuante, stato confusionale, alterazioni della memoria, paralisi del lato del corpo opposto all’ematoma, oltre a difficoltà nel linguaggio e nell’eloquio, e altri sintomi che dipendono dalla sede della lesione cerebrale.

Nei neonati, un ematoma subdurale può causare l’aumento di volume della testa (come in caso di idrocefalo), poiché il cranio è molle e flessibile. Pertanto, nei neonati, la pressione endocranica aumenta meno rispetto ai bambini più grandi e agli adulti.

Diagnosi

  • TC o RMI

Gli ematomi subdurali cronici sono più difficili da diagnosticare a causa dell’intervallo di tempo fra il trauma e lo sviluppo dei sintomi. In una persona anziana, in cui i sintomi, come perdita di memoria e sonnolenza, si sviluppano lentamente, può essere diagnosticata erroneamente la demenza.

La tomografia computerizzata (TC) consente di individuare gli ematomi subdurali acuti, subacuti e molti di quelli cronici. La risonanza magnetica per immagini (RMI) è particolarmente precisa nella diagnosi degli ematomi subdurali cronici.

Trattamento

  • Per ematomi di piccole dimensioni, spesso nessun trattamento

  • Per ematomi di grandi dimensioni, intervento chirurgico per drenarli

Spesso, negli adulti i piccoli ematomi subdurali non necessitano di trattamento, in quanto il sangue viene assorbito spontaneamente.

In caso di ematoma subdurale esteso e con sintomi come cefalea persistente, sonnolenza fluttuante, stato confusionale, alterazioni della memoria e paralisi del lato opposto del corpo, generalmente il sangue viene drenato chirurgicamente, a volte mediante una piccola perforazione del cranio. Tuttavia, a volte è necessario praticare un’apertura più ampia, ad esempio se il sanguinamento si è verificato molto di recente, o se il sangue appare troppo denso per poterlo drenare attraverso un forellino. Durante l’intervento, un tubo di drenaggio viene in genere inserito e posizionato in sede per alcuni giorni, in quanto questi ematomi possono recidivare. Il paziente è monitorato attentamente per la possibilità di recidive.

Nei neonati, i medici spesso drenano l’ematoma per ragioni estetiche, se non vi sono altri motivi.

Solo circa il 50% dei pazienti trattati per ematoma subdurale acuto esteso sopravvive. I pazienti trattati per l’ematoma subdurale cronico di solito migliorano o, comunque, rimangono stabili.

Ematomi intracerebrali

Questi ematomi sono frequenti in seguito a un grave trauma cranico e possono essere conseguenti a un ematoma del cervello (contusione cerebrale). Il momento in cui una o più contusioni diventano un ematoma non è ben definito.

In alcuni casi si può verificare sonnolenza, stato confusionale, paralisi del lato del corpo opposto all’ematoma, difficoltà di eloquio o di linguaggio, e altri sintomi che dipendono dalla sede della lesione cerebrale.

L’accumulo di liquido nel cervello danneggiato (edema cerebrale) è comune e determina un aumento della pressione all’interno del cranio (pressione endocranica). Quando la pressione endocranica aumenta, il cervello può ricevere meno sangue e ossigeno. Se la pressione è sufficientemente alta, il cervello può essere spinto attraverso una piccola apertura naturale negli strati relativamente rigidi di tessuto che lo separano in compartimenti (ernia cerebrale). L’edema cerebrale e le sue complicanze sono responsabili della maggior parte delle morti.

La tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica per immagini (RMI) sono in grado di rilevare gli ematomi intracerebrali.

Di norma, l’intervento chirurgico viene evitato per i seguenti motivi:

  • Gli ematomi intracerebrali sono causati da un danno diretto al cervello.

  • Solitamente, l’intervento chirurgico non ripristina le funzioni cerebrali.

  • Gli ematomi sono all’interno del tessuto cerebrale, quindi, per arrivare all’ematoma i medici devono rimuovere il tessuto cerebrale sovrastante e ciò contribuisce alla perdita di funzioni cerebrali.

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