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La scienza medica

Di

Oren Traub

, MD, PhD, Pacific Medical Centers

Ultima revisione/verifica completa set 2018| Ultima modifica dei contenuti set 2018
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I medici curano i pazienti da molte migliaia di anni. La prima descrizione scritta delle cure mediche risale all’antico Egitto, a più di 3.500 anni fa. Persino in epoche precedenti, guaritori e sciamani avevano probabilmente somministrato rimedi a base di erbe e di altro tipo a malati e feriti. Alcuni rimedi, come quelli utilizzati per alcune fratture semplici e piccole ferite, erano efficaci. Tuttavia, fino a poco tempo fa, molti trattamenti medici non erano efficaci e alcuni risultavano effettivamente nocivi.

Duecento anni fa, fra i rimedi comuni per un’ampia varietà di disturbi vi era l’incisione a cielo aperto di una vena per rimuovere mezzo litro o più di sangue e introdurre nell’organismo varie sostanze tossiche al fine di indurre vomito o diarrea: tutti rimedi pericolosi per un malato o un ferito. Circa 120 anni fa, insieme alla menzione di alcuni farmaci utili come l’aspirina e la digitale, Il Manuale menzionava la cocaina come trattamento per l’alcolismo, l’arsenico e il fumo di tabacco come trattamenti per l’asma, e lo spray nasale all’acido solforico come trattamento per il raffreddore. I medici erano convinti di aiutare i propri pazienti. Naturalmente, non ha senso aspettarsi che i medici del passato conoscessero le nozioni che conosciamo oggi; ma come mai i medici pensavano che il fumo di tabacco potesse arrecare beneficio a un soggetto affetto da asma?

Vi erano svariati motivi per cui i medici consigliavano trattamenti inefficaci (e talvolta nocivi) e per cui i soggetti li accettavano.

  • In genere, non esistevano trattamenti alternativi efficaci.

  • I medici e i malati spesso preferiscono fare qualcosa piuttosto che non far niente.

  • La gente trova conforto nel sottoporre i problemi a una figura autorevole.

  • I medici spesso forniscono il sostegno e la rassicurazione di cui il paziente ha tanto bisogno.

Per di più, occorre ammettere che i medici non erano in grado di dire quali trattamenti fossero efficaci.

Trattamento e guarigione: Causa ed effetto?

Se un evento si manifesta immediatamente prima di un altro, si tende naturalmente a presupporre che il primo evento sia la causa del secondo. Per esempio, se una persona preme un tasto non contrassegnato su una parete e una porta dell’ascensore accanto si apre, la persona deduce naturalmente che il pulsante comanda l’ascensore. La capacità di effettuare tali collegamenti tra gli eventi è una parte fondamentale dell’intelletto umano ed è responsabile di gran parte della nostra comprensione del mondo. Tuttavia, la gente spesso vede collegamenti causali dove in realtà non esistono. Ecco perché forse gli atleti continuano a indossare calzini “fortunati” che avevano quando hanno vinto una gara importante, o uno studente continua a utilizzare la stessa matita “fortunata” agli esami.

Questo modo di pensare è anche il motivo per cui alcuni trattamenti medici inefficaci erano ritenuti efficaci. Per esempio, se la febbre di un malato si abbassava bruscamente dopo che il medico drenava mezzo litro di sangue o lo sciamano cantava una certa formula magica, le persone deducevano naturalmente che tali azioni fossero la causa dell’abbassamento della febbre. Per coloro che cercavano disperatamente un po’ di sollievo, tornare a stare meglio era l’unica prova necessaria. Purtroppo, queste apparenti relazioni di causa-effetto, osservate ai primordi della medicina, erano raramente esatte, ma la convinzione che esistessero è bastata a perpetuare secoli di rimedi inefficaci. Come è potuto accadere?

Le persone migliorano spontaneamente. A differenza degli oggetti inanimati “malati” (come un’ascia rotta o una camicia strappata), che rimangono danneggiati fintantoché qualcuno non li ripara, i malati spesso tornano a stare bene da soli (o nonostante la cura del proprio medico) se l’organismo guarisce da solo o la malattia completa il proprio decorso. I raffreddori si risolvono nell’arco di una settimana, l’emicrania in genere dura un giorno o due e i sintomi di intossicazione alimentare possono scomparire nell’arco di 12 ore. Molte persone guariscono persino da disturbi che costituiscono un pericolo per la vita, come un attacco cardiaco o una polmonite, senza trattamento. I sintomi di malattie croniche (come l’asma o l’anemia falciforme) vanno e vengono. Pertanto, molti trattamenti possono sembrare efficaci se si concede loro abbastanza tempo, e ogni trattamento somministrato in prossimità del momento della guarigione spontanea può sembrare straordinariamente efficace.

L’effetto placebo può esserne responsabile. Credere nel potere del trattamento è spesso sufficiente a portare le persone a sentirsi meglio. Sebbene la convinzione non possa comportare la guarigione da una malattia, come un osso fratturato o il diabete, le persone che credono di ricevere un trattamento efficace e potente molto spesso si sentono meglio. Dolore, nausea, debolezza e molti altri sintomi possono diminuire anche se una pillola non contiene ingredienti attivi e non può dare in alcun modo benefici, come nel caso di una pillola di zucchero (il cosiddetto placebo Placebo Il placebo è una sostanza con lo stesso aspetto del farmaco, che però non contiene principi attivi. (Vedere anche Panoramica sui farmaci.) Viene realizzato con il fine di renderlo il più possibile... maggiori informazioni ). Ciò che conta è la convinzione.

Un trattamento inefficace (o addirittura nocivo) prescritto da un medico di fiducia a un soggetto fiducioso e pieno di speranza, si traduce spesso in un notevole miglioramento dei sintomi. Questo miglioramento è chiamato “effetto placebo”. Pertanto, si potrebbe vedere un beneficio effettivo (non semplicemente mal percepito) di un trattamento che non ha avuto alcun effetto reale sulla malattia stessa.

Perché è importante? Alcune persone sostengono che l’unica cosa importante è se un trattamento fa star meglio le persone. Non importa se il trattamento sia in realtà “efficace”, vale a dire se influisca sulla malattia di base. Questo argomento può essere ragionevole quando il problema è costituito dal sintomo, come accade in molti dolori e malesseri quotidiani o in alcune malattie come il raffreddore, che scompaiono sempre da soli. In questi casi, i medici a volte prescrivono trattamenti per il loro effetto placebo. Tuttavia, per qualsiasi disturbo pericoloso o potenzialmente grave, o quando il trattamento stesso può causare effetti collaterali, è importante che i medici non perdano l’opportunità di prescrivere un trattamento realmente efficace.

In che modo i medici cercano di apprendere ciò che funziona

Alcuni medici compresero molto tempo fa che le persone erano in grado di migliorare da sole, e cercarono naturalmente di paragonare il modo in cui soggetti diversi con la stessa malattia guarivano, con o senza trattamento. Tuttavia, fino alla metà del XIX secolo, questo confronto è risultato essere molto difficile. Data la scarsa conoscenza delle malattie, era difficile affermare se due o più soggetti erano affetti dalla stessa patologia.

I medici utilizzavano spesso uno stesso termine per indicare malattie completamente diverse. Per esempio, nei secoli XVIII e XIX, la diagnosi di “idropisia” riguardava soggetti che presentavano gonfiore agli arti inferiori. Oggi sappiamo che il gonfiore può derivare da insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca (IC) Con insufficienza cardiaca si intende un disturbo in conseguenza del quale il cuore non è più in grado di soddisfare le esigenze dell’organismo, causando una riduzione del flusso ematico, accumulo... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca (IC) , insufficienza renale Panoramica sull’insufficienza renale L’insufficienza renale è l’incapacità dei reni di filtrare adeguatamente le scorie metaboliche dal sangue. L’insufficienza renale è legata a diverse cause. Alcune determinano un rapido declino... maggiori informazioni o gravi malattie epatiche Insufficienza epatica L’insufficienza epatica è una grave compromissione della funzione epatica. è causata da una patologia o una sostanza che danneggia il fegato. La maggior parte delle persone affette presenta... maggiori informazioni , condizioni molto diverse tra loro che non rispondono agli stessi trattamenti. Allo stesso modo, a molti soggetti con febbre, talvolta associata anche a vomito, veniva diagnosticata la “febbre biliare”. Oggi sappiamo che molte malattie diverse, come tifo, malaria ed epatite, provocano febbre e vomito.

Solo quando diagnosi accurate e scientificamente fondate divennero comuni all’inizio del XX secolo, i medici cominciarono a essere in grado di valutare i trattamenti in modo efficace. Tuttavia, dovevano comunque determinare come valutare un trattamento nel modo migliore.

Dimensione del campione

Prima di tutto, i medici compresero che dovevano osservare la reazione al trattamento in più di un singolo soggetto malato. Un soggetto che presenta un miglioramento (o un peggioramento) potrebbe essere una coincidenza. È invece meno probabile che il raggiungimento di buoni risultati in molti soggetti sia una coincidenza. Più grande è il numero di persone (dimensione del campione), più è probabile che l’effetto osservato sia reale.

Gruppi di controllo

Anche se i medici osservano una buona risposta a un nuovo trattamento in un vasto gruppo di persone, non sanno ancora se lo stesso numero di persone (o più) sarebbe guarito da solo o sarebbe guarito ancora meglio con un trattamento diverso. Pertanto, i medici di solito confrontano i risultati tra un gruppo di soggetti che riceve un trattamento in studio (gruppo di trattamento) e un altro gruppo (gruppo di controllo) che riceve:

Gli studi che coinvolgono un gruppo di controllo sono chiamati studi controllati.

Ambito temporale

Inizialmente, i medici assegnavano semplicemente un nuovo trattamento a tutti i propri pazienti affetti da una certa malattia, per poi confrontare i risultati con quelli del gruppo di controllo di persone trattate in un momento precedente (sia dagli stessi medici sia da altri colleghi). Le persone trattate in precedenza sono considerate un gruppo di controllo storico. Per esempio, se i medici scoprivano che l’80% dei propri pazienti era sopravvissuto alla malaria dopo avere ricevuto un nuovo trattamento, mentre in precedenza era sopravvissuto solo il 70%, potevano concludere che il nuovo trattamento era più efficace.

Un problema insito nel confronto con risultati ottenuti in precedenza è che i progressi delle cure mediche generali compiuti nel tempo che separa il trattamento precedente da quello nuovo potrebbero essere responsabili di un eventuale miglioramento degli esiti. Non è corretto confrontare i risultati di soggetti trattati nel 2015 con i risultati di soggetti trattati nel 1985.

Per evitare questo problema associato ai gruppi di controllo storici, i medici cercano di creare allo stesso tempo gruppi di trattamento e gruppi di controllo e di osservarne i risultati man mano che si presentano. Tali studi sono chiamati studi prospettici.

Confrontare mele con mele

La preoccupazione più grande in tutti i tipi di studi medici, compresi gli studi storici, è che il confronto dovrebbe avvenire tra gruppi di soggetti simili.

Nell’esempio precedente, se il gruppo di soggetti che ha ricevuto il nuovo trattamento (gruppo di trattamento) per la malaria era costituito per lo più da giovani che presentavano una forma lieve della malattia, e il gruppo trattato in precedenza (controllo) era costituito da soggetti anziani che presentavano forme gravi della malattia, potrebbe darsi che i soggetti nel gruppo di trattamento abbiano avuto miglioramenti semplicemente perché erano più giovani e più sani. Pertanto, un nuovo trattamento potrebbe falsamente apparire più efficace.

Occorre inoltre prendere in considerazione molti altri fattori, oltre l’età e la gravità della malattia, quali:

  • lo stato di salute generale dei soggetti su cui è condotto lo studio (i soggetti con malattie croniche, come diabete o insufficienza renale, tendono ad avere un andamento peggiore rispetto ai soggetti sani)

  • il medico e l’ospedale specifici che prestano assistenza (alcuni possono essere più qualificati e offrire servizi migliori di altri)

  • le percentuali di uomini e donne che compongono i gruppi di studio (uomini e donne possono rispondere in modo diverso al trattamento)

  • la condizione socioeconomica dei soggetti coinvolti (coloro che dispongono di maggiori risorse tendono ad avere un andamento migliore)

I medici hanno tentato vari metodi diversi per assicurare che i gruppi oggetto del confronto siano il più possibile simili, ma gli approcci principali sono due:

  • Studi caso-controllo: vengono abbinate con precisione persone che ricevono il nuovo trattamento (casi) con persone che non lo ricevono (controlli) in base a più fattori possibile (età, sesso, stato di salute, ecc.).

  • Sperimentazioni randomizzate: le persone vengono suddivise fra i diversi gruppi di studio in modo casuale (randomizzazione)

Gli studi caso-controllo sembrano sensibili. Per esempio, se un medico stesse studiando un nuovo trattamento per la pressione alta (ipertensione) e un soggetto nel gruppo di trattamento avesse 42 anni di età e soffrisse di diabete, il medico cercherebbe di garantire il posizionamento di un soggetto quarantenne affetto da ipertensione e diabete nel gruppo di controllo. Tuttavia, le differenze tra i soggetti, differenze che spesso il medico non immagina neanche, sono talmente tante che è quasi impossibile creare intenzionalmente una corrispondenza esatta per ogni persona che partecipa a uno studio.

Gli studi randomizzati affrontano questo problema utilizzando un approccio completamente diverso. Forse, sorprendentemente, il modo migliore per garantire una corrispondenza tra i gruppi consiste nel non provare affatto a cercarla. Invece, il medico sfrutta le leggi della probabilità e assegna casualmente (tipicamente con l’ausilio di un programma informatico) soggetti che presentano la stessa malattia a gruppi diversi. Se un gruppo abbastanza ampio di soggetti viene suddiviso in modo casuale, è probabile che in ogni gruppo vi siano soggetti con caratteristiche simili.

Gli studi prospettici randomizzati sono il modo migliore per far sì che un trattamento o un test siano confrontati tra gruppi equivalenti.

Eliminazione di altri fattori

Una volta creati gruppi equivalenti, i medici devono fare in modo che l’unica differenza consentita sia il trattamento dello studio stesso. In questo modo, i medici possono essere sicuri che qualsiasi differenza nel risultato sarà dovuta al trattamento e non ad altri fattori, come la qualità o la frequenza del follow-up.

L’effetto placebo è un altro fattore importante. I soggetti che sanno di ricevere realmente un nuovo trattamento anziché nessun trattamento (o un trattamento datato, presumibilmente meno efficace), spesso si aspettano di sentirsi meglio. Alcuni soggetti, d’altro canto, possono aspettarsi di sperimentare un numero maggiore di effetti collaterali da un nuovo trattamento sperimentale. In entrambi i casi, queste aspettative possono aumentare gli effetti del trattamento, facendolo sembrare più efficace o portatore di maggiori complicanze di quanto non sia realmente.

Il “cieco” è una tecnica impiegata per evitare i problemi causati dall’effetto placebo. I soggetti che partecipano a uno studio non devono sapere se stanno ricevendo o meno un nuovo trattamento, ossia sono “ciechi” a questa informazione. Il cieco di solito si ottiene somministrando ai soggetti del gruppo di controllo una sostanza dall’aspetto identico, di solito un placebo, una sostanza che non ha alcun effetto medico.

Quando esiste già un trattamento efficace per una malattia, non è etico somministrare al gruppo di controllo un placebo. In questi casi, al gruppo di controllo viene somministrato un trattamento consolidato, una sostanza di cui si conosce l’efficacia nel curare la malattia. Che sia usato un placebo o un farmaco consolidato, la sostanza deve avere un aspetto identico a quello del farmaco in studio, in modo che i partecipanti non siano in grado di stabilire se stanno assumendo il farmaco in studio o meno. Se il gruppo di trattamento riceve un liquido amaro di colore rosso, anche il gruppo di controllo deve ricevere un liquido amaro di colore rosso. Se il gruppo di trattamento riceve una soluzione incolore mediante iniezione, anche il gruppo di controllo deve ricevere un’iniezione simile.

Il doppio cieco fa un ulteriore passo avanti. Poiché il medico o l’infermiere potrebbe accidentalmente far sapere al soggetto il tipo di trattamento che sta ricevendo, e così “svelare il cieco”, è bene che tutti gli operatori sanitari coinvolti rimangano ignari di ciò che viene somministrato. Il doppio cieco di solito richiede che un soggetto non coinvolto nello studio, per esempio un farmacista, prepari sostanze apparentemente identiche etichettate solo con un codice numerico speciale, il cui significato verrà rivelato solo dopo il completamento dello studio.

Un motivo in più a favore del doppio cieco consiste nel fatto che l’effetto placebo può influenzare perfino il medico, che potrebbe inconsciamente pensare che un soggetto che riceve un trattamento stia avendo miglioramenti rispetto a un soggetto che non riceve alcun trattamento, sebbene entrambi stiano avendo esattamente lo stesso decorso. Non tutti gli studi medici possono essere in doppio cieco. Per esempio, i chirurghi che studiano due diverse procedure chirurgiche ovviamente conoscono quale procedura stanno eseguendo (sebbene i soggetti che sono sottoposti a tali procedure possano esserne tenuti all’oscuro). In questi casi, i medici si assicurano che i soggetti che valutano l’esito del trattamento siano tenuti in cieco riguardo a quanto è stato fatto, in modo che non possano inconsciamente influenzare i risultati.

Scelta di un disegno di sperimentazione clinica

Il tipo migliore di sperimentazione clinica è:

  • prospettico

  • randomizzato

  • controllato con placebo

  • in doppio cieco

Questo disegno permette la determinazione più chiara dell’efficacia di un trattamento. Tuttavia, in alcune situazioni, potrebbe non essere realizzabile. Per esempio, con malattie molto rare, è spesso difficile trovare un numero sufficiente di soggetti per uno studio randomizzato. In queste situazioni spesso vengono condotti studi caso-controllo retrospettivi.

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