La toux est un réflexe protecteur qui empêche l'inhalation et expulse les particules et les irritants des voies respiratoires. Cependant, elle peut devenir incontrôlée ou invalidante et est l'un des symptômes les plus fréquents cause de consultations médicales. (Voir aussi Toux chez l'enfant Toux chez l'enfant La toux est un réflexe qui aide à évacuer les sécrétions des voies respiratoires, qui protègent les voies respiratoires d'un corps étranger inhalé, et qui peut être l'un des symptômes d'une... en apprendre davantage .)
Les causes de toux (voir tableau ) diffèrent selon que le symptôme est aigu (présente pendant < 8 semaines) ou chronique (1, 2 Références générales La toux est un réflexe protecteur qui empêche l'inhalation et expulse les particules et les irritants des voies respiratoires. Cependant, elle peut devenir incontrôlée ou invalidante et est... en apprendre davantage ).
Dans la toux aiguë, les causes les plus fréquentes sont les suivantes
Une infection des voies respiratoires supérieures Rhume banal Le rhume banal est une infection virale aiguë auto-limitée, habituellement apyrétique, entraînant des symptômes des voies respiratoires hautes, tels qu'une rhinorrhée, une toux et une angine... en apprendre davantage (dont la bronchite aiguë)
Un écoulement nasal postérieur
Dans les toux chroniques, les causes les plus fréquentes sont les suivantes
Un écoulement nasal postérieur
Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une obstruction des voies respiratoires provoquée par une réponse inflammatoire à des toxiques inhalés, souvent la fumée de cigarette... en apprendre davantage
Une hyperréactivité bronchique après la résolution d'une infection respiratoire virale ou bactérienne (c'est-à-dire, toux post-infectieuse)
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et, moins souvent, bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II
Les causes de la toux chez l'enfant Toux chez l'enfant La toux est un réflexe qui aide à évacuer les sécrétions des voies respiratoires, qui protègent les voies respiratoires d'un corps étranger inhalé, et qui peut être l'un des symptômes d'une... en apprendre davantage sont similaires à celles de l'adulte, mais l' asthme Wheezing et asthme chez le nourrisson et l'enfant en bas âge Le wheezing est bruit relativement aigu à type de sifflement produit par le mouvement de l'air dans des voies respiratoires de petit calibre rétrécies ou comprimées. Il est fréquent au cours... en apprendre davantage peut être plus fréquent chez l'enfant. L'inhalation d'un corps étranger, rare chez l'adulte, sauf en cas de troubles du développement, de démence ou de troubles de la déglutition, est plus fréquente chez l'enfant.
La toux purement psychogène est rare et est un diagnostic d'exclusion. Cependant, les patients atteints de toux chronique peuvent développer un réflexe secondaire ou composante psychogène de leur toux. En outre, la toux prolongée peut léser la muqueuse bronchique, qui peut aggraver la toux.
Références générales
1. Iyer VN, Lim KG: Chronic cough: an update. Mayo Clin Proc 88(10):1115–1126, 2013. doi:10.1016/j.mayocp.2013.08.007
2. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Évaluation d'une toux
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer la durée et les caractéristiques de la toux (p. ex., sèche ou productive de crachats ou de sang et si elle est accompagnée d'une dyspnée Dyspnée La dyspnée est une sensation de respiration désagréable et gênante. Elle est ressentie et décrite de manière différente par les patients en fonction de la cause. Bien que la dyspnée soit un... en apprendre davantage et/ou d'une douleur thoracique Douleur thoracique La douleur thoracique est une plainte très fréquente. Beaucoup de patients sont conscients qu'il s'agit d'un avertissement de troubles engageant le pronostic vital et demandent un bilan pour... en apprendre davantage ). Poser des questions sur les facteurs déclenchants (p. ex., air froid, odeurs fortes) et le moment de la toux peut être révélateur (p. ex., la toux se produisant principalement lorsque couché peut suggérer un reflux gastro-œsophagien Reflux gastro-œsophagien-maladie L'insuffisance du sphincter inférieur de l'œsophage favorise le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage, entraînant des brûlures. Un reflux prolongé peut être la cause d'œsophagite, de sténose... en apprendre davantage ou une insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage comme une cause).
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de cause possible, dont rhinorrhée et maux de gorge (infection des voies respiratoires supérieures Rhume banal Le rhume banal est une infection virale aiguë auto-limitée, habituellement apyrétique, entraînant des symptômes des voies respiratoires hautes, tels qu'une rhinorrhée, une toux et une angine... en apprendre davantage , écoulement nasal postérieur); fièvre, frissons et douleur thoracique pleurétique (pneumonie Revue générale des pneumonies La pneumonie est une inflammation aiguë des poumons provoquée par une infection. Le diagnostic initial repose généralement sur la rx thorax et les signes cliniques. L'étiologie, la symptomatologie... en apprendre davantage ); sueurs nocturnes et perte de poids (tumeur Cancer du poumon Le cancer du poumon est la cause principale de décès par cancer dans le monde chez l'homme et chez la femme. Environ 85% des cas sont liés à la cigarette. Les symptômes comprennent une toux... en apprendre davantage , tuberculose Tuberculose (TB) La tuberculose est une infection mycobactérienne chronique et évolutive, souvent avec une période de latence asymptomatique après l'infection initiale. La tuberculose touche le plus souvent... en apprendre davantage ); pyrosis (reflux gastro-œsophagien Reflux gastro-œsophagien-maladie L'insuffisance du sphincter inférieur de l'œsophage favorise le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage, entraînant des brûlures. Un reflux prolongé peut être la cause d'œsophagite, de sténose... en apprendre davantage ); et difficulté à déglutir ou épisodes d'étouffement en mangeant ou en buvant (fausses routes).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des infections respiratoires récentes (c'est-à-dire, au cours des 1 à 2 mois précédents); des antécédents d' allergies Rhinite allergique La rhinite allergique se manifeste par un prurit, des éternuements, une rhinorrhée, une congestion nasale, saisonnières ou permanentes, et parfois une conjonctivite, provoqués par l'exposition... en apprendre davantage , d' asthme Asthme L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction partiellement ou complètement réversible. La symptomatologie comprend... en apprendre davantage , de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une obstruction des voies respiratoires provoquée par une réponse inflammatoire à des toxiques inhalés, souvent la fumée de cigarette... en apprendre davantage et de reflux gastro-œsophagien Reflux gastro-œsophagien-maladie L'insuffisance du sphincter inférieur de l'œsophage favorise le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage, entraînant des brûlures. Un reflux prolongé peut être la cause d'œsophagite, de sténose... en apprendre davantage ; des facteurs de risque (ou une infection connue) de tuberculose Tuberculose (TB) La tuberculose est une infection mycobactérienne chronique et évolutive, souvent avec une période de latence asymptomatique après l'infection initiale. La tuberculose touche le plus souvent... en apprendre davantage ou d' infection par le VIH Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est due à 1 de 2 rétrovirus similaires (VIH-1 et VIH-2) qui détruisent les lymphocytes CD4+ et perturbent le fonctionnement de l'immunité... en apprendre davantage ; et les antécédents de tabagisme. L'anamnèse médicamenteuse doit spécifiquement comprendre la recherche de prise d'inhibiteurs de l'ECA. En cas de toux chronique, il faut interroger les patients sur une exposition à des irritants ou à des allergènes respiratoires et des séjours ou une résidence dans des régions d'endémie de maladies fongiques.
Examen clinique
Les signes vitaux doivent être recherchés notamment une tachypnée et une fièvre.
L'examen général doit rechercher des symptômes de détresse respiratoire et de maladie chronique (p. ex., fonte musculaire, léthargie).
L'examen du nez et de la gorge doit se concentrer sur l'aspect de la muqueuse nasale (p. ex., couleur, congestion) et rechercher la présence d'un écoulement (externe ou dans le pharynx postérieur). Les oreilles doivent être examinées pour vérifier la présence de corps étrangers, masses ou de signes d'infection.
Les aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires doivent être palpées à la recherche d'adénopathies.
Un examen pulmonaire complet est effectué, avec notamment l'évaluation de l'adéquation des échanges aériens; de la symétrie diminution du murmure vésiculaire; et de la présence de crépitants et/ou de sibilants (diffus ou localisés). Les signes de condensation (p. ex., égophonie, matité à la percussion) doivent être recherchés.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Dyspnée
Hémoptysie
Perte de poids
Fièvre persistante
Facteurs de risque de tuberculose ou d'infection par le VIH
Interprétation des signes
Certains signes sont en faveur de diagnostics particuliers (1 Référence pour l'évaluation La toux est un réflexe protecteur qui empêche l'inhalation et expulse les particules et les irritants des voies respiratoires. Cependant, elle peut devenir incontrôlée ou invalidante et est... en apprendre davantage , voir tableau ).
D'autres signes importants sont moins spécifiques. Par exemple, la couleur (p. ex., jaune, vert) et l'épaisseur des crachats ne permettent pas de différencier les causes bactériennes des autres causes. Un wheezing Wheezing Le wheezing est bruit relativement aigu à type de sifflement produit par le mouvement de l'air dans des voies respiratoires de petit calibre rétrécies ou comprimées. C'est un symptôme et signe... en apprendre davantage peut avoir avec plusieurs causes. Une hémoptysie Hémoptysie L'hémoptysie est une toux ramenant du sang en provenance des voies respiratoires. L'hémoptysie massive est la production de ≥ 600 mL de sang (environ un bassin réniforme plein) en 24 heures... en apprendre davantage de faible importance peut se produire en cas de toux sévère de nombreuses étiologies, bien que des hémoptysies plus importantes évoquent une bronchite Bronchite aiguë La bronchite aiguë est une inflammation de l'arbre trachéobronchique, qui fait fréquemment suite à une infection des voies respiratoires supérieures, en l'absence de troubles pulmonaires chroniques... en apprendre davantage , une bronchectasie Bronchectasies Les bronchectasies sont des dilatations et des destructions des bronches les plus volumineuses dues à une infection et une inflammation chronique. Les causes les plus fréquentes sont la mucoviscidose... en apprendre davantage , une tuberculose Tuberculose (TB) La tuberculose est une infection mycobactérienne chronique et évolutive, souvent avec une période de latence asymptomatique après l'infection initiale. La tuberculose touche le plus souvent... en apprendre davantage ou un cancer primitif du poumon Cancer du poumon Le cancer du poumon est la cause principale de décès par cancer dans le monde chez l'homme et chez la femme. Environ 85% des cas sont liés à la cigarette. Les symptômes comprennent une toux... en apprendre davantage . Une fièvre, des sueurs nocturnes et une perte de poids peuvent survenir dans le cadre de nombre d'infections chroniques de même que dans le cancer.
Examens complémentaires
Une oxymétrie pulsée et une rx thorax doivent être effectuées chez les patients qui présentent des signes d'alarme de dyspnée ou d'hémoptysie et les patients chez lesquels on suspecte fortement une pneumonie ou autre maladie pulmonaire parenchymateuse. Une radiographie pulmonaire et des tests de dépistage de la tuberculose et du VIH doivent être effectués chez les patients présentant une perte de poids ou des facteurs de risque de ces infections.
Chez de nombreux patients en l'absence de signes d'alarme, le diagnostic peut se baser sur les antécédents et les signes de l'examen clinique et il faut débuter un traitement sans pratiquer d'examen complémentaire. En l'absence de cause évidente ou de signes d'alarme, de nombreux médecins commencent empiriquement le traitement d'un écoulement nasal postérieur (p. ex., par une association d'antihistaminiques et de décongestionnants, ou de corticostéroïdes nasaux en pulvérisation ou d'antagonistes muscariniques nasaux en pulvérisation), d'une hyperréactivité des voies respiratoires (p. ex., corticostéroïdes inhalés ou agonistes bêta-adrénergiques à courte durée d'action) ou d'un reflux gastro-œsophagien (p. ex., inhibiteurs de la pompe à protons, anti-H2). Une réponse satisfaisante à ces interventions rend habituellement inutile une évaluation ultérieure.
Une rx thorax doit être pratiquée chez les patients souffrant de toux chronique, si le traitement d'essai se révèle inefficace. En l'absence de signes à la rx, de nombreux médecins pratiquent séquentiellement un bilan d'asthme (épreuves fonctionnelles respiratoires avec épreuve à la méthacholine si la spirométrie standard est normale), de troubles sinusiens (TDM des sinus) ou de reflux gastro-œsophagien (pH-métrie œsophagienne).
La mise en culture des expectorations est utile en cas de possible infection indolente, telle qu'une coqueluche, une tuberculose ou une infection par des mycobactéries non tuberculeuses.
Une TDM du thorax et éventuellement une bronchoscopie doivent être pratiquées en cas de suspicion de cancer du poumon ou d'une autre tumeur bronchique (p. ex., patient ayant des antécédents de tabagisme et présence de signes constitutionnels non spécifiques), si le traitement empirique a échoué ou si les tests préliminaires ne sont pas concluants.
Référence pour l'évaluation
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Traitement de la toux
Le traitement est le traitement de la cause (1 Référence pour le traitement La toux est un réflexe protecteur qui empêche l'inhalation et expulse les particules et les irritants des voies respiratoires. Cependant, elle peut devenir incontrôlée ou invalidante et est... en apprendre davantage ).
Il existe peu d'éléments de preuves en faveur de l'utilisation des suppresseurs de la toux ou des agents mucolytiques. La toux est un important mécanisme d'élimination des sécrétions des bronches ce qui peut faciliter la guérison des infections respiratoires. Donc, bien que les patients demandent souvent un traitement anti-tussif, celui-ci doit être administré prudemment et réservé aux infections des voies respiratoires supérieures ainsi qu'aux patients traités pour l'affection causale pour laquelle la toux reste gênante. Les antitussifs peuvent aider certains patients qui ont une toux chronique avec un réflexe ou une composante psychogène à leur toux ou qui développent des lésions de la muqueuse bronchique.
Les antitussifs inhibent le centre médullaire de la toux (dextrométhorphane et codéine) ou anesthésient les récepteurs d'étirement des fibres vagales afférentes des bronches et des alvéoles (benzonatate). Le dextrométhorphane, un analogue de l'opiacé lévorphanol, est efficace sous forme de comprimés ou de sirop. La codéine a des effets antitussifs, antalgiques et sédatifs, mais le risque de dépendance est important et les effets indésirables (nausées, vomissement, constipation et accoutumance) sont fréquents. D'autres opiacés (hydrocodone, hydromorphone, méthadone, morphine) ont des propriétés antitussives mais sont à éviter du fait du risque élevé de dépendance et d'abus. Le benzonatate, un analogue de la tétracaïne disponible dans des gélules remplies de liquide.
Les expectorants entraînent une diminution de la viscosité et favorisent la toux ou l'expectoration des sécrétions mais ont un intérêt limité, ou nul dans la plupart des cas. La guaïfénésine est le plus souvent utilisée car elle a peu d'effets indésirables importants, mais il existe nombre d'autres expectorants, dont la bromhexine, les solutions saturées d'iodure de potassium. Les expectorants en aérosol, tels que l'acétylcystéïne, DNase (dornase alfa), et sérum physiologique hypertonique, sont généralement réservés au traitement hospitalier de la toux en cas de bronchectasies Bronchectasies Les bronchectasies sont des dilatations et des destructions des bronches les plus volumineuses dues à une infection et une inflammation chronique. Les causes les plus fréquentes sont la mucoviscidose... en apprendre davantage ou de mucoviscidose Mucoviscidose La mucoviscidose est une maladie héréditaire des glandes exocrines, touchant essentiellement le tube digestif et l'appareil respiratoire. Elle entraîne une pneumopathie chronique, une insuffisance... en apprendre davantage . Assurer une hydratation correcte peut faciliter l'expectoration, de même que l'inhalation de vapeur, bien qu'aucune méthode n'ait été rigoureusement testée.
Les traitements locaux, tels que les gouttes ou les sirops pour la toux (émollients) à base d'acacia, de réglisse, de glycérine, de miel et de baies sauvages sont parfois efficaces, peut-être pour des raisons psychologiques, mais leur efficacité n'a pas été scientifiquement prouvée.
Les médicaments qui stimulent la toux (pro-tussifs) sont indiqués dans les pathologies telles que la mucoviscidose et la bronchectasie, dans lesquelles une toux productive est considérée comme importante pour libérer les voies respiratoires et préserver la fonction respiratoire. L'ADNase ou une solution physiologique hypertonique est administrée en association avec la kinésithérapie respiratoire et le drainage postural pour favoriser la toux et l'expectoration. Cette méthode semble efficace dans la mucoviscidose mais pas dans la plupart des autres causes de toux chronique.
Les bronchodilatateurs, tels que l'albutérol, l'ipratropium disodique ou les corticostéroïdes inhalés, peuvent être efficaces dans la toux après une infection des voies respiratoires supérieures et dans la variante d'asthme avec toux.
Référence pour le traitement
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Points clés
Les signes de danger sont une détresse respiratoire, une fièvre chronique, une perte de poids, et une hémoptysie.
Le diagnostic clinique est habituellement approprié.
La maladie du reflux gastro-œsophagien occulte doit être rappelée comme cause possible.
Les antitussifs et les expectorants doivent être utilisés de façon sélective.