La bronchoscopie est l'introduction d'un endoscope dans les voies respiratoires.
La bronchoscopie flexible (plutôt que la bronchoscopie rigide) est utilisée dans pratiquement toutes les indications diagnostiques et la plupart des indications thérapeutiques.
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Indications de la bronchoscopie
Les bronchoscopes flexibles facilitent la visualisation des voies respiratoires et la documentation des signes (voir tableau ).
Sur le plan diagnostique, la bronchoscopie souple permet:
La visualisation directe des voies respiratoires jusqu'aux bronches infrasegmentaires incluses
Le prélèvement des sécrétions et des cellules respiratoires au moyen de lavages bronchiques, de brossages et de lavages des voies respiratoires périphériques et des alvéoles
La biopsie des structures endobronchiques, parenchymateuses et médiastinales
Les utilisations thérapeutiques comprennent:
Aspiration des sécrétions retenues
Poser une sonde endobronchique, un stent ou une valvule
Enlever des corps étrangers
Utiliser la dilatation par ballonnet pour réduire les sténoses des voies respiratoires
Guider l'intubation endotrachéale
Indications de la bronchoscopie souple
Procédure | Indication |
|---|---|
Diagnostic | Rx thorax anormale: pour diagnostiquer l'étiologie d'une pneumonie* chez un patient immunodéprimé; chez un patient immunocompétent qui présente une maladie récidivante ou qui ne guérit pas; ou chez un patient qui présente une masse paratrachéale/médiastinale/hilaire, une masse ou une masse parenchymateuse, en particulier dans la partie proximale du poumon D'une atélectasie (persistante)* D'une toux (persistante, inexpliquée)* D'un processus pulmonaire diffus (biopsie pulmonaire transbronchique) Bilan d'un rejet en cas de transplantation pulmonaire Pour un bilan des voies respiratoires chez un patient brûlé Bilan d'une destruction bronchique chez un patient présentant un traumatisme thoracique Pour la classification par stades du cancer du poumon Cytologie des expectorations positive chez un patient dont la radiographie de thorax est normale* En cas de suspicion de fistule trachéo-œsophagienne En cas de wheezing (localisé/fixe) |
En thérapeutique† | Aspiration d'accumulations de sécrétions*, ‡ Lavage bronchopulmonaire (protéinose alvéolaire pulmonaire) Résection au laser de tumeur§ Réduction du volume pulmonaire Traitement des fistules bronchopleurales Thérapie photodynamique§ Pose de stent dans les voies respiratoires§ Pose d'une sonde endotrachéale dans une situation difficile (lésions cervicales, anatomie anormale) Placement d'une valve endobronchique Extraction d'un corps étranger§ |
*La bronchoscopie souple n'est indiquée qu'après l'échec des examens et des traitements moins invasifs. | |
† Criner GJ, Eberhardt R, Fernandez-Bussy S, et al. Interventional Bronchoscopy. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(1):29-50. doi:10.1164/rccm.201907-1292SO | |
‡ La bronchoscopie souple ne se substitue pas à la kinésithérapie respiratoire, à la nébulisation de bronchodilatateurs ou à l'aspiration nasotrachéale; elle doit être réservée à l'hypoxémie (chez un patient ventilé) et/ou à l'atélectasie lobaire secondaire à des sécrétions accumulées réfractaires aux traitements conventionnels. | |
§La bronchoscopie rigide permet un meilleur contrôle de l'instrumentation que la bronchoscopie flexible. | |
La bronchoscopie rigide n'est utilisée que lorsqu'une ouverture et des canaux plus larges sont nécessaires pour une meilleure visualisation et instrumentation, comme lorsque l'on désire:
Explorer une hémorragie pulmonaire active (le bronchoscope rigide permet de mieux identifier l'origine de l'hémorragie, une meilleure aspiration du sang grâce à ses sondes d'aspiration plus larges, ce qui évite l'asphyxie)
Visualiser et enlever des corps étrangers aspirés chez le jeune enfant (dans certains cas) (1)
Visualiser des lésions endobronchiques obstructives pour une possible réduction au laser ou pose d'un stent
Traitement d'une obstruction des voies aériennes par dilatation
Référence pour les indications
1. Safia A, Abd Elhadi U, Bader R, et al. Flexible versus Rigid Bronchoscopy for Tracheobronchial Foreign Body Removal in Children: A Comparative Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2024;13(18):5652. doi:10.3390/jcm13185652
Contre-indications de la bronchoscopie
Les contre-indications absolues à la bronchoscopie sont:
La défaillance respiratoire aiguë avec hypercapnie (sauf si le patient est intubé et ventilé par voie endotrachéale)
Une obstruction trachéale de haut grade
L'incapacité à bien oxygéner le patient pendant la procédure
Les troubles du rythme non traitables mettant en jeu le pronostic vital
Les contre-indications relatives de la bronchoscopie comprennent:
Infarctus du myocarde récent
Incapacité ou réticence à rester immobile pendant la procédure
Une coagulopathie non correctible
La biopsie transbronchique doit être effectuée avec prudence chez les patients présentant un risque accru de saignement. L'inspection des voies respiratoires est cependant sûre chez ces patients.
Procédure de bronchoscopie
La bronchoscopie ne doit être effectuée que par un pneumologue ou un chirurgien entraîné, sous surveillance, généralement dans une salle de bronchoscopie, au bloc opératoire ou en unité de soins intensifs.
Sauf en cas d'urgence vraie, le patient ne doit rien prendre par voie orale pendant une période de temps avant la bronchoscopie (la durée spécifique variant selon le centre) et une voie IV est posée, on assure un suivi intermittent de la PA, une oxymétrie de pouls continue et un monitoring cardiaque. Une supplémentation en oxygène doit être utilisée.
Les patients sont habituellement mis sous sédation consciente avec des benzodiazépines à courte durée d'action et/ou des opioïdes avant la procédure, pour diminuer l'anxiété, la gêne et la toux. Dans certains centres, l'anesthésie générale (p. ex., sédation profonde par le propofol et contrôle des voies respiratoires par intubation endotrachéale ou utilisation d'un masque laryngé) est couramment utilisé avant la bronchoscopie. La dexmédétomidine a été plus récemment étudiée comme agent sédatif pour la bronchoscopie.
Le pharynx et les cordes vocales sont anesthésiés par nébulisation ou aérosols de lidocaïne (à 1 ou 2%, maximum 250 à 300 mg pour un patient de 70 kg). Le bronchoscope est lubrifié et passé à travers la narine ou la bouche en utilisant une voie respiratoire orale ou un bloc de morsure, ou une voie respiratoire artificielle, telle qu'un tube endotrachéal. Après un examen soigneux du nasopharynx et du larynx, le bronchoscope est introduit à travers les cordes vocales pendant l'inspiration puis dans la trachée puis distalement dans les bronches.
Plusieurs procédures accessoires peuvent être accomplies selon les besoins avec ou sans guidage radioscopique:
Lavage bronchique: du sérum physiologique est injecté par le bronchoscope puis aspiré à partir des voies respiratoires.
Brossage bronchique: une brosse est introduite à travers le bronchoscope pour brosser les lésions suspectes et recueillir des cellules.
Lavage bronchoalvéolaire: 50 à 200 mL de solution physiologique stérile sont injectés dans l'arbre bronchoalvéolaire distal et ensuite aspirés, ce qui permet de récupérer des cellules, des protéines et des microrganismes au niveau alvéolaire. Des zones d'œdème du poumon localisé provoquées par le lavage peuvent favoriser une hypoxémie transitoire.
Biopsie endobronchique et transbronchique: la biopsie endobronchique permet d'obtenir un prélèvement de tissu à partir d'une lésion visible dans la lumière des voies respiratoires. La biopsie transbronchique utilise des pinces qui sont poussées à travers le bronchoscope et les voies respiratoires pour prélever des échantillons au niveau d’un ou de plusieurs sites parenchymateux pulmonaires. La biopsie transbronchique peut être réalisée sans guidage radioscopique, bien que l'utilisation de la radioscopie puisse être associée à la fois à des rendements diagnostiques plus élevés et à une incidence plus faible de pneumothorax significatif (1, 2).
Aspiration transbronchique à l'aiguille: une aiguille rétractable est insérée par le bronchoscope pour prélever des tissus de ganglions ou de masses médiastinaux hypertrophiés. L'échographie endobronchique peut être utilisée pour guider la biopsie à l'aiguille.
Une supplémentation en oxygène est généralement administrée aux patients qui ne sont pas dans un état critique, et ceux-ci sont surveillés pendant 2 à 4 heures après la procédure. La réapparition d'un réflexe nauséeux et le maintien d'une saturation en oxygène sans apport supplémentaire sont les principaux indices de rétablissement.
Références pour les procédures
1. Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5 Suppl):e93S-e120S. doi:10.1378/chest.12-2351
2. Smyth CM, Stead RJ. Survey of flexible fibreoptic bronchoscopy in the United Kingdom. Eur Respir J. 2002;19(3):458-463. doi:10.1183/09031936.02.00103702
Complications de la bronchoscopie
Les complications graves sont rares; des saignements mineurs à partir d'un site de biopsie et de la fièvre se produisent chez moins de 15% des patients (1, 2, 3).
Les patients peuvent présenter une augmentation de la toux après un lavage bronchoalvéolaire.
Rarement, l'anesthésie locale entraîne un laryngospasme, un bronchospasme, des convulsions ou des troubles du rythme ou un arrêt cardiaque.
La bronchoscopie elle-même peut causer:
Des arythmies (le plus souvent extrasystoles auriculaires, extrasystoles ventriculaires ou bradycardie)
Une hypoxémie en présence d'échanges gazeux compromis
Un œdème laryngé mineur ou une lésion avec enrouement
La transmission de l'infection par un équipement insuffisamment stérilisé (très rare)
La mortalité est de 1 sur 7500 à 25 000 patients (1, 4). Les personnes âgées et les patients présentant des comorbidités sévères (p. ex., bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO] grave, coronaropathie, pneumonie avec hypoxémie, cancers évolués) sont à risque plus élevé.
La biopsie transbronchique peut provoquer un pneumothorax (environ 1% à 6%) ou une hémorragie importante (environ 1% à 4%), mais la procédure permet souvent d'éviter la thoracotomie (5, 6). En général, les taux de complications sont plus élevés chez les patients atteints de comorbidités et chez ceux subissant des procédures interventionnelles par bronchoscopie (7).
Référence pour les complications
1. Asano F, Aoe M, Ohsaki Y, et al. Deaths and complications associated with respiratory endoscopy: a survey by the Japan Society for Respiratory Endoscopy in 2010. Respirology. 2012;17(3):478-485. doi:10.1111/j.1440-1843.2011.02123.x
2. Carr IM, Koegelenberg CF, von Groote-Bidlingmaier F, et al. Blood loss during flexible bronchoscopy: a prospective observational study. Respiration. 2012;84(4):312-318. doi:10.1159/000339507
3. Hackner K, Riegler W, Handzhiev S, et al. Fever after bronchoscopy: serum procalcitonin enables early diagnosis of post-interventional bacterial infection. BMC Pulm Med 2017;17(1):156. doi:10.1186/s12890-017-0508-1
4. Jin F, Mu D, Chu D, Fu E, Xie Y, Liu T. Severe complications of bronchoscopy. Respiration 2008;76(4):429-433. doi:10.1159/000151656
5. Gupta N, Finlay GA, Kotloff RM, et al. Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and Management: High-Resolution Chest Computed Tomography, Transbronchial Lung Biopsy, and Pleural Disease Management. An Official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2017;196(10):1337-1348. doi:10.1164/rccm.201709-1965ST
6. Tukey MH, Wiener RS. Population-based estimates of transbronchial lung biopsy utilization and complications. Respir Med. 2012;106(11):1559-1565. doi:10.1016/j.rmed.2012.08.008
7. Stahl DL, Richard KM, Papadimos TJ. Complications of bronchoscopy: A concise synopsis. Int J Crit Illn Inj Sci. 2015;5(3):189-195. doi:10.4103/2229-5151.164995
