Apnée obstructive du sommeil

Les formes moins sévères peuvent ne pas provoquer de désaturation en oxygène, mais elles interrompent le sommeil.

L'hypopnée obstructive du sommeil est une maladie dans laquelle le flux inspiratoire est diminué, mais pas absent, au niveau des voies respiratoires à haute résistance.

Le syndrome de résistance des voies respiratoires supérieures, caractérisé par des ronflements crescendo qui se terminent par des reniflements et des réveils liés aux efforts respiratoires. Les réductions de la respiration ne répondent pas aux critères stricts des apnées et hypopnées obstructives. Les patients qui présentent un syndrome de haute résistance des voies respiratoires supérieures sont généralement plus jeunes et moins obèses que celles qui présentent une apnée obstructive du sommeil. Les patients sont plus souvent des femmes; ils signalent une fatigue et se plaignent d'insomnie. Le ronflement et la résistance des voies respiratoires supérieures provoquent une inspiration bruyante mais sans éveil durant > 2 secondes. Les symptômes, le bilan diagnostique et le traitement du ronflement et du syndrome de résistance des voies respiratoires supérieures sont les mêmes que celui de l'apnée obstructive du sommeil.

L'apnée obstructive du sommeil est la principale cause médicale de somnolence diurne excessive. Un terme plus correct est somnolence excessive au cours de la période éveillée, car les sujets qui travaillent la nuit peuvent être excessivement somnolents pendant la nuit. La somnolence excessive augmente activement le risque d'accidents de voiture, de difficultés au travail et de dysfonction sexuelle. Il existe souvent un certain degré de déficit cognitif et également un risque accru de blessures (p. ex., lors de l'utilisation de machines ou lors d'autres activités au cours desquelles des épisodes de sommeil involontaires sont dangereux). Les relations avec les partenaires de lit, les colocataires et/ou les personnes qui partagent la même maison peuvent également être négativement affectées parce que ces personnes peuvent avoir des difficultés à dormir en raison du sommeil bruyant et agité du patient. L'apnée obstructive du sommeil grave (indice d'apnée-hypopnée > 30/h) augmente la mortalité chez l'homme d'âge moyen.

L'apnée obstructive du sommeil comporte également des risques médicaux non liés à une somnolence excessive. L'hypertension est fortement associée à l'apnée obstructive du sommeil (2). Les patients normotendus qui ont une apnée obstructive du sommeil non traitée sont plus susceptibles de développer une hypertension dans les 5 ans suivant le diagnostic. L'hypoxie nocturne répétitive et les troubles du sommeil sont associés à un risque accru de troubles médicaux, dont une insuffisance cardiaque, une fibrillation auriculaire (même après ablation par cathéter) et d'autres troubles du rythme, une stéatose hépatique non alcoolique et un accident vasculaire cérébral (3). Le risque d'accident vasculaire cérébral et de mortalité toutes causes confondues est augmenté, même en prenant en compte d'autres facteurs de risque (p. ex., hypertension, diabète) (4). Cependant, la contribution de l'apnée obstructive du sommeil à ces troubles fréquents (et donc son coût pour la société) est souvent sous-estimée (5).

En outre, des complications périopératoires, dont un arrêt cardiaque, surviennent en cas d'apnée obstructive du sommeil non reconnue, car l'anesthésie modérée et générale est un risque d'obstruction des voies respiratoires. Les patients doivent informer leur anesthésiste du diagnostic avant de subir une intervention et doivent recevoir une ventilation en pression positive continue pendant l'hospitalisation quand ils reçoivent des médicaments pré-opératoires et pendant la convalescence.

1. 1. Zinchuk AV, Gentry M , Concato J, et al: Phenotypes in obstructive sleep apnea: A definition, examples and evolution of approaches. Sleep Med Rev 35:113-123, 2017. doi: 10.1016/j.smrv.2016.10.002

2. 2. Van Ryswyk E, Mukherjee S, Chai-Coetzer CL, et al: Sleep disorders, including sleep apnea and hypertension. Am J Hypertens 31(8):857-864, 2018. doi: 10.1093/ajh/hpy082

3. 3. Zinchuk AV, Jeon S, Koo BB, et al: Polysomnographic phenotypes and their cardiovascular implications in obstructive sleep apnoea. Thorax 73(5):472–480, 2018. doi: 10.1136/thoraxjnl-2017-210431

4. 4. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, et al: Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 353(19):2034-2041, 2005. doi:10.1056/NEJMoa043104

5. 5. Borsoi L, Armeni P, Donin G, et al: The invisible costs of obstructive sleep apnea (OSA): Systematic review and cost-of-illness analysis. PLoS One 17(5):e0268677, 2022. doi: 10.1371/journal.pone.0268677

1. 1. Patel SR: Obstructive sleep apnea. Ann Intern Med 171(11):ITC81-ITC96, 2019. doi: 10.7326/AITC201912030

2. 2. Yi M, Tan Y, Pi Y, et al: Variants of candidate genes associated with the risk of obstructive sleep apnea. Eur J Clin Invest 52(1):e13673, 2022. doi: 10.1111/eci.13673

1. 1. Lee JJ, Sundar KM: Evaluation and management of adults with obstructive sleep apnea syndrome. Lung 199(2):87-101, 2021. doi: 10.1007/s00408-021-00426-w

2. 2. Strohl KP, Redline S. Recognition of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 154(2 Pt 1):279-89, 1996. doi: 10.1164/ajrccm.154.2.8756795. PMID: 8756795.

Les études du sommeil comprennent ce qui suit

• Polysomnographie traditionnelle effectuée dans un laboratoire du sommeil

• Des outils diagnostiques portables qui peuvent être utilisés par les patients à domicile dans leur propre lit

La polysomnographie enregistre et aide à classer les stades du sommeil, et la survenue et la durée des périodes d'apnée et hypopnée. Elle est idéale pour confirmer le diagnostic d'apnée obstructive du sommeil et quantifier la gravité de l'apnée obstructive du sommeil. Cependant, elle nécessite une nuit en laboratoire du sommeil et est donc compliquée et coûteuse. La polysomnographie comprend généralement

• Mesure continue de l'architecture du sommeil par EEG (électroencéphalographie)

• Électromyographie du menton pour détecter une hypotonie

• Électro-oculographie pour évaluer la fréquence des mouvements oculaires rapides.

• Capteurs de débit d'air au niveau du nez et de la bouche pour détecter les apnées et les hypopnées

• Capteurs thoraciques et/ou abdominaux pour détecter l'effort respiratoire

• Saturation en oxygène par oxymétrie pulsée

• Surveillance ECG pour détecter les troubles du rythme associés à des épisodes apnéiques

Le patient est également observé en vidéo.

D'autres variables évaluées comprennent l'activité musculaire des membres (afin d'évaluer les causes non respiratoires des réveils pendant le sommeil, tels que le syndrome des jambes sans repos et le syndrome des mouvements périodiques des membres), ainsi que la position corporelle (l'apnée peut ne survenir qu'en décubitus dorsal sur le dos).

L'index d'apnée-hypopnée qui est le nombre total d'épisodes d'apnée et d'hypopnée survenant pendant le sommeil divisé par les heures de sommeil. Il s'agit d'une mesure fréquemment utilisée des troubles respiratoires pendant le sommeil utilisée pour classer la gravité de l'apnée obstructive du sommeil. Noter que l'indice d'apnée-hypopnée à lui seul ne détermine pas la nécessité d'un traitement.

L'apnée obstructive du sommeil est classée comme:

• Légère: indice d'apnée-hypopnée ≥ 5 et < 15/h

• Modérée: indice d'apnée-hypopnée ≥ 15 et ≤ 30/h

• Sévère: indice d'apnée-hypopnée > 30/h

Certains patients peuvent avoir un indice d'apnée-hypopnée élevé (> 60).

L'indice de troubles respiratoires est une mesure associée qui prend en compte le nombre d'éveils liés aux efforts respiratoires (appelés éveils liés à l'effort respiratoire), plus le nombre d'épisodes d'apnée et d'hypopnée par heure de sommeil.

L'indice d'éveil, qui correspond au nombre d'éveils par heure de sommeil, peut être calculé sous surveillance EEG. L’indice d’éveil est corrélé de manière non fixe avec l’indice d’apnée-hypopnée et avec l’indice de trouble respiratoire; près de 20% des épisodes d’apnée et de désaturation ne sont pas accompagnés par des réveils, ou dans ce cas d’autres causes de réveil sont présentes.

Cependant, l'indice d'apnée-hypopnée, l'indice d'éveil et l'indice de troubles respiratoires ne sont que modérément associés aux symptômes du patient. Certains patients qui ont un indice d'apnée-hypopnée élevé ou extrêmement élevé (p. ex., > 60) ont peu ou pas de symptômes. Des mesures supplémentaires et des combinaisons de mesures peuvent s'avérer utiles pour le diagnostic (6). En outre, des études montrent à présent qu'il s'agit d'un composite de données cliniques et polysomnographiques (et pas seulement d'indice d'apnée-hypopnée) qui est lié aux résultats, au risque cardiovasculaire et à la mortalité, p. ex., la somnolence indépendamment de l'indice d'apnée-hypopnée est liée à un excès de maladie cardiovasculaire.

Les tests du sommeil à domicile utilisant des outils de diagnostic portables utilisent un sous-ensemble limité de mesures polysomnographiques, généralement seulement la fréquence cardiaque, l'oxymétrie pulsée, l'effort respiratoire, la position et le flux aérien nasal pour détecter l'apnée et estimer sa gravité. Leur rôle est en expansion (7) en raison de leur commodité, de leur coût moindre et de leur capacité à fournir une estimation raisonnablement précise des troubles respiratoires du sommeil.

Cependant, les outils portables ont certaines limites. Ils ne détectent pas réellement le sommeil et dépendent plutôt des patients qui doivent déclarer dormir, ce qui peut être inexact; si les patients ne dorment pas pendant une partie de l'étude et qu'ils ne l'ont pas signalé, les troubles respiratoires du sommeil seront sous-estimés. En outre, les troubles du sommeil coexistants (p. ex., syndrome des jambes sans repos, convulsions, trouble du comportement au cours du sommeil REM, éveils confusionnels) ne sont pas détectés. Le suivi polysomnographique peut encore être nécessaire pour caractériser ces troubles ainsi que pour fournir avec précision les valeurs de l'indice d'apnée-hypopnée et de l'indice de troubles respiratoires aux différents stades du sommeil lors des changements de position, surtout quand une chirurgie ou une thérapie autre que la pression positive des voies respiratoires est envisagée.

Des outils portables sont souvent associés aux questionnaires (p. ex., questionnaire de Berlin, STOP-Bang). Si les résultats du questionnaire indiquent une probabilité pré-test plus élevée de la maladie, la sensibilité et la spécificité des outils portables sont plus élevées.

1. 1. Gupta A, Quan SF, Oldenburg O, et al: Sleep-disordered breathing in hospitalized patients with congestive heart failure: a concise review and proposed algorithm. Heart Fail Rev 23(5):701-709, 2018. doi:10.1007/s10741-018-9715-y

2. 2. Gamaldo C, Buenaver L, Chernyshev O, et al: Evaluation of clinical tools to screen and assess for obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 14(7):1239-1244, 2018. doi:10.5664/jcsm.7232

3. 3. Keenan BT, Kirchner HL, Veatch OJ, et al: Multisite validation of a simple electronic health record algorithm for identifying diagnosed obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 16(2):175–183, 2020. doi: 10.5664/jcsm.8160

4. 4. Keenan BT, Kim J, Singh B, et al: Recognizable clinical subtypes of obstructive sleep apnea across international sleep centers: a cluster analysis. Sleep 41(3):zsx214, 2018. doi: 10.1093/sleep/zsx214

5. 5. Lovejoy CA, Abbas AR, Ratneswaran D: An introduction to artificial intelligence in sleep medicine. J Thorac Dis 13(10):6095-6098, 2021. doi:10.21037/jtd-21-1569

6. 6. Malhotra A, Ayappa I, Ayas N, et al: Metrics of sleep apnea severity: beyond the apnea-hypopnea index. Sleep 44(7):zsab030, 2021. doi: 10.1093/sleep/zsab030

7. 7. Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, et al: Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. J Clin Sleep Med 3(7):737-47, 2007.

1. 1. Bratton DJ, Gaisl T, Wons AM, et al: CPAP vs mandibular advancement devices and blood pressure in patients with obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 314(21):2280-2293, 2015. doi:10.1001/jama.2015.16303

Le traitement initial vise à contrôler les facteurs de risque tels que l'obésité, l'hypertension, la consommation d'alcool et l'utilisation de sédatifs. L'exercice physique diminue l'indice d'apnée-hypopnée et augmente la vigilance indépendamment de tout effet sur l'indice de masse corporelle (IMC).

La somnolence diurne peut être réduite par de bonnes mesures d'hygiène du sommeil, dont un sommeil plus long et l'arrêt des médicaments sédatifs, en particulier des antihistaminiques ou des antidépresseurs.

Une perte de poids modeste (≥ 15%) peut entraîner une amélioration cliniquement significative (2, 3) mais ne doit pas être considérée comme curative de l'apnée obstructive du sommeil. Cependant, la perte de poids est extrêmement difficile à obtenir chez la plupart des patients, en particulier chez ceux qui sont fatigués ou qui souffrent de somnolence diurne. La chirurgie bariatrique, quelle que soit le type de chirurgie, est une option qui corrige fréquemment les symptômes et améliore l'indice d'apnée-hypopnée chez 85% des patients présentant une apnée obstructive du sommeil avec une obésité sévère (IMC ≥ 40); cependant, le degré d'amélioration peut ne pas être aussi important que le degré de perte de poids.

La ventilation en pression positive continue est le traitement de choix chez la plupart des patients présentant une apnée obstructive du sommeil et une somnolence diurne subjective, dont les patients chez elle est cause de troubles cognitifs (4, 5). Des biais raciaux et socio-économiques ont été rapportés en ce qui concerne la disponibilité du traitement.

Il existe de nombreux dispositifs de ventilation en pression positive continue, dont ceux qui couvrent le nez, le nez et la bouche ou le visage entier. Tous ont des coussinets pour assurer une étanchéité à l'air, ce qui est essentiel pour maintenir un gradient de pression. Les coussins peuvent être gonflables ou en silicone, mousse ou gel. Le bon ajustement et le confort varient considérablement selon les patients, mais doivent être optimisés pour améliorer l'efficacité et l'observance.

La ventilation en pression positive continue améliore la perméabilité des voies respiratoires supérieures par application d'une pression positive aux voies respiratoires supérieures collabables. Les pressions efficaces varient généralement de 3 à 15 cm H2O. Les besoins pressionnels ne sont pas corrélés à la gravité de la maladie. De nombreux dispositifs de ventilation en pression positive continue contrôlent son efficacité et titrent les pressions automatiquement, en fonction d'algorithmes internes. Si nécessaire, une surveillance polysomnographique peut être effectéue pour guider le titrage manuel de la pression.

Bien que la réduction de l'indice d'apnée-hypophysaire soit l'un des objectifs du traitement, la ventilation en pression positive continue diminuera les troubles cognitifs et améliorera la qualité de vie indépendamment de l'amélioration de l'indice d'indice d'apnée-hypopnée. La ventilation en pression positive continue peut réduire la PA. Si la ventilation en pression positive continue est retirée, les symptômes récidivent en quelques jours, bien que de brèves interruptions du traitement dues à des affections médicales aiguës soient habituellement bien tolérées. La durée du traitement est indéterminée.

Si aucune amélioration clinique n'est apparente, la compliance à la ventilation en pression positive continue doit être revue et les patients doivent être réévalués à la recherche d'un deuxième trouble du sommeil (p. ex., l'obstruction des voies respiratoires supérieures) ou un trouble de comorbidité. Si les patients ont une déviation septale ou des polypes, la chirurgie nasale peut rendre le traitement de la ventilation spontanée avec pression plus efficace, mais elle "traite" de façon incertaine l'apnée obstructive du sommeil.

Les effets indésirables de la ventilation spontanée avec pression expiratoire positive comprennent la gêne due à un masque mal ajusté et une sécheresse et une irritation nasale, qui peuvent être soulagées dans certains cas par l'utilisation d'air chaud et humidifié. Cependant, les nouveaux modèles de masques ont amélioré le confort et la facilité d'utilisation.

L'observance est difficile pour de nombreuses personnes et est moindre chez les patients qui ne présentent pas de somnolence. Globalement, environ 50% des patients adhèrent à l'utilisation de la ventilation en pression positive continue à long terme. L'observance peut être améliorée par des efforts visant à favoriser une attitude positive envers l'utilisation du dispositif, associée à une attention précoce à tous les problèmes, en particulier à l'ajustement du masque, et à un suivi étroit par un soignant engagé, avec un renforcement par le médecin généraliste. Il est également nécessaire de reconnaître et de traiter la diminution de l'observance à long terme de la ventilation en pression positive continue chez les patients qui n'ont pas d'obésité et ont un seuil d'éveil respiratoire bas (c'est-à-dire, se réveillent facilement) et donc une propension à une augmentation des éveils et à une respiration irrégulière.

Même lorsque l'observance est adéquate, les résultats peuvent ne pas être satisfaisants si les facteurs du patient changent (p. ex., prise de poids, obstruction nasale).

La ventilation en pression positive continue peut être augmentée par une assistance inspiratoire (ventilation en pression positive biphasique) pour augmenter le volume courant chez les patients qui présentent une comorbidité due à un syndrome d'obésité-hypoventilation.

Les appareils buccaux sont conçus pour avancer la mandibule ou, ay moins, prévenir la rétrusion et le prolapsus de la langue pendant le sommeil (6,7, 8). Certaines prothèses sont destinées à tirer la langue en avant. Ces appareils sont à présent considérés comme des traitements standards du ronflement et de l'apnée obstructive du sommeil légère à modérée. Les comparaisons des appareils buccaux avec la ventilation en pression positive continue montrent une efficacité équivalente en cas d'apnée obstructive du sommeil légère à modérée, mais les études coût-efficacité sont axées sur les coûts initiaux fixes de fabrication, plutôt que sur les coûts de remplacement et de suivi.

Des interventions chirurgicales pour corriger les facteurs anatomiques telles que l'hypertrophie des amygdales et des polypes nasaux qui contribuent à l'obstruction des voies respiratoires supérieures (procédures dites anatomiques) doivent être envisagés (8, 9). La chirurgie pour corriger une macroglossie ou une micrognathie est également une option. La chirurgie est un traitement de première intention si un empiétement anatomique spécifique est démontré. Cependant, en l'absence d'empiètement, les preuves en faveur d'une chirurgie première manquent.

L'uvulopalatopharyngoplastie était précédemment la procédure le plus souvent utilisée. Elle implique la résection du tissu pharyngé. L'uvulopalatopharyngoplastie a été largement remplacée par des approches moins agressives qui pourraient stabiliser les parois latérales du pharynx et/ou élargir la zone du vélopharynx sans risque d'altérer la parole ou la déglutition. L'équivalence avec la ventilation en pression positive continue a été démontrée dans une étude utilisant la ventilation en pression positive continue des voies respiratoires comme alternative à la chirurgie, mais les 2 interventions n'ont pas été directement comparées. L'uvulopalatopharyngoplastie peut ne pas être efficace chez les patients qui souffrent d'obésité morbide ou qui ont un rétrécissement anatomique des voies respiratoires. La procédure peut réduire le ronflement intrusif, bien que les épisodes apnéïques puissent rester aussi sévères (bien que silencieux) qu'avant l'intervention chirurgicale.

Les autres procédures chirurgicales comprennent la glossectomie médiane, l'avancement hyoïde et l'avancement maxillomandibulaire. L'avancement maxillomandibulaire est parfois proposé comme une technique de 2e ligne si les approches sur les tissus mous ne s’avère pas curative. L'approche optimale en plusieurs étapes n'est pas connue.

La trachéotomie est la manœuvre thérapeutique la plus efficace pour l'apnée obstructive du sommeil, mais c'est un procédé de dernier recours. Il contourne le site de l'obstruction et est indiqué chez les patients les plus gravement touchés (p. ex., en cas de cœur pulmonaire).

La stimulation des voies respiratoires supérieures en utilisant un dispositif implanté pour stimuler une branche du nerf hypoglosse (10, 11) peut activer les muscles qui font saillir la langue et d'autres muscles qui facilitent l'ouverture des voies respiratoires. Ce traitement est à présent largement répandu, et est efficace chez certains patients atteints d'une maladie modérée à sévère. Il est principalement utilisé chez les sujets qui ne tolèrent pas le traitement par ventilation spontanée avec pression expiratoire positive et chez lesquels les appareils oraux sont inefficaces. La procédure peut également être essayée dans les cas où un avancement mandibulo-maxillaire est envisagée. Des améliorations de l'indice d'apnée-hypopnée à < 10/h se produisent chez environ 65% de ces patients sélectionnés, mais les symptômes peuvent s'améliorer sans atteindre une efficacité, en cas d'indice d'apnée-hypopnée < 20/h.

Divers traitements adjuvants sont parfois utilisés, mais n'apportent aucun bénéfice prouvé dans l'apnée obstructive du sommeil.

La supplémentation en oxygène améliore l'oxygénation du sang et peut réduire l'indice d'apnée-hypopnée et l'index d'éveil chez les patients qui n'ont pas répondu à la chirurgie des voies respiratoires supérieures (12), mais un effet clinique bénéfique est principalement observé en cas de gain élevé (tendance aux apnées ou aux hypopnées répétées après un épisode initial) et les effets sont difficiles à prédire. De plus, l'oxygène peut provoquer une acidose respiratoire et une céphalée matinale.

Des médicaments d'éveil (p. ex., modafinil, solriamfétol) peuvent être utilisés pour contrer la somnolence excessive de l'apnée obstructive du sommeil ou chez les 20% des patients traités qui ont une somnolence résiduelle (13, 14, 15).

Un certain nombre d'autres médicaments ont été essayés, dont les antidépresseurs tricycliques, la théophylline, le dronabinol, l'atomoxétine associée à l'oxybutynine (16), mais ils ne peuvent être recommandés en raison de facteurs tels qu'une expérience limitée, un index thérapeutique bas, un manque de réplication des résultats et un manque d'essais adéquats. De meilleures méthodes pour reconnaître les sous-types d'apnée du sommeil peuvent permettre une meilleure sélection des patients pour cette ligne de traitement.

Des exercices pour les muscles des voies respiratoires supérieures (thérapie myofonctionnelle) ont été proposés selon la théorie selon laquelle l'amélioration de la force et du tonus musculaires pourrait améliorer la perméabilité des voies respiratoires au cours du sommeil (17). Un certain nombre d'exercices semblent réduire l'indice d'apnée-hypopnée et les symptômes, rendant cette approche intéressante, en particulier parce qu'elle est non invasive et sans effets indésirables. Cependant, cette approche n'est pas encore en recommandation générale, en raison de la grande variété de techniques proposées et de l'incertitude quant à leur mécanisme d'action et d'efficacité et les grandes difficultés d'observance.

Les dispositifs de dilatation nasale et les sprays pour la gorge en vente libre pour le ronflement n'ont pas été suffisamment étudiés pour prouver leur valeur dans l'apnée obstructive du sommeil.

L'uvuloplatie par laser, les attelles uvulaires et l'ablation par radiofréquence des tissus ont été utilisées pour traiter le ronflement chez des patients qui ne présentent pas d'apnée obstructive du sommeil. Bien qu'elles puissent transitoirement diminuer l'intensité du ronflement, l'efficacité dans le traitement de l'apnée obstructive du sommeil n'est ni prévisible ni durable.

Un patient informé et sa famille sont mieux à même de faire face à une stratégie de traitement de l'apnée obstructive du sommeil, dont la trachéotomie. Les groupes de soutien au patient sont efficaces pour fournir des informations et pour assurer un traitement opportun et un suivi. Une enquête organisée sur le rôle des groupes de soutien des patients et des outils de support numériques pour la gestion est en place (18).

1. 1. Strohl KP, Cherniack NS, Gothe B: Physiologic basis of therapy for sleep apnea. Am Rev Respir Dis 134(4):791-802, 1986. doi: 10.1164/arrd.1986.134.4.791

2. 2. Joosten SA, Hamilton GS, Naughton MT: Impact of weight loss management in OSA. Chest 152(1):194-203, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2017.01.027

3. 3. Kuna ST, Reboussin DM, Strotmeyer ES, et al: Effects of weight loss on obstructive sleep apnea severity. Ten-year results of the Sleep AHEAD study. Am J Respir Crit Care Med 203(2):221-229, 2021. doi: 10.1164/rccm.201912-2511OC

4. 4. Labarca G, Saavedra D, Dreyse J, et al: Efficacy of CPAP for improvements in sleepiness, cognition, mood, and quality of life in elderly patients with OSA: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 158(2):751-764, 2020. doi: 10.1016/j.chest.2020.03.049

5. 5. Wang G, Goebel JR, Li C, et al: Therapeutic effects of CPAP on cognitive impairments associated with OSA. J Neurol 267(10):2823-2828, 2020. doi: 10.1007/s00415-019-09381-2

6. 6. Ng JH, Yow M: Oral appliances in the management of obstructive sleep apnea. Sleep Med Clin 14(1):109-118, 2019. doi: 10.1016/j.jsmc.2018.10.012

7. 7. Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al: Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an update for 2015. J Clin Sleep Med 11(7):773-827, 2015. doi: 10.5664/jcsm.4858

8. 8. Randerath W, Verbraecken J, de Raaff CAL, et al: European Respiratory Society guideline on non-CPAP therapies for obstructive sleep apnoea. Eur Respir Rev 30(162):210200, 2021. doi: 10.1183/16000617.0200-2021

9. 9. Halle TR, Oh MS, Collop NA, et al: Surgical treatment of OSA on cardiovascular outcomes: a systematic review. Chest 152(6):1214-1229, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2017.09.004

10. 10. Woodson BT, Strohl KP, Soose RJ, et al: Upper airway stimulation for obstructive sleep apnea: 5-year outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg 159(1):194-202, 2018. doi:10.1177/0194599818762383

11. 11. Baptista PM, Costantino A, Moffa A, et al: Hypoglossal nerve stimulation in the treatment of obstructive sleep apnea: Patient selection and new perspectives. Nat Sci Sleep 12:151–159, 2020. doi: 10.2147/NSS.S221542

12. 12. Joosten SA, Tan M, Wong AM, et al: A randomized controlled trial of oxygen therapy for patients who do not respond to upper airway surgery for obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 17(3):445-452, 2021. doi: 10.5664/jcsm.8920

13. 13. Lal C, Weaver TE, Bae CJ, et al: Excessive daytime sleepiness in obstructive sleep apnea. Mechanisms and clinical management. Ann Am Thorac Soc 18(5):757-768, 2021. doi: 10.1513/AnnalsATS.202006-696FR

14. 14. Black JE, Hirshkowitz M: Modafinil for treatment of residual excessive sleepiness in nasal continuous positive airway pressure-treated obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Sleep 28(4):464-471, 2005. doi:10.1093/sleep/28.4.464

15. 15. Hirshkowitz M, Black JE, Wesnes K, et al: Adjunct armodafinil improves wakefulness and memory in obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Respir Med 101(3):616-627, 2007. doi:10.1016/j.rmed.2006.06.007

16. 16. Taranto-Montemurro L, Messineo L, Wellman A: Targeting endotypic traits with medications for the pharmacological treatment of obstructive sleep apnea. A review of the current literature. J Clin Med 8(11):1846, 2019. doi: 10.3390/jcm8111846

17. 17. Camacho M, Certal V, Abdullatif J, et al: Myofunctional therapy to treat obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep 38(5):669-75, 2015. doi: 10.5665/sleep.4652

18. 18. Aardoom JJ, Loheide-Niesmann L, Ossebaard HC, et al: Effectiveness of eHealth interventions in improving treatment adherence for adults with obstructive sleep apnea: meta-analytic review. J Med Internet Res 22(2):e16972, 2020. doi: 10.2196/16972