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Revue générale des troubles de la personnalité

Par

Andrew Skodol

, MD, University of Arizona College of Medicine

Dernière révision totale déc. 2019| Dernière modification du contenu déc. 2019
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Les troubles de la personnalité correspondent en général à des modes de perception, de réaction et de relation envahissants et durables et sont responsables d'une altération significative du fonctionnement global. Les troubles de la personnalité sont très variables dans leurs manifestations, mais tous sont susceptibles d'être provoqués par une association de facteurs génétiques et environnementaux. Avec l'âge, bon nombre d'entre eux régressent progressivement, mais certains traits peuvent persister dans une certaine mesure après que les symptômes aigus ayant permis de poser le diagnostic du trouble s'atténuent. Le diagnostic est clinique. Le traitement consiste en des thérapies psychosociales et parfois un traitement médicamenteux.

Les traits de personnalité sont des modalités de pensée, de perception, de réaction et de relation qui sont relativement stables dans le temps.

Les troubles de la personnalité surviennent lorsque ces traits deviennent tellement prononcés, rigides et inadaptés qu'ils causent une altération significative du fonctionnement professionnel et/ou social. Ces inadaptations sociales peuvent causer une souffrance significative chez les personnes présentant un trouble de la personnalité et chez ceux qui les entourent. En cas de troubles de la personnalité (contrairement aux sujets qui cherchent des conseils), la souffrance causée par leurs comportements socialement inadaptés est généralement la raison de leur demande de soins, plus que l'inconfort en lien avec leurs propres pensées et sentiments. Ainsi, les médecins doivent d'abord aider les patients à percevoir que leurs traits de personnalité sont la racine du problème.

Les troubles de la personnalité deviennent habituellement évidents à la fin de l'adolescence ou au début de l'âge adulte bien que parfois les signes soient apparents plus tôt (pendant l'enfance). Les traits et les symptômes associés sont de durée variable; beaucoup s'estompent avec l'âge.

Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Cinquième édition (DSM-5) liste 10 types de troubles de la personnalité Types de troubles de la personnalité Les troubles de la personnalité correspondent en général à des modes de perception, de réaction et de relation envahissants et durables et sont responsables d'une altération significative du... en apprendre davantage , bien que la plupart des patients répondant aux critères d'un type répondent également aux critères d'un ou plusieurs autres. Certains types (p. ex., antisocial Trouble de la personnalité antisociale Le trouble de la personnalité antisociale se caractérise par un motif persistant de mépris pour les conséquences et les droits des autres. Le diagnostic repose sur les critères cliniques. Le... en apprendre davantage , limite [borderline Trouble de la personnalité limite (borderline) Le trouble de la personnalité limite (borderline) se caractérise par une tendance constante à l'instabilité et l'hypersensibilité dans les relations interpersonnelles, l'instabilité au niveau... en apprendre davantage ]) ont tendance à diminuer ou disparaître avec l'âge; d'autres (p. ex., obsessionnel-compulsif Trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive se caractérise par un souci permanent d'ordre, de perfection et de contrôle (sans marge de manœuvre), qui finit par ralentir ou entraver... en apprendre davantage , schizotypique Trouble de la personnalité schizotypique Le trouble de la personnalité schizotypique se caractérise par une tendance omniprésente à l'inconfort intense envers des relations interpersonnelles et une capacité réduite à y faire face,... en apprendre davantage ) sont moins susceptibles de subir cette évolution favorable.

Environ 10% de la population générale et jusqu'à la moitié des patients hospitalisés dans des unités psychiatriques et cliniques présentent un trouble de la personnalité. Dans l'ensemble, il n'existe pas de distinctions claires en termes de sexe, de classe socio-économique, et de race. Cependant, dans le trouble de la personnalité antisocial, les hommes sont plus représentés que les femmes dans un rapport de 6:1. Pour le trouble de la personnalité émotionnellement labile, les femmes sont surreprésentées 3:1 (mais seulement en population clinique, pas en population générale).

L'héritabilité de la plupart des troubles de la personnalité est d'environ 50%, ce qui est similaire ou supérieur à l'héritabilité de nombreux autres troubles psychiatriques majeurs. Ce niveau d'héritabilité plaide contre l'idée répandue que les troubles de la personnalité sont principalement dus à des défauts de caractère façonnés par un environnement défavorable.

Types de troubles de la personnalité

Le DSM-5 classe les 10 types de troubles de la personnalité en 3 groupes (A, B et C) en fonction de caractéristiques similaires. Cependant, l'utilité clinique de ces groupes n'a pas été établie.

Le groupe A comprend des sujets qui se caractérisent par leur comportement étrange ou excentrique. Il comprend les troubles de la personnalité suivants avec leurs traits distinctifs:

Le groupe B comprend des sujets qui se caractérisent par leur comportement dramatique, émotionnel ou erratique. Il comprend les troubles de la personnalité suivants avec leurs traits distinctifs:

Dans le Groupe C, les sujets semblent anxieux ou craintifs. Il comprend les troubles de la personnalité suivants avec leurs traits distinctifs:

Symptomatologie des troubles de la personnalité

Selon le DSM-5, les troubles de la personnalité sont principalement des problèmes au niveau de

  • L'identité de soi

  • Du fonctionnement interpersonnel

Les troubles de l'identité de soi peuvent se manifester par une instabilité de l'image de soi (p. ex., osciller entre une perception de soi comme chaleureux ou cruel) ou des incohérences dans les valeurs, les objectifs et l'apparence (p. ex., être très pieux à l'église, mais profanes et irrespectueux ailleurs).

Les problèmes de fonctionnement interpersonnels se manifestent généralement par une incapacité à développer ou à maintenir des relations étroites avec autrui, et/ou par le fait d'être insensibles aux autres (p. ex., incapacité à faire preuve d'empathie).

Les personnes souffrant de troubles de la personnalité semblent souvent contradictoires, déroutantes et agaçantes pour autrui et leur entourage (y compris les médecins). Ces sujets peuvent avoir des difficultés à définir les limites entre soi et les autres. Leur estime de soi peut être anormalement élevée ou faible. Ils peuvent avoir des relations intrafamiliales contradictoires, détachées, hyperémotionnelles, maltraitantes ou irresponsables, ce qui peut conduire à des problèmes physiques et mentaux avec leur conjoint ou leurs enfants.

Les sujets présentant des troubles de la personnalité peuvent ne pas reconnaître qu'ils ont des problèmes.

Diagnostic des troubles de la personnalité

  • Critères cliniques (DSM-5)

Lorsque les médecins suspectent un trouble de la personnalité, ils évaluent les tendances cognitives, affectives, interpersonnelles et comportementales en utilisant des critères de diagnostic spécifiques. Des outils diagnostiques plus sophistiqués et empiriquement rigoureux sont mis à la disposition des médecins plus spécialisés et universitaires.

Le diagnostic d'un trouble de la personnalité nécessite la présence des éléments suivants:

  • Un profil dominant, inflexible et persistant des caractéristiques de mauvaise adaptation impliquant ≥ 2 des éléments suivants: cognition (perception et interprétation de soi, des autres et des événements), affectivité, fonctionnement interpersonnel et contrôle de l'impulsivité

  • Une détresse significative ou une altération du fonctionnement dû (due) au profil inapproprié

  • Une stabilité relative et un début précoce (en remontant au moins jusqu'à l'adolescence ou au début de l'âge adulte)

Dans le cas d'un trouble de la personnalité diagnostiqué chez les patients de < 18 ans, le profil doit avoir été présent pendant ≥ 1 an, sauf pour les troubles de la personnalité antisociale, qui ne peuvent être diagnostiqués chez les patients de < 18 ans.

De nombreux patients atteints d'un trouble de la personnalité n'ayant pas conscience de leur pathologie, les médecins peuvent doivent obtenir l'anamnèse par les médecins qui ont pris en charge ces patients, par d'autres praticiens, des membres de la famille, des amis ou d'autres personnes ayant été en contact avec eux.

Traitement des troubles de la personnalité

  • Psychothérapie

Le traitement de référence des troubles de la personnalité est la psychothérapie. La psychothérapie individuelle et la psychothérapie collective sont efficaces dans un grand nombre de ces troubles si le patient est à la recherche d'un traitement et s'il souhaite réellement changer.

En règle générale, les troubles de la personnalité ne sont pas très sensibles aux médicaments, bien que certains médicaments puissent cibler efficacement des symptômes spécifiques (p. ex., la dépression, l'anxiété).

Les troubles qui coexistent souvent avec des troubles de la personnalité (p. ex., troubles dépressifs Revue générale des troubles de l'humeur Les troubles de l'humeur sont des troubles émotionnels constitués de périodes prolongées de tristesse excessive et/ou de joie excessive. Des troubles de l'humeur peuvent se produire chez les... en apprendre davantage , anxiété Revue générale des troubles anxieux Tout le monde connaît périodiquement la peur et l'anxiété. La peur est une réponse émotionnelle, physique et comportementale à une menace extérieure immédiatement reconnaissable (p. ex., un... en apprendre davantage , toxicomanie Troubles de toxicomanie Les troubles de toxicomanie sont un type de trouble lié à une substance qui induisent un modèle pathologique de comportements dans lesquels les patients continuent à utiliser une substance malgré... en apprendre davantage , symptômes somatiques Trouble somatoforme Le trouble somatoforme est caractérisé par de multiples plaintes physiques persistantes qui sont associées à des pensées excessives et inadaptées, les sentiments et les comportements liés à... en apprendre davantage et troubles du comportement alimentaire Introduction aux troubles du comportement alimentaire Les troubles du comportement alimentaire impliquent des troubles persistants de l'alimentation ou du comportement liés à l'alimentation qui Altèrent la consommation ou l'absorption des aliments... en apprendre davantage ) peuvent rendre le traitement difficile, allonger le temps avant rémission, ce qui augmente le risque de rechute, et diminue la réponse à un traitement par ailleurs efficace. Pour des recommandations de traitement de chaque trouble, voir tableau Traitement des troubles de la personnalité Traitement des troubles de la personnalité Les troubles de la personnalité correspondent en général à des modes de perception, de réaction et de relation envahissants et durables et sont responsables d'une altération significative du... en apprendre davantage .

Tableau
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Principes généraux du traitement

En général, le traitement des troubles de la personnalité vise à

  • Réduire la souffrance

  • Permettre aux patients de comprendre que leurs problèmes sont liés à eux

  • Diminuer significativement les comportements inadaptés et socialement indésirables

  • Modifier des traits de personnalité problématiques

Réduire la détresse (p. ex., l'anxiété, la dépression) est le premier objectif. Ces symptômes répondent souvent à un soutien psychosocial renforcé, ce qui inclut souvent le retrait du patient de situations très stressantes ou de certaines relations. Le traitement médicamenteux peut également soulager le stress. La réduction des stress facilite le traitement du trouble de la personnalité sous-jacent.

Des efforts pour permettre aux patients de voir que leurs problèmes sont internes doivent être faits au début. Les patients doivent comprendre que leurs problèmes au travail ou interpersonnels sont causés par leur problématique de relation avec le monde (p. ex., aux obligations, à l'autorité, ou dans les relations intimes). Atteindre une telle compréhension nécessite une quantité importante de temps, de patience et d'engagement de la part d'un médecin. Les médecins ont également besoin de comprendre la sensibilité et les émotions du patient et ses stratégies d'adaptation. Les membres de la famille et les amis peuvent permettre d'identifier les problèmes que les patients et les médecins ne perçoivent pas.

Les comportements inadaptés et indésirables (p. ex., l'insouciance, l'isolement social, le manque de confiance en soi, les crises de colère) doivent être traités rapidement afin de minimiser les conséquences néfastes sur l'emploi et les relations interpersonnelles. Le changement de comportement est primordial chez les patients qui ont les troubles de la personnalité suivants:

Le comportement peut généralement être amélioré en quelques mois par les thérapies de groupe et comportementales; des limites concernant le comportement doivent souvent être établies et appliquées. Parfois, les patients sont pris en charge dans un hôpital de jour ou en milieu de soins à temps complet. Les groupes d'entraide ou de thérapie familiale peuvent aussi permettre de changer les comportements socialement indésirables. Parce que les membres de la famille et les amis peuvent agir d'une manière qui renforce ou diminue les comportements/pensées problématiques du patient, leur participation est utile; avec le coaching, ils peuvent être des alliés dans le traitement.

Modifier des traits de personnalité problématiques (p. ex., la dépendance, la méfiance, l'arrogance, la manipulation) prend un certain temps habituellement > 1 an. La pierre angulaire pour un tel changement est

  • Psychothérapie individuelle

Pendant le traitement, les médecins essayent d'identifier les problèmes interpersonnels tels qu'ils se présentent au cours de la vie du patient. Les médecins aident alors les patients à comprendre comment ces problèmes sont liés à leurs traits de personnalité et les entraînent à développer de nouveaux moyens plus efficaces d'interaction. En règle générale, les médecins doivent, de manière répétée, relever les comportements indésirables et leurs conséquences avant que les patients n'en prennent conscience. Cette stratégie peut aider les patients à modifier leurs comportements inadaptés et leurs croyances erronées. Bien que les médecins doivent agir avec tact, ils doivent être conscients que la gentillesse et les conseils avisés qu'ils prodiguent ne modifient pas les troubles de la personnalité.

Points clés des troubles de la personnalité

  • Les troubles de la personnalité induisent des traits de personnalité rigides et inadaptés suffisamment marqués pour provoquer une détresse importante ou gêner le travail et/ou le fonctionnement interpersonnel.

  • Les traitements sont efficaces une fois que les patients comprennent que leurs problèmes sont en eux-mêmes, et pas seulement causés par les autres ou l'environnement.

  • Les thérapies psychosociales sont le traitement principal.

  • Les médicaments ne permettent de contrôler les symptômes spécifiques que dans des cas choisis, p. ex., pour contrôler une anxiété importante, des crises de colère et une dépression.

  • Les troubles de la personnalité sont souvent réfractaires aux changements, mais deviennent beaucoup moins sévères progressivement au fil du temps.

Plus d'informations sur les troubles de la personnalité

  • Skodol AE, Bender DS, Oldham JM: Personality pathology and personality disorders. In American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychiatry, 7th Edition, edited by LW Roberts, Washington, DC, 2019, pp. 711-748.

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