Le trouble somatoforme est caractérisé par des pensées, des sentiments et des préoccupations disproportionnés et excessifs au sujet des symptômes physiques. Les symptômes ne sont pas produits ou feints intentionnellement et ils peuvent ou non accompagner une maladie connue. Le diagnostic est basé sur l'anamnèse du patient et parfois celle des membres de la famille. Le traitement consiste en une thérapie cognitivo-comportementale. Les patients tirent profit de l'établissement d'une relation de soutien cohérente entre le médecin et le patient qui évite d'exposer le patient à des tests diagnostiques et à des thérapies inutiles.
(Voir aussi Revue générale des somatisations.)
Plusieurs troubles de somatisation précédemment distincts, le trouble de somatisation, le trouble somatoforme indifférencié et le trouble de la douleur somatoforme, qui ont été inclus dans les éditions précédentes du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders sont maintenant classés en 1 diagnostic, appelé trouble somatoforme. Le diagnostic est caractérisé par le fait que le patient a des pensées, des sentiments et des préoccupations excessivement disproportionnés par rapport aux symptômes physiques. Un autre changement par rapport aux critères diagnostiques précédents est que le trouble somatoforme n'est pas exclu par la présence d'une pathologie générale associée aux symptômes; certains patients ont des troubles physiques et psychiatriques concomitants.
Le patient n'est généralement pas conscient des problèmes psychiatriques sous-jacents et pense avoir une maladie physique, de sorte qu'il continue à faire pression sur les médecins pour obtenir des examens et des traitements, même si les examens poussés se sont révélés négatifs.
Symptomatologie du trouble somatoforme
Les plaintes physiques récurrentes commencent habituellement avant l'âge de 30 ans, parfois pendant l'enfance. La plupart des patients ont des symptômes somatiques multiples, mais certains n'ont qu'un symptôme grave, généralement une douleur. La gravité peut être fluctuante, mais les symptômes persistent et disparaissent rarement de façon durable. Les symptômes eux-mêmes ou une inquiétude excessive à leur sujet est pénible ou perturbe la vie quotidienne. Certains patients deviennent déprimés de manière évidente.
Lorsqu'un trouble somatoforme accompagne un trouble médical général, les patients répondent typiquement avec excès aux implications du trouble médical; p. ex., les patients qui ont eu une récupération physique complète après un infarctus du myocarde non compliqué peuvent continuer à se comporter comme invalides ou à craindre constamment d'avoir un autre infarctus du myocarde.
Que les symptômes soient ou non liés à un trouble médical général, les patients ont des craintes excessive concernant les symptômes et leurs conséquences catastrophiques possibles et sont très difficiles à rassurer. Les tentatives de soutien psychologique sont souvent interprétées comme « le médecin ne prend pas les symptômes au sérieux ».
Les problèmes de santé jouent souvent un rôle central dans la vie d'un patient et parfois sont omniprésents. Les patients sont très inquiets pour leur santé et semblent souvent anormalement sensibles aux effets indésirables des médicaments.
Toutes les parties du corps sont concernées et la spécificité des symptômes et leur fréquence sont variables d'une culture à l'autre.
Quelles que soient les manifestations, l'essence du trouble somatoforme est constituée de pensées, de sentiments ou de comportements excessifs ou inadaptés, en réponse aux symptômes.
Le patient peut devenir dépendant des autres, exiger toujours davantage d'aide et de soutien affectif et peut devenir furieux s'il sent que sa quête affective n'est pas satisfaite. Il peut également menacer de se suicider ou faire une tentative de suicide. Étant souvent insatisfait des traitements médicaux, il multiplie les intervenants, passant habituellement d'un médecin à un autre ou recherchant la prescription de traitements de plusieurs médecins.
L'intensité et la persistance des symptômes peuvent exprimer le souhait particulièrement vif du patient d'être pris en charge. Les symptômes permettent d'éviter les responsabilités, mais représentent aussi symboliquement la punition de péchés, l'expiation d'un sentiment d'indignité ou de culpabilité, l'interdiction de plaisirs.
Diagnostic du trouble somatoforme
Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Bilan médical général pour exclure d'autres étiologies
Les symptômes doivent être pénibles ou perturber la vie quotidienne pendant > 6 mois, et ils doivent être associés à l'un des éléments suivants au moins (1):
Pensées disproportionnées et persistantes au sujet de la gravité des symptômes
Persistance d'une forte anxiété au sujet de la santé ou des symptômes
Trop de temps et d'énergie consacrés aux symptômes ou problèmes de santé
L'évaluation lors de la première présentation comprend une anamnèse étendue (parfois avec l'aide des membres de la famille), un examen clinique complet et souvent une évaluation plus approfondie par des examens de laboratoire ou une imagerie pour déterminer si un trouble médical général est la cause des symptômes. Lorsqu'un trouble médical associé aux symptômes existants a été clairement exclu ou qu'un trouble a été identifié et traité, les tests pour évaluer ces symptômes ne doivent pas être répétés. Les patients sont rarement rassurés par des résultats d'examens négatifs et peuvent interpréter la poursuite des examens comme la confirmation que le médecin n'est pas certain que le diagnostic soit bénin. Cependant, les patients présentant un trouble somatoforme, comme tous les individus, pouvant développer ultérieurement des troubles médicaux généraux, des examens et des tests appropriés doivent être effectués lorsque les symptômes changent de manière significative, de nouveaux symptômes se développent ou des signes objectifs se développent.
Pièges à éviter
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Le trouble somatoforme peut ne pas être diagnostiqué chez les patients âgés parce que certains symptômes, tels que la fatigue ou la douleur, sont considérés comme faisant partie du vieillissement. Leur préoccupation par rapport à ces symptômes du vieillissement est compréhensible, en particulier lorsque plusieurs comorbidités et traitements polypharmaceutiques sont présents.
Le trouble d'anxiété lié à la maladie a des manifestations similaires, si ce n'est que les symptômes physiques sont absents ou minimes. Le trouble somatoforme se différencie du trouble anxieux généralisé, du trouble fonctionnel symptomatique neurologique et du trouble dépressif majeur par la prédominance, la multiplicité et la persistance des symptômes physiques et des pensées, sentiments et comportements excessifs qui l'accompagnent.
Référence pour le diagnostic
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022, pp 351-356.
Traitement du trouble somatoforme
Thérapie cognitive et comportementale
Les patients, même ceux qui ont une relation satisfaisante avec un médecin généraliste, sont fréquemment adressés à un psychiatre. Le traitement pharmacologique des troubles psychiatriques concomitants (p. ex., la dépression) peut aider; cependant, l'intervention principale est la psychothérapie, notamment la thérapie cognitivo-comportementale.
Les patients tirent profit également d'une relation de soutien avec un médecin généraliste, qui coordonne l'ensemble de leurs soins, fournit un soulagement symptomatique, les voit régulièrement, et les protège de tests et de procédures inutiles.
Une éventuelle dépression est traitée.
