La narcolepsie se caractérise par une somnolence diurne excessive chronique, fréquemment associée à une perte soudaine du tonus musculaire (cataplexie). D'autres symptômes comprennent la paralysie du sommeil et des hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques. Le diagnostic repose sur la polysomnographie et sur les tests itératifs de latence d'endormissement. Le traitement repose sur le modafinil, l'armodafinil, le solriamfétol, le pitolisant, l'oxybate de sodium ou une association de médicaments qui contiennent du calcium, du magnésium, du potassium et des oxybates de sodium en cas de somnolence diurne excessive et de cataplexie.
(Voir aussi Prise en charge du patient qui présente un trouble du sommeil et de la vigilance.)
La cause de la narcolepsie en est inconnue. En Europe, au Japon et aux États-Unis, l'incidence est de 0,2 à 1,6/1000. La narcolepsie a la même fréquence chez l'homme que chez la femme.
La narcolepsie est fortement associée à des haplotypes HLA (human leukocyte antigen) spécifiques, mais sa cause n’est pas génétique. La concordance chez les jumeaux est faible (25%), suggérant un rôle au premier plan des facteurs environnementaux, qui sont souvent à l'origine du trouble. La neuropeptide hypocrétine-1 est déficitaire dans le liquide céphalorachidien des animaux narcoleptiques et chez la plupart des malades, suggérant comme cause une possible destruction auto-immune associée au système HLA des neurones contenant de l'hypocrétine dans l'hypothalamus latéral.
La narcolepsie se caractérise par une dysrégulation de l'apparition et de la commande du sommeil paradoxal (rapid eye movement [REM]). Par conséquent, le sommeil paradoxal apparaît pendant l'éveil et pendant la transition de l'éveil au sommeil. De nombreux symptômes de narcolepsie en résultent; une paralysie musculaire posturale et de rêves intenses, lesquels caractérisent habituellement le sommeil paradoxal.
Il existe 2 types:
Type 1: narcolepsie due à une carence en hypocrétine et accompagnée par une cataplexie (faiblesse ou paralysie musculaire momentanée provoquée par des réactions émotives soudaines)
Type 2: narcolepsie avec taux d'hypocrétine normaux et sans cataplexie
Le syndrome de Kleine-Levin, un trouble très rare chez les jeunes garçons ressemble à la narcolepsie. Le syndrome de Kleine-Levin comprend une hypersomnie épisodique (somnolence diurne excessive) et une hyperphagie. L'étiologie est incertaine, mais pourrait être liée à une réponse auto-immune à une infection.
Symptomatologie de la narcolepsie
Les principaux effets de la narcolepsie sont les suivants
Somnolence diurne excessive
Cataplexie
Hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques
Paralysie du sommeil
Sommeil nocturne perturbé (en raison de l'augmentation du niveau d'excitation sexuelle)
Environ 10% des patients ont les 5 symptômes.
Les symptômes apparaissent habituellement chez les adolescents ou les jeunes adultes sans maladie antérieure, bien que l'apparition des signes puisse être déclenchée par une maladie, un stress ou une période de privation de sommeil. Une fois établie, la narcolepsie dure toute la vie; l'espérance de vie n'est pas affectée.
Somnolence diurne excessive
La somnolence diurne excessive est le symptôme principal et peut survenir à tout moment. Les accès de sommeil varient de quelques-uns à plusieurs accès quotidiens, chacun pouvant durer quelques minutes ou quelques heures. L'envie de dormir ne peut être vaincue que de manière transitoire, mais le patient peut être tiré de ce sommeil aussi facilement que du sommeil normal. Le sommeil a tendance à survenir en cas d'activités monotones (p. ex., lire, regarder la télévision, assister à une réunion), mais peut également survenir pendant des tâches complexes (p. ex., conduite automobile, parler, écrire, manger).
Les malades peuvent également éprouver des accès de sommeil irrépressibles, qui frappent sans prévenir. Le patient peut se sentir en forme au réveil et cependant s'endormir à nouveau en quelques minutes.
Le sommeil nocturne peut ne pas être satisfaisant avec des réveils fréquents et être interrompu par des rêves effrayants.
Les conséquences en sont une faible productivité, une dégradation dans les relations interpersonnelles, une mauvaise concentration, une faible motivation, une dépression, une réduction importante de la qualité de vie et une possibilité de traumatismes physiques (due en particulier aux accidents routiers).
Cataplexie
Des épisodes temporaires de faiblesse ou de paralysie musculaire sans perte de connaissance se produisent et durent en général < 2 minutes; ils sont provoqués par des manifestations émotionnelles soudaines telles que le rire, la colère, la peur, la joie ou, souvent, la surprise.
La faiblesse peut être limitée aux membres (p. ex., un pêcheur peut laisser tomber sa canne à pêche lorsqu'un poisson mord) et peut entraîner une chute par dérobement des jambes (" lorsque le malade rit ") ou se met brusquement en colère. La cataplexie peut également affecter d'autres muscles: la mâchoire peut tomber, les muscles du visage peuvent trembler, les yeux peuvent se fermer, la tête hocher, et la parole peut être empâtée. La vision peut être floue. Ces attaques ressemblent à la perte du tonus musculaire qui survient pendant le sommeil paradoxal (REM).
Une cataplexie cliniquement significative est observée chez environ 20% des patients.
Paralysie du sommeil
Les patients sont incapables momentanément de bouger juste après l'endormissement ou immédiatement après le réveil. Ces épisodes peuvent être source d'une grande inquiétude. Ils ressemblent à l'inhibition motrice qui accompagne le sommeil paradoxal.
La paralysie du sommeil survient chez près de 25% des patients, mais également chez certains enfants en bonne santé et, moins fréquemment, chez des adultes en bonne santé.
Hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques
Hallucinations auditives ou visuelles particulièrement spectaculaires qui peuvent apparaître dès l'endormissement (hypnagogiques) ou, plus rarement, immédiatement après le réveil (hypnopompiques). Elles sont difficiles à distinguer de la rêverie et sont un peu comparables aux rêves intenses survenant au cours du sommeil paradoxal normal.
Les hallucinations hypnagogiques sont observées chez près de 30% des patients, sont fréquentes parmi les jeunes enfants en bonne santé et surviennent parfois chez des adultes en bonne santé.
Sommeil nocturne perturbé
Le sommeil est également souvent perturbé par l'augmentation de l'excitation chez les patients atteints de narcolepsie, ce qui peut aggraver la somnolence diurne excessive.
Diagnostic de narcolepsie
Polysomnographie
Tests itératifs de latence d'endormissement
Un retard de 10 ans entre l'apparition des symptômes et le diagnostic de narcolepsie est fréquent.
Une anamnèse de cataplexie suggère fortement une narcolepsie chez les patients qui ont une somnolence diurne excessive.
En cas de somnolence diurne excessive, une polysomnographie, suivie de multiples tests de latence du sommeil (MSLT), peut confirmer un diagnostic de narcolepsie lorsque les signes suivants sont présents:
Episodes de sommeil paradoxal au cours de l'endormissement pendant au moins 2 des 5 siestes pendant la journée ou une pendant une sieste pendant la journée plus une pendant l'enregistrement polysomnographique nocturne précédent
Latence d'endormissement moyenne (durée d'endormissement) ≤ 8 min
Aucune autre anomalie diagnostique sur la polysomnographie nocturne
La narcolepsie de type 1 est diagnostiquée si les patients présentent également une cataplexie; un type 2 est diagnostiqué en l'absence de cataplexie. Une somnolence diurne excessive est observée en cas de narcolepsie de type 1 ou de type 2.
Le test de maintien d'éveil n'aide pas au diagnostic, mais aide à contrôler l'efficacité du traitement.
Les autres troubles sources de somnolence diurne excessive chronique sont habituellement évoquées à l'anamnèse et à l'examen clinique; une imagerie cérébrale et des examens sanguins et urinaires peuvent confirmer le diagnostic. Parmi ces troubles, on compte des lésions expansives au niveau de l'hypothalamus ou de la partie supérieure du tronc cérébral, une hypertension intracrânienne et certaines formes d'encéphalite. L'hypothyroïdie, l'hyperglycémie, l'hypoglycémie, l'anémie, l'insuffisance rénale, l'hypercapnie, l'hypercalcémie, l'insuffisance hépatique, les troubles convulsifs peuvent également provoquer une somnolence diurne excessive avec ou sans hypersomnie. L'hypersomnie aiguë, la somnolence diurne excessive de relative courte durée et l'hypersomnie accompagnent généralement les troubles systémiques aigus tels que la grippe. Une hypersomnie est également observée en cas de méningo-encéphalite due à la trypanosomiase africaine (maladie du sommeil), qui est transmise par la mouche tsé-tsé.
Traitement de la narcolepsie
Modafinil ou armodafinil
Oxybates
Solriamfetol
Pitolisant
La narcolepsie peut ne pas nécessiter de traitement si les patients présentent des épisodes occasionnels de paralysie du sommeil ou des hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques, une cataplexie peu fréquente et partielle et une somnolence diurne excessive peu gênante. Pour les autres, des médicaments stimulants léveil et les anticataplectiques sont utilisés. Les patients doivent également dormir suffisamment la nuit et faire des siestes brèves (< 30 min) à heure fixe chaque jour (généralement l'après-midi). Les patients qui présentent une cataplexie doivent éviter les facteurs déclenchants (p. ex., rires, colère, peur).
Dans la narcolepsie de type 1, des oxybates (oxybate de sodium ou un médicament combiné qui contient des oxybates de calcium, de magnésium, de potassium et de sodium) ou le pitolisant doivent être utilisés dans la cataplexie, et si la somnolence diurne excessive persiste, du modafinil doit être ajouté.
Dans la narcolepsie de type 2, le modafinil doit être le traitement de première intention, avec le solriamfétol comme traitement de seconde intention pour la somnolence diurne excessive. Le pitolisant peut également être utilisé pour traiter la somnolence diurne excessive.
Le modafinil, un médicament à longue durée d'action favorisant l'éveil, peut aider les patients atteints de somnolence diurne excessive de légère à modérée. Le mécanisme d'action reste inconnu. Généralement, on administre du modafinil 100 à 200 mg par voie orale le matin. La posologie est augmentée à 400 mg selon les besoins. Si les effets ne durent pas jusqu'au soir, une 2e dose plus faible (p. ex., 100 mg) à midi ou à 13 heures peut être utilisée, bien que cette posologie perturbe parfois le sommeil nocturne.
Les effets indésirables du modafinil comprennent des nausées et des céphalées, lesquelles sont atténuées par des doses initialement plus faibles et une titration plus lente. Le modafinil peut diminuer l'efficacité des contraceptifs oraux et peut impliquer un risque de dépendance, même si ce dernier est faible. Rarement, des éruptions cutanées graves et un syndrome de Stevens-Johnson se sont développés chez les patients qui prennent du modafinil. Si des réactions graves se produisent, le médicament doit être définitivement arrêté. Le modafinil ne doit pas être utilisé pendant la grossesse car il peut provoquer des anomalies congénitales fœtales graves, dont des anomalies cardiaques.
L'armodafinil, le R-énantiomère du modafinil, a des avantages et effets indésirables similaires mais a une durée d'action plus longue; le dosage est de 150 ou 250 mg par voie orale 1 fois le matin.
Le solriamfétol est un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline-dopamine. Il est indiqué pour traiter la somnolence diurne excessive (mais pas la cataplexie) en cas de narcolepsie ou d'apnée obstructive du sommeil. La dose initiale est de 75 mg par voie orale 1 fois/jour, qui peut être doublée tous les 3 jours jusqu'à un maximum de 150 mg 1 fois/jour. L'adaptation de la dose est nécessaire en cas d'insuffisance rénale et le solriamfétol ne doit pas être utilisé en cas d'insuffisance rénale terminale. Dans les essais cliniques, le solriamfétol a été bien toléré et a soulagé significativement les symptômes de somnolence excessive (documentés par l'Epworth Sleepiness Scale et le maintien des tests de vigilance) chez les adultes atteints de narcolepsie et chez ceux qui ont une apnée obstructive du sommeil et une somnolence diurne excessive. Les effets indésirables les plus fréquents sont l'insomnie, les céphalées, les nausées, la diminution de l'appétit et la diarrhée. Il n'y a pas d'interaction avec les contraceptifs oraux.
Le pitolisant est un agoniste inverse du récepteur de l'histamine-3; il est indiqué dans le traitement de la somnolence diurne excessive mais pas de la cataplexie en cas de narcolepsie. La posologie varie entre 8,9 et 35,6 mg le matin. Le pitolisant est débuté à 8,9 mg par voie orale 1 fois/jour (pris au réveil), et augmenté à 17,8 mg 1 fois/jour à la semaine 2. La dose peut être augmentée jusqu'à un maximum de 35,6 mg 1 fois/jour si nécessaire. Un ajustement de la dose est nécessaire en cas d'insuffisance rénale ou hépatique et le pitolisant ne doit pas être utilisé en cas d'insuffisance rénale terminale. Les effets indésirables comprennent des céphalées, une irritabilité, une anxiété et des nausées. Il interagit avec les contraceptifs oraux, en les rendant moins efficaces.
L'oxybate de sodium ou une association de médicaments qui contiennent des sels d'oxybate de calcium, de magnésium, de potassium et de sodium peuvent également être utilisés pour traiter la somnolence diurne et la cataplexie. La dose des deux médicaments est de 2,25 g par voie orale au coucher, suivie de la même dose 2,5 à 4 heures plus tard. La dose maximale est de 9 g/nuit. Les effets indésirables comprennent des céphalées, des nausées, des vertiges, une nasopharyngite, une somnolence, des vomissements, une incontinence urinaire et parfois un somnambulisme. Les oxybates sont des médicaments du tableau III et présentent un risque d'abus et de dépendance. Ils sont contre-indiqués en cas de déficit en succinique semi-aldéhyde déshydrogénase. L'oxybate de sodium doit être utilisé avec prudence en cas de troubles respiratoires non traités, d'hypertension ou d'insuffisance cardiaque (parce que l'oxybate de sodium contient plus de sodium que l'association médicamenteuse qui contient plusieurs sels d'oxybate différents).
Les antidépresseurs tricycliques (particulièrement la clomipramine, l'imipramine et la protriptyline) et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (p. ex., venlafaxine, fluoxétine) ont été utilisés dans le traitement de la cataplexie, de la paralysie du sommeil et des hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques; cependant, les données sur l'efficacité de ces médicaments sont limitées. Ces médicaments ne doivent être utilisés que si le pitolisant et les oxybates sont inefficaces.
Les dérivés du méthylphénidate ou de l'amphétamine peuvent être utilisés si les patients ne répondent pas ou ne tolèrent pas les médicaments d'éveil. Cependant, tous les stimulants doivent être envisagés en 3e ou 4e ligne après le modafinil, l'armodafinil, le solriamfétol et le pitolisant. Si des stimulants sont prescrits chez les patients de > 40 ans, un test d'effort doit être effectué pour déterminer si les patients ont une maladie cardiovasculaire sous-jacente.
Les dosages sont
Méthylphénidate: 5 à 15 mg par voie orale 2 ou 3 fois/jour
Méthamphétamine: 5 à 20 mg par voie orale 2 fois/jour
Dextroamphétamine 5 mg par voie orale 2 fois/jour à 20 mg par voie orale 3 fois/jour
Des dérivés du méthylphénidate et de l'amphétamine sont disponibles sous forme de préparations à action prolongée et peuvent donc être administrés 1 fois/jour chez de nombreux patients. Cependant, ces stimulants ont des effets indésirables importants, notamment agitation, hypertension, tachycardie, infarctus du myocarde (secondaire à une vasoconstriction), modifications de l’appétit et de l’humeur (p. ex., réactions maniaques). Le potentiel d'abus est élevé.
Points clés
La narcolepsie peut être provoquée par la destruction auto-immune des neurones contenant de l'hypocrétine dans l'hypothalamus latéral.
Les principaux symptômes sont une somnolence diurne excessive, une cataplexie, des hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques, des paralysies du sommeil et un sommeil nocturne perturbé.
Confirmer le diagnostic par la polysomnographie et les tests itératifs de latence d'endormissement.
La somnolence diurne excessive répond habituellement au modafinil un autre médicament de stimulation de l'éveil; la cataplexie répond au pitolisant et à l'oxybate de sodium.
