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Narcolepsie

Par

Richard J. Schwab

, MD, University of Pennsylvania, Division of Sleep Medicine

Dernière révision totale juin 2020| Dernière modification du contenu juin 2020
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La narcolepsie se caractérise par une somnolence diurne excessive chronique, fréquemment associée à une perte soudaine du tonus musculaire (cataplexie). D'autres symptômes comprennent la paralysie du sommeil et des hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques. Le diagnostic repose sur la polysomnographie et sur les tests itératifs de latence d'endormissement. Le traitement repose sur le modafinil, l'armodafinil, le solriamfétol, le pitolisant ou l'oxybate de sodium en cas de somnolence diurne excessive et de cataplexie.

La cause de la narcolepsie en est inconnue. En Europe, au Japon et aux États-Unis, l'incidence est de 0,2 à 1,6/1000. La narcolepsie a la même fréquence chez l'homme que chez la femme.

La narcolepsie est fortement associée à des haplotypes HLA (human leukocyte antigen) spécifiques, mais sa cause n’est pas génétique. La concordance chez les jumeaux est faible (25%), suggérant un rôle au premier plan des facteurs environnementaux, qui sont souvent à l'origine du trouble. La neuropeptide hypocrétine-1 est déficitaire dans le LCR des animaux narcoleptiques et chez la plupart des malades, suggérant comme cause une possible destruction auto-immune associée au système HLA des neurones contenant de l'hypocrétine dans l'hypothalamus latéral.

La narcolepsie se caractérise par une dysrégulation de l'apparition et de la commande du sommeil paradoxal (rapid eye movement [REM]). Par conséquent, le sommeil paradoxal apparaît pendant l'éveil et pendant la transition de l'éveil au sommeil. De nombreux symptômes de narcolepsie en résultent; une paralysie musculaire posturale et de rêves intenses, lesquels caractérisent habituellement le sommeil paradoxal.

Il existe 2 types:

  • Type 1: narcolepsie due à une carence en hypocrétine et accompagnée par une cataplexie (faiblesse ou paralysie musculaire momentanée provoquée par des réactions émotives soudaines)

  • Type 2: narcolepsie avec taux d'hypocrétine normaux et sans cataplexie

Le syndrome de Kleine-Levin, un trouble très rare chez les jeunes garçons ressemble à la narcolepsie. Le syndrome de Kleine-Levin comprend une hypersomnie épisodique (somnolence diurne excessive) et une hyperphagie. L'étiologie est incertaine, mais pourrait être liée à une réponse auto-immune à une infection.

Symptomatologie de la narcolepsie

Les principaux effets de la narcolepsie sont les suivants

  • Somnolence diurne excessive

  • Cataplexie

  • Hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques

  • Paralysie du sommeil

  • Sommeil nocturne perturbé (en raison de l'augmentation du niveau d'excitation sexuelle)

Environ 10% des patients ont les 5 symptômes.

Les symptômes apparaissent habituellement chez les adolescents ou les jeunes adultes sans maladie antérieure, bien que l'apparition des signes puisse être déclenchée par une maladie, un stress ou une période de privation de sommeil. Une fois établie, la narcolepsie dure toute la vie; l'espérance de vie n'est pas affectée.

Somnolence diurne excessive

Une somnolence diurne excessive peut survenir à tout moment. Les accès de sommeil varient de quelques-uns à plusieurs accès quotidiens, chacun pouvant durer quelques minutes ou quelques heures. L'envie de dormir ne peut être vaincue que de manière transitoire, mais le patient peut être tiré de ce sommeil aussi facilement que du sommeil normal. Le sommeil a tendance à survenir en cas d'activités monotones (p. ex., lire, regarder la télévision, assister à une réunion), mais peut également survenir pendant des tâches complexes (p. ex., conduite automobile, parler, écrire, manger).

Les malades peuvent également éprouver des accès de sommeil irrépressibles, qui frappent sans prévenir. Le patient peut se sentir en forme au réveil et cependant s'endormir à nouveau en quelques minutes.

Le sommeil nocturne peut ne pas être satisfaisant avec des réveils fréquents et être interrompu par des rêves effrayants.

Les conséquences en sont une faible productivité, une dégradation dans les relations interpersonnelles, une mauvaise concentration, une faible motivation, une dépression, une réduction importante de la qualité de vie et une possibilité de traumatismes physiques (due en particulier aux accidents routiers).

Cataplexie

Faiblesse ou paralysie musculaire temporaire sans perte de connaissance; elle est provoquée par des manifestations émotionnelles soudaines telles que le rire, la colère, la peur, la joie ou, souvent, la surprise.

La faiblesse peut être limitée aux membres (p. ex., un pêcheur peut laisser tomber sa canne à pêche lorsqu'un poisson mord) et peut entraîner une chute par dérobement des jambes (" lorsque le malade rit ") ou se met brusquement en colère. La cataplexie peut également affecter d'autres muscles: la mâchoire peut tomber, les muscles du visage peuvent trembler, les yeux peuvent se fermer, la tête hocher, et la parole peut être empâtée. La vision peut être floue. Ces attaques ressemblent à la perte du tonus musculaire qui survient pendant le sommeil paradoxal (REM).

Une cataplexie cliniquement significative est observée chez environ 20% des patients.

Paralysie du sommeil

Les patients sont incapables momentanément de bouger juste après l'endormissement ou immédiatement après le réveil. Ces épisodes occasionnels peuvent être source d'une grande inquiétude. Ils ressemblent à l'inhibition motrice qui accompagne le sommeil paradoxal.

La paralysie du sommeil survient chez près de 25% des patients, mais également chez certains enfants en bonne santé et, moins fréquemment, chez des adultes en bonne santé.

Hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques

Hallucinations auditives ou visuelles particulièrement spectaculaires qui peuvent apparaître dès l'endormissement (hypnagogiques) ou, plus rarement, immédiatement après le réveil (hypnopompiques). Elles sont difficiles à distinguer de la rêverie et sont un peu comparables aux rêves intenses survenant au cours du sommeil paradoxal normal.

Les hallucinations hypnagogiques sont observées chez près de 30% des patients, sont fréquentes parmi les jeunes enfants en bonne santé et surviennent parfois chez des adultes en bonne santé.

Sommeil nocturne perturbé

Le sommeil est également souvent perturbé par l'augmentation de l'excitation chez les patients atteints de narcolepsie, ce qui peut aggraver la somnolence diurne excessive.

Diagnostic de narcolepsie

  • Polysomnographie

  • Tests itératifs de latence d'endormissement

Un retard diagnostique de 10 ans à partir du début des symptômes est fréquent.

Une anamnèse de cataplexie suggère fortement une narcolepsie chez les patients qui ont une somnolence diurne excessive.

En cas de somnolence diurne excessive, une polysomnographie, suivie de multiples tests de latence du sommeil (MSLT), peut confirmer un diagnostic de narcolepsie lorsque les signes suivants sont présents:

  • Episodes de sommeil paradoxal au cours de l'endormissement pendant au moins 2 des 5 siestes pendant la journée ou une pendant une sieste pendant la journée plus une pendant l'enregistrement polysomnographique nocturne précédent

  • Latence d'endormissement moyenne (durée d'endormissement) 8 min

  • Aucune autre anomalie diagnostique sur la polysomnographie nocturne

La narcolepsie de type 1 est diagnostiquée si les patients présentent également une cataplexie; un type 2 est diagnostiqué en l'absence de cataplexie.

Le test de maintien d'éveil n'aide pas au diagnostic, mais aide à contrôler l'efficacité du traitement.

Les autres troubles sources de somnolence diurne excessive chronique sont habituellement évoquées à l'anamnèse et à l'examen clinique; une imagerie cérébrale et des examens sanguins et urinaires peuvent confirmer le diagnostic. Parmi ces troubles, on compte des lésions expansives au niveau de l'hypothalamus ou de la partie supérieure du tronc cérébral, une hypertension intracrânienne et certaines formes d'encéphalite. L'hypothyroïdie Hypothyroïdie L'hypothyroïdie est un déficit en hormones thyroïdiennes. Elle est diagnostiquée par des signes cliniques tels qu'un faciès typique, une raucité et une lenteur de la voie, une peau sèche et... en apprendre davantage  Hypothyroïdie , l'hyperglycémie, l'hypoglycémie Hypoglycémie L'hypoglycémie spontanée non liée à un traitement par insuline est un syndrome clinique rare caractérisé par une glycémie basse, des signes de stimulation du système sympathique et un dysfonctionnement... en apprendre davantage , l'anémie, l'insuffisance rénale, l'hypercapnie Insuffisance ventilatoire La détresse ventilatoire se manifeste par une augmentation de la PaCO2 (hypercapnie) qui se produit lorsque la charge respiratoire ne peut plus être soutenue par la force ou l'activité du système... en apprendre davantage , l'hypercalcémie Hypercalcémie L'hypercalcémie correspond à une calcémie totale > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) ou un calcium sérique ionisé > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Les principales causes comprennent l'hyperparathyroïdie... en apprendre davantage , l'insuffisance hépatique Insuffisance hépatique aiguë L'insuffisance hépatique aiguë est causée le plus souvent par des médicaments et des virus de l'hépatite. Les manifestations cardinales sont un ictère, une coagulopathie, et une encéphalopathie... en apprendre davantage , les troubles convulsifs Troubles convulsifs Une crise d'épilepsie est une décharge électrique anormale et non régulée qui survient dans la substance grise corticale du cerveau et qui en interrompt transitoirement son fonctionnement. L'épilepsie... en apprendre davantage peuvent également provoquer une somnolence diurne excessive avec ou sans hypersomnie. L'hypersomnie aiguë, la somnolence diurne excessive de relative courte durée et l'hypersomnie accompagnent généralement les troubles systémiques aigus tels que la grippe. Une hypersomnie est également observée en cas de méningo-encéphalite due à la trypanosomiase africaine (maladie du sommeil), qui est transmise par la mouche tsé-tsé.

Traitement de la narcolepsie

  • Modafinil ou armodafinil

  • Sodium oxybate

  • Solriamfetol

  • Pitolisant

La narcolepsie peut ne pas nécessiter de traitement si les patients présentent des épisodes occasionnels de paralysie du sommeil ou des hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques, une cataplexie peu fréquente et partielle et une somnolence diurne excessive peu gênante. Pour les autres, des médicaments stimulants léveil et les anticataplectiques sont utilisés. Les patients doivent également dormir suffisamment la nuit et faire des siestes brèves (< 30 min) à heure fixe chaque jour (généralement l'après-midi).

Dans la narcolepsie de type 1, le sodium oxybate ou éventuellement le pitolisant (bien qu'indiqué pour la somnolence diurne excessive, pas la cataplexie, il a un effet démontré sur la cataplexie) doit être utilisé dans la cataplexie, et si la somnolence diurne excessive persiste, le modafinil doit être ajouté.

Dans la narcolepsie de type 2, le modafinil doit être le traitement de première intention, avec le solriamfétol comme traitement de seconde intention pour la somnolence diurne excessive. L'oxybate de sodium ou le pitolisant peuvent également être utilisés pour traiter la somnolence diurne excessive.

Le modafinil, un médicament à longue durée d'action favorisant l'éveil, peut aider les patients atteints de somnolence diurne excessive de légère à modérée. Le mécanisme d'action reste inconnu. Généralement, on administre du modafinil 100 à 200 mg par voie orale le matin. La posologie est augmentée à 400 mg selon les besoins. Si les effets ne durent pas jusqu'au soir, une 2e dose plus faible (p. ex., 100 mg) à midi ou à 13 heures peut être utilisée, bien que cette posologie perturbe parfois le sommeil nocturne.

Les effets indésirables du modafinil comprennent des nausées et des céphalées, lesquelles sont atténuées par des doses initialement plus faibles et une titration plus lente. Le modafinil peut diminuer l'efficacité des contraceptifs oraux et peut impliquer un risque de dépendance, même si ce dernier est faible. Rarement, des éruptions cutanées graves et un syndrome de Stevens-Johnson Syndrome de Stevens-Johnson et nécrolyse épidermique toxique Le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique sont des réactions graves d'hypersensibilité cutanée. Les médicaments, en particulier les sulfamides, les antiépileptiques... en apprendre davantage  Syndrome de Stevens-Johnson et nécrolyse épidermique toxique se sont développés chez les patients qui prennent du modafinil. Si des réactions graves se produisent, le médicament doit être définitivement arrêté. Le modafinil ne doit pas être utilisé pendant la grossesse car il peut provoquer des anomalies congénitales fœtales graves, dont des anomalies cardiaques.

L'armodafinil, le R-énantiomère du modafinil, a des avantages et effets indésirables similaires mais a une durée d'action plus longue; le dosage est de 150 ou 250 mg par voie orale 1 fois le matin.

Le solriamfétol est un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline-dopamine. Il est indiqué pour traiter la somnolence diurne excessive (mais pas la cataplexie) en cas de narcolepsie ou d'apnée obstructive du sommeil. La dose initiale est de 75 mg par voie orale 1 fois/jour, qui peut être doublée tous les 3 jours jusqu'à un maximum de 150 mg 1 fois/jour. L'adaptation de la dose est nécessaire en cas d'insuffisance rénale et le solriamfétol ne doit pas être utilisé en cas d'insuffisance rénale terminale. Dans les essais cliniques, le solriamfétol a été bien toléré et a soulagé significativement les symptômes de somnolence excessive (documentés par l'Epworth Sleepiness Scale et le maintien des tests de vigilance) chez les adultes atteints de narcolepsie et chez ceux qui ont une apnée obstructive du sommeil et une somnolence diurne excessive. Les effets indésirables les plus fréquents sont l'insomnie, les céphalées, les nausées, la diminution de l'appétit et la diarrhée. Il n'y a pas d'interaction avec les contraceptifs oraux.

Le pitolisant est un agoniste inverse du récepteur de l'histamine-3; il est indiqué dans le traitement de la somnolence diurne excessive mais pas de la cataplexie en cas de narcolepsie, bien que des études aient montré qu'il peut diminuer la cataplexie. La posologie varie entre 8,9 et 35,6 mg le matin. Le pitolisant est débuté à 8,9 mg par voie orale 1 fois/jour (pris au réveil), augmenté à 17,8 mg 1 fois/jour à la semaine 2. La dose peut être augmentée jusqu'à un maximum de 35,6 mg 1 fois/jour si nécessaire. Un ajustement de la dose est nécessaire en cas d'insuffisance rénale ou hépatique et le pitolisant ne doit pas être utilisé en cas d'insuffisance rénale terminale. Les effets indésirables comprennent des céphalées, une irritabilité, une anxiété et des nausées. Il interagit avec les contraceptifs oraux, en les rendant moins efficaces.

L'oxybate de Na peut également être utilisé pour traiter la somnolence diurne excessive et la cataplexie; c'est le médicament de choix dans la cataplexie. Une dose de 2,25 g par voie orale est prise au coucher une fois au lit, suivi d'une même dose 2,5 à 4 heures plus tard. La dose maximale est de 9 g/nuit. Les effets indésirables comprennent des céphalées, des nausées, des vertiges, une nasopharyngite, une somnolence, des vomissements, une incontinence urinaire et parfois un somnambulisme. L'oxybate de sodium est un médicament annexe III et présente un risque d'abus et de dépendance. Il est contre-indiqué en cas de déficit en succinate-semi-aldéhyde déshydrogénase et doit être utilisé avec prudence en cas de troubles respiratoires non traités et l'insuffisance cardiaque congestive (en raison de sa charge élevée en sodium).

Les antidépresseurs tricycliques (particulièrement la clomipramine, l'imipramine et la protriptyline) et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (p. ex., venlafaxine, fluoxétine) ont été utilisés dans le traitement de la cataplexie, de la paralysie du sommeil et des hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques; cependant, les données sur l'efficacité de ces médicaments sont limitées. Ces médicaments ne doivent être utilisés que si l'oxybate de sodium est inefficace.

Les dérivés du méthylphénidate ou de l'amphétamine peuvent être utilisés si les patients ne répondent pas ou ne tolèrent pas les médicaments d'éveil. Cependant, tous les stimulants doivent être envisagés en 3e ou 4e ligne après le modafinil, l'armodafinil, le solriamfétol et le pitolisant. Les dosages sont

  • Méthylphénidate: 5 à 15 mg par voie orale 2 ou 3 fois/jour

  • Méthamphétamine: 5 à 20 mg par voie orale 2 fois/jour

  • Dextroamphétamine 5 mg par voie orale 2 fois/jour à 20 mg par voie orale 3 fois/jour

Des dérivés du méthylphénidate et de l'amphétamine sont disponibles sous forme de préparations à action prolongée et peuvent donc être administrés 1 fois/jour chez de nombreux patients. Cependant, ces stimulants ont des effets indésirables importants, notamment agitation, hypertension, tachycardie, infarctus du myocarde (secondaire à une vasoconstriction), modifications de l’appétit et de l’humeur (p. ex., réactions maniaques). Le potentiel d'abus est élevé.

Points clés de la narcolepsie

  • La narcolepsie peut être provoquée par la destruction auto-immune des neurones contenant de l'hypocrétine dans l'hypothalamus latéral.

  • Les principaux symptômes sont une somnolence diurne excessive, une cataplexie, des hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques, des paralysies du sommeil et un sommeil nocturne perturbé.

  • Confirmer le diagnostic par la polysomnographie et les tests itératifs de latence d'endormissement.

  • La somnolence diurne excessive répond habituellement au modafinil un autre médicament de stimulation de l'éveil; la cataplexie répond à l'oxybate de sodium.

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